缺血性心肌病外科治疗进展

http://www.100md.com 2005年11月7日 北京777健康网

     缺血性心肌病是冠心病外科治疗中的一个棘手问题。因为这类心肌病大多是由于冠状动脉多支病变 ,甚至是弥漫性病变引起的心肌广泛缺血、变性、坏死和纤维化 ,另外还掺杂有心肌顿抑和冬眠心肌 ,从而导致严重心肌功能失常、心脏呈球形扩大和 (或 )心力衰竭。下面仅将缺血性心肌病治疗的进展作简要综述。

    一、心脏移植术

    药物对重症晚期冠心病 ,特别是左室射血分数 (L V E F )<20%的病人效果很差 ,所以 ,心脏移植便成了这类疾病的一个重要治疗手段 ,并取得满意效果。但由于供心有限 ,能接受心脏移植的患者 ,大约仅为需要心脏移植病人总数的 38. 2%或 39 . 5%左右 ,约有 20. 4%～ 35%受者在等待供心期间死亡。为此 ,迫切需要从心脏移植手术以外寻找其他治疗办法 ,而冠状动脉搭桥术和心室辅助装置作为等待心脏移植的过渡桥梁现已广泛用于临床。

    二、冠状动脉搭桥术 (C A B G )

    对缺血性心肌病进行 C A B G成功的关键是需要有足够的存活心肌 ,即残存的冬眠心肌和顿抑心肌越多 ,手术成功率就越高。正电子发射计算机体层显像 (P E F )有助于探测出残存的存活心肌。最近 , M c F a l l对 20例缺血性心肌病 (L V E F为 27%)病人在C A B G前后应用 P E T检测心肌 ,特别是在左室前壁对 (18)- F -氟去氧葡萄糖 (FD G )摄取率 ,发现能更客观地评价手术后病人的 L V E F改善程度。 T i a n指出 ,对左室功能严重受损病人 ,目前进行高危性血管重建的比率正在增加 , T i a n对 19 9 0- 19 9 8年期间的 7275例接受 C A B G患者的资料进行分析 ,其中有 51例 L V E F <20%,适于接受心脏移植。将接受 C A B G者与 163例接受心脏移植病例比较 , 1年生存率 C A B G组 (71. 9 %)与心脏移植组 (66. 3%)无显著差异。术后平均 26个月,大多数病例心功能由Ⅲ级改善为Ⅰ级。 C A B G组围术期应用主动脉球囊反搏 26例、应用左室辅助装置 3例、体外膜肺氧合 1例。以上结果提示 ,对缺血性心肌病 ,有存活心肌和可移植血管 ,进行血运重建手术的危险是可接受的 ,但对这些病人应预见到在围术期可能随时需要进行循环支持。

    三、房室瓣成形或置换术

    G a n g e m i于 19 9 3- 19 9 8年比较研究了缺血性心肌病合并严重二尖瓣关闭不全的手术治疗问题。这类病人若用药物治疗 , 1年生存率不到 20%;而能接受心脏移植者有限。研究者将这类病例 (L V E F <25%)分组进行比较 ,Ⅰ组为伴严重二尖瓣关闭不全 ,接受二尖瓣修复和 C A B G患者 ;Ⅱ组为仅接受 C A B G患者 ;Ⅲ组是 19 9 3年以来接受心脏移植的 140例患者。比较结果显示 ,住院死亡率Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组分别为 6. 3%、 4. 1%和 8%;而术后 L V E F在Ⅰ组无变化 ,而Ⅱ组则平均提高 11. 7%。

    四、心室减容术

    心室减容手术是 19 9 6年 B a t i s t a首先用于治疗终末期扩张性心肌病。 K o n- e r t z于 19 9 5～ 19 9 8年 ,连续对 49例心肌病 (其中包括 33例缺血性心肌病)进行了部分左室切除 (B a t i s t a )手术 ,患者术前心功能均为Ⅲ～Ⅳ级。进行 B at i s t a手术的标准是左室舒张末期容积指数为 150m l /m ~2, L V E F <20%,或左室舒张末期直径超过 70m m。患者中 16例等待接受心脏移植术。 38例于部分左室切除术中还应用人工环进行二尖瓣成形术 ,对 27例病变冠脉搭了 1～ 5支血管桥。此外, 3例接受了主动脉瓣替换、 4例三尖瓣替换、 2例二尖瓣替换、 2例接受了动力性心肌成形术。术后早期和晚期 (3～ 30个月 )各死亡 5例 , 1年生存率为 81%。左室直径从术前 71m m减至 56m m , L V E F增至 36%, 9 0%病例心功能改善到Ⅰ和Ⅱ级。 K on e r t z认为 ,左室减容术可以使晚期缺血性心肌病患者的心功能得到明显改善 ,但须对心脏合并病变同期处理。

    最近 I z z a t和 K a b b a n i还分别对亚太地区和叙利亚应用左室减容术 (B a ti s t a手术 )治疗终末期心肌病患者进行问卷调查 ,共对 9 6例 (包括 8例缺血性心肌病)患者资料进行分析 ,手术生存率 75%,半年下降至 66%,早期有较高失效率 ,原因是在病例选择、手术方法以及围术期处理上均存在不少问题 ,值得进一步探索。

    五、聚脂网心室包绕术

    R a m a n最近报告了应用特制的聚酯网作心室包绕 (v e n t r i c u l a r c o nt a i n - m e n t ),作为缺血性心肌病一种附加的治疗手段。研究者在对心衰动物进行研究基础上 ,随之对 5例有心衰症状的缺血性心肌病患者 ,在 C A B G后应用特制聚酯网进行心室包绕作Ⅰ期临床观察 ,并对 4例有心肌瘢痕者作了成形手术。结果显示 ,无手术死亡,术后 L V E F值由 (27. 2± 6. 6)%上升至 (35. 2± 12. 6)%,左室舒张末直径由 (63. 2± 1. 6)m m缩小至 (50. 6± 5)m m ,无舒张功能不全或心包缩窄征象。平均随访 180天 ,心功能由术前Ⅲ级恢复到Ⅰ级。术后 6个月 C A B G移植物均通畅。 R a m a n指出 ,应用特制网约束心室对有心衰的手术病例可作为一种附加手段。这种附加术式的长期效果尚待进一步评估

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