主动脉瓣瓣膜球囊扩张
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2005年11月9日
七、随访
尽管主动脉瓣球囊扩张使大多数患者血流动力学状况得到中等度改善，症状明显缓解，但因较高的再狭窄率而降低了应用价值。一项研究随访了170例于1985年10月至1988年4月行主动脉瓣球囊扩张的患者，手术成功168例，6例住院期间死亡，5例需要早期主动脉瓣置换术，其余157例患者平均随访91个月，44例(28%)术后平均7.5个月时症状复发，16例重复球囊扩张，17例瓣膜置换术，11例药物治疗，2例第二次出现再狭窄，其中一例行瓣膜置换术，另一例第三次球囊扩张。最后的随访发现103例(60%)症状改善，其中包括再狭窄后再行球囊扩张者。25例患者出院后死亡，发生于术后平均6个月，最常见的死亡原因是进行性充血性心力衰竭。31例行第二次球囊扩张，其中21例手术后平均6个月出现症状，均显示具有意义的再狭窄。另14例中的8例无症状。假设死亡的25例及出现症状的44例均有再狭窄，那么瓣膜球囊扩张的再狭窄率在术后9个月达44%，一年生存的可能性为74%，然而，如果死亡和无症状再发均定为事件，一年的无事件生存率是50%。
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二个多中心主动脉瓣球囊扩张的研究均显示，术后早期有较高的再狭窄率，远期预后差。Mansf感染性心内膜炎研究的492例患者中，术后一年生存率为64%，无事件生存率仅43%。NHLBI研究的674例患者中，术后第1、2、3年的生存率分别是55%、35%和23%。Lieberman等随访了165例主动脉瓣球囊扩张后的患者，平均随访期3.9年，99%的患者完成了随访，93%的患者死亡或行主动脉瓣膜置换术，60%的患者发生心源性死亡。无事件生存定义为没有置换瓣膜或再次球囊扩张而生存，术后1、2、3年的无事件生存率分别是40%、19%和6%，而瓣膜球囊扩张后再行瓣膜置换术的42例患者，球囊扩张后3年生存率为84%。
八、再狭窄的机制
主动脉瓣球囊扩张增加主动脉瓣面积，其机制主要是小叶内钙化结节的破裂和小叶的延展，连合部融合的现象少见，所以主动脉瓣口面积只能达到一定程度的改善，大多数患者早期即可出现再狭窄。小叶延展导致的主动脉瓣口面积改善，但小叶的弹性回缩很快使瓣口面积缩小。术后超声心动图随访结果提示许多患者早期出现瓣口面积下降。行主动脉瓣球囊扩张的患者，瓣膜置换术后或尸解时的瓣膜病理学研究结果显示，肉芽组织使破裂的钙化结节愈合，从而导致瓣膜癍痕形成。相对于主动脉瓣狭窄早期的钙化，这种炎症反应要快的多，所以主动脉瓣球囊扩张成功后很快就可能发生再狭窄。
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九、主动脉瓣球囊扩张结果的预测因子
既然主动脉瓣球囊扩张再狭窄率高，那么，哪些患者术后可长期受益呢？Kuntz等观察了球囊扩张后无事件生存的205例有症状的主动脉瓣高度狭窄患者，用Cox回归分析了340个人口统计学及血流动力学变量对无事件生存的影响，用多元回归分析找出无事件生存的独立预测因子。无事件即无症状复发、未行重复瓣膜球囊扩张或主动脉瓣置换术。随访24个月的无事件生存率是18%，长期无事件生存的直接预测因子有女性、左室射血分数、左室及主动脉收缩压。负性预测因子有肺毛细血管嵌压和肺动脉压。瓣膜球囊扩张前后的跨瓣压差与无事件生存率无关，而最大压差下降的百分率是强有力的预测因子。左室射血分数小于40%的患者，术后的射血分数提高也与无事件生存率无直接关系。80岁以上的患者的预后预测因子同上。
主动脉瓣球囊扩张后无事件生存的独立预测因子包括基础主动脉收缩压、基础肺楔压(负性预测作用)和术后主动脉瓣最大跨瓣压差下降百分率。术前主动脉收缩压25mmHg与25mmHg和收缩压本新闻共5页,当前在第3页 1 2 3 4 5, 百拇医药
尽管主动脉瓣球囊扩张使大多数患者血流动力学状况得到中等度改善，症状明显缓解，但因较高的再狭窄率而降低了应用价值。一项研究随访了170例于1985年10月至1988年4月行主动脉瓣球囊扩张的患者，手术成功168例，6例住院期间死亡，5例需要早期主动脉瓣置换术，其余157例患者平均随访91个月，44例(28%)术后平均7.5个月时症状复发，16例重复球囊扩张，17例瓣膜置换术，11例药物治疗，2例第二次出现再狭窄，其中一例行瓣膜置换术，另一例第三次球囊扩张。最后的随访发现103例(60%)症状改善，其中包括再狭窄后再行球囊扩张者。25例患者出院后死亡，发生于术后平均6个月，最常见的死亡原因是进行性充血性心力衰竭。31例行第二次球囊扩张，其中21例手术后平均6个月出现症状，均显示具有意义的再狭窄。另14例中的8例无症状。假设死亡的25例及出现症状的44例均有再狭窄，那么瓣膜球囊扩张的再狭窄率在术后9个月达44%，一年生存的可能性为74%，然而，如果死亡和无症状再发均定为事件，一年的无事件生存率是50%。
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二个多中心主动脉瓣球囊扩张的研究均显示，术后早期有较高的再狭窄率，远期预后差。Mansf感染性心内膜炎研究的492例患者中，术后一年生存率为64%，无事件生存率仅43%。NHLBI研究的674例患者中，术后第1、2、3年的生存率分别是55%、35%和23%。Lieberman等随访了165例主动脉瓣球囊扩张后的患者，平均随访期3.9年，99%的患者完成了随访，93%的患者死亡或行主动脉瓣膜置换术，60%的患者发生心源性死亡。无事件生存定义为没有置换瓣膜或再次球囊扩张而生存，术后1、2、3年的无事件生存率分别是40%、19%和6%，而瓣膜球囊扩张后再行瓣膜置换术的42例患者，球囊扩张后3年生存率为84%。
八、再狭窄的机制
主动脉瓣球囊扩张增加主动脉瓣面积，其机制主要是小叶内钙化结节的破裂和小叶的延展，连合部融合的现象少见，所以主动脉瓣口面积只能达到一定程度的改善，大多数患者早期即可出现再狭窄。小叶延展导致的主动脉瓣口面积改善，但小叶的弹性回缩很快使瓣口面积缩小。术后超声心动图随访结果提示许多患者早期出现瓣口面积下降。行主动脉瓣球囊扩张的患者，瓣膜置换术后或尸解时的瓣膜病理学研究结果显示，肉芽组织使破裂的钙化结节愈合，从而导致瓣膜癍痕形成。相对于主动脉瓣狭窄早期的钙化，这种炎症反应要快的多，所以主动脉瓣球囊扩张成功后很快就可能发生再狭窄。
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九、主动脉瓣球囊扩张结果的预测因子
既然主动脉瓣球囊扩张再狭窄率高，那么，哪些患者术后可长期受益呢？Kuntz等观察了球囊扩张后无事件生存的205例有症状的主动脉瓣高度狭窄患者，用Cox回归分析了340个人口统计学及血流动力学变量对无事件生存的影响，用多元回归分析找出无事件生存的独立预测因子。无事件即无症状复发、未行重复瓣膜球囊扩张或主动脉瓣置换术。随访24个月的无事件生存率是18%，长期无事件生存的直接预测因子有女性、左室射血分数、左室及主动脉收缩压。负性预测因子有肺毛细血管嵌压和肺动脉压。瓣膜球囊扩张前后的跨瓣压差与无事件生存率无关，而最大压差下降的百分率是强有力的预测因子。左室射血分数小于40%的患者，术后的射血分数提高也与无事件生存率无直接关系。80岁以上的患者的预后预测因子同上。
主动脉瓣球囊扩张后无事件生存的独立预测因子包括基础主动脉收缩压、基础肺楔压(负性预测作用)和术后主动脉瓣最大跨瓣压差下降百分率。术前主动脉收缩压25mmHg与25mmHg和收缩压本新闻共5页,当前在第3页 1 2 3 4 5, 百拇医药