学会面对死亡美国哈佛医学院姑息治疗中心主任
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中国医学论坛报
Susan D. Block, M.D., 和 J. Andrew Billings, M.D.
编者按 著名的美国哈佛医学院有一门独特的课程——临终关怀,聘请的教师是即将走到生命终点的病人。表面上看,这门课程的内容设置是为濒临死亡的病人提供特殊医疗照顾,而其核心是使医师能够放下架子,走进病人的内心世界,实现从“以疾病为中心”到“以病人为中心”的转变。
20年前,在我们进入医学院学习和接受住院医师培训时,确实没有临终关怀的课程。我们治疗许多濒临死亡的病人,但正式和非正式课程的设置都明确表达出这样的意思,即临终关怀没有多大临床价值,不需要特别的专业技能。偶尔,我们也会对处理临终病人的方法感到不安。无论作为普通人还是医师,在面对临终这一意义深远的人类活动时,我们周围这些超然、冷漠的榜样会给我们造成怎样的影响呢?
在后来的数十年里,随着伊莉沙白·库伯勒-罗斯的著作*和其他人著作的发表,学术性医学中心开始探索照顾临终病人和他们的家人的新方法,并开展了这方面的教学工作。这些方法可以帮助我们更好地治疗临终病人,使人们在走向生命终点的路上能够在床边见到期望中的医师。
, 百拇医药
在医学生临床前教材中有一篇题为《患不治之症的日子》的文章,是当年的医学生 Zappaterra讲述的一个关于自己和乳腺癌病人Komaromi的故事。10年来我们一直引用这篇文章。我们的课程是哈佛医学院课程设置中的热门科目,每年约有20%~30%的一年级学生参加这门课的学习。多数学生和 Zappaterra一样,他们和志愿病人之间的关系令人深受感动。这些病人都身患绝症,他们承担本课程教师的工作,内容是教育医学生如何获得倾听和承受痛苦的能力。Zappaterra写道:
开始时,我确实充满了热情和期望。记得第一次见到病人时,令我非常震惊的是她对我讲述了许多自己的私生活。其实她完全可以编些故事讲给我听。这件事使我对她产生了敬意,我觉得自己是世界上最幸运的人,我没想到她这么信赖我。
课程开始时,学生们集体和一名临终病人在一起讨论。然后是小组练习,学生们就死亡和临终问题展开讨论,主要议题是各种家庭如何处理下列问题:告知真相,做出决定和死后仪式。
, 百拇医药
学生们在4个月期间进行一系列一对一访视,通常在病人家中进行。学生了解病人在患不治之症的情况下如何生活;他们面对严重疾病时的恐惧和半信半疑态度;他们为了使生命和死亡更有意义而做出的努力;哪些支持方法能够在生理、情感上帮助病人以及有哪些业已存在的危机;病人痛苦和希望的性质,他们如何做出重要临床决策。每周举行由学生和教师参加的小组会,学生们介绍他们的见闻,分享他人的经验。课程中穿插模拟访视和大组专题讨论等。
病人教师的年龄和疾病各异,他们来自不同社会经济阶层,有不同的信仰和文化背景。最后总有几例病人不可避免地死亡。学生们通常在病人死后仍与其家庭成员保持联系。
Zappaterra这样描述他在这一课程中学到的东西:
在我心中,她永远是一个了不起的老师,是我生命中的一件礼物。我知道她已做好了死的准备,自己也觉得轻松一些。第一次见面时她问:“我常在海边看波涛击打海岸,如果我不在了会怎样?”现在她说:“这并不重要,我死后波涛照样击打海岸。” 我相信,她肯定会这么说的。
, 百拇医药
这一课程在临终关怀教育方面,会对医学生们产生什么影响呢?首先是转变他们对临终病人的态度,消除他们头脑中与临终病人联系在一起的悲观、无望和无助,将这些意识转变为亲近感,使学生们对病人的治疗、社会心理和精神因素感兴趣,树立经过努力可能使病情好转的信念。 学生们学会引导病人憧憬未来,认识到每个人对疾病的态度都与众不同,这也是“以病人为中心”的行医准则。正如Zappaterra所说:
我不想成为一名与病人保持距离的医师,有的医师这样做是为了显示自己的特殊地位。这一课程教会我如何与病人谈论内心世界,也给我一个机会能够这样做。
随着时间推移,学生们体验到他们与病人间的联系逐渐加深,一些涉及深层隐私和在其他情况下可能被掩饰的问题变得公开,这些问题在常规采集病史时有可能被视为无关“噪音”。
虽然这一课程是为临床前医学生设计的,但在整个接受临床培训的若干年里,学生和医师们都需要有合适的机会学习和实践如何面对临终病人。不幸的是,当代医学的课程设置,尤其是匆忙的、“以疾病为中心”、非个性化、高通量的临床培养,将学生和教师们的美好意愿与病人和家庭成员的最高利益分割开来。
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医学院、住院医和继续医学教育项目,可通过给姑息治疗的延伸性培训提供投资,聘请能够从事基础技能教育的培训教师,来帮助学员和他们的病人。
(王钰 摘译自 N Engl J Med. 2005: 353: 1313-5, September 29, 2005)
*指伊莉沙白·库伯勒-罗斯(Elisabeth Kübler-Ross) 《天使走过人间——生与死回忆录》 一书。
罗斯早年在波兰协助安顿第二次世界大战的战后难民时,前去参观希特勒杀害犹太人的集中营。她发现集中营墙壁上到处刻着蝴蝶,但她不理解那些被置于死地的犹太人为什么要这么做。此后25年间,她见到许多安详面对死亡的濒死病人,她在帮助这些病人的切身体验中领悟到“蝴蝶”的含义。那些濒死的犹太人用蝴蝶表示他们视死如归。, 百拇医药
编者按 著名的美国哈佛医学院有一门独特的课程——临终关怀,聘请的教师是即将走到生命终点的病人。表面上看,这门课程的内容设置是为濒临死亡的病人提供特殊医疗照顾,而其核心是使医师能够放下架子,走进病人的内心世界,实现从“以疾病为中心”到“以病人为中心”的转变。
20年前,在我们进入医学院学习和接受住院医师培训时,确实没有临终关怀的课程。我们治疗许多濒临死亡的病人,但正式和非正式课程的设置都明确表达出这样的意思,即临终关怀没有多大临床价值,不需要特别的专业技能。偶尔,我们也会对处理临终病人的方法感到不安。无论作为普通人还是医师,在面对临终这一意义深远的人类活动时,我们周围这些超然、冷漠的榜样会给我们造成怎样的影响呢?
在后来的数十年里,随着伊莉沙白·库伯勒-罗斯的著作*和其他人著作的发表,学术性医学中心开始探索照顾临终病人和他们的家人的新方法,并开展了这方面的教学工作。这些方法可以帮助我们更好地治疗临终病人,使人们在走向生命终点的路上能够在床边见到期望中的医师。
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在医学生临床前教材中有一篇题为《患不治之症的日子》的文章,是当年的医学生 Zappaterra讲述的一个关于自己和乳腺癌病人Komaromi的故事。10年来我们一直引用这篇文章。我们的课程是哈佛医学院课程设置中的热门科目,每年约有20%~30%的一年级学生参加这门课的学习。多数学生和 Zappaterra一样,他们和志愿病人之间的关系令人深受感动。这些病人都身患绝症,他们承担本课程教师的工作,内容是教育医学生如何获得倾听和承受痛苦的能力。Zappaterra写道:
开始时,我确实充满了热情和期望。记得第一次见到病人时,令我非常震惊的是她对我讲述了许多自己的私生活。其实她完全可以编些故事讲给我听。这件事使我对她产生了敬意,我觉得自己是世界上最幸运的人,我没想到她这么信赖我。
课程开始时,学生们集体和一名临终病人在一起讨论。然后是小组练习,学生们就死亡和临终问题展开讨论,主要议题是各种家庭如何处理下列问题:告知真相,做出决定和死后仪式。
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学生们在4个月期间进行一系列一对一访视,通常在病人家中进行。学生了解病人在患不治之症的情况下如何生活;他们面对严重疾病时的恐惧和半信半疑态度;他们为了使生命和死亡更有意义而做出的努力;哪些支持方法能够在生理、情感上帮助病人以及有哪些业已存在的危机;病人痛苦和希望的性质,他们如何做出重要临床决策。每周举行由学生和教师参加的小组会,学生们介绍他们的见闻,分享他人的经验。课程中穿插模拟访视和大组专题讨论等。
病人教师的年龄和疾病各异,他们来自不同社会经济阶层,有不同的信仰和文化背景。最后总有几例病人不可避免地死亡。学生们通常在病人死后仍与其家庭成员保持联系。
Zappaterra这样描述他在这一课程中学到的东西:
在我心中,她永远是一个了不起的老师,是我生命中的一件礼物。我知道她已做好了死的准备,自己也觉得轻松一些。第一次见面时她问:“我常在海边看波涛击打海岸,如果我不在了会怎样?”现在她说:“这并不重要,我死后波涛照样击打海岸。” 我相信,她肯定会这么说的。
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这一课程在临终关怀教育方面,会对医学生们产生什么影响呢?首先是转变他们对临终病人的态度,消除他们头脑中与临终病人联系在一起的悲观、无望和无助,将这些意识转变为亲近感,使学生们对病人的治疗、社会心理和精神因素感兴趣,树立经过努力可能使病情好转的信念。 学生们学会引导病人憧憬未来,认识到每个人对疾病的态度都与众不同,这也是“以病人为中心”的行医准则。正如Zappaterra所说:
我不想成为一名与病人保持距离的医师,有的医师这样做是为了显示自己的特殊地位。这一课程教会我如何与病人谈论内心世界,也给我一个机会能够这样做。
随着时间推移,学生们体验到他们与病人间的联系逐渐加深,一些涉及深层隐私和在其他情况下可能被掩饰的问题变得公开,这些问题在常规采集病史时有可能被视为无关“噪音”。
虽然这一课程是为临床前医学生设计的,但在整个接受临床培训的若干年里,学生和医师们都需要有合适的机会学习和实践如何面对临终病人。不幸的是,当代医学的课程设置,尤其是匆忙的、“以疾病为中心”、非个性化、高通量的临床培养,将学生和教师们的美好意愿与病人和家庭成员的最高利益分割开来。
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医学院、住院医和继续医学教育项目,可通过给姑息治疗的延伸性培训提供投资,聘请能够从事基础技能教育的培训教师,来帮助学员和他们的病人。
(王钰 摘译自 N Engl J Med. 2005: 353: 1313-5, September 29, 2005)
*指伊莉沙白·库伯勒-罗斯(Elisabeth Kübler-Ross) 《天使走过人间——生与死回忆录》 一书。
罗斯早年在波兰协助安顿第二次世界大战的战后难民时,前去参观希特勒杀害犹太人的集中营。她发现集中营墙壁上到处刻着蝴蝶,但她不理解那些被置于死地的犹太人为什么要这么做。此后25年间,她见到许多安详面对死亡的濒死病人,她在帮助这些病人的切身体验中领悟到“蝴蝶”的含义。那些濒死的犹太人用蝴蝶表示他们视死如归。, 百拇医药