1.在西方有许多GERD患者没有客观检查依据,我们把这些患者称为功能性烧心痛,治疗效果不好。请问Johnson教授和柯教授,对于这部分患者应该如何处理,东西方有何不同经验?
Johnson教授:对于这样病人,我们首先采用实验性抑酸治疗,而不是先做内镜检查;如果PPI无效,要检查用药是否正确,剂量和用法是否合适,可能要求患者加大PPI剂量或晨服;如果疗效仍不佳,再考虑是否有其他异常,比如说胆汁反流,可进行内镜检查或食管pH检测,以确定是否有非酸反流。总之,PPI如果无效,可选的方法不多,有的患者如果存在机械性病因,可采用手术治疗,以改善食管下括约肌张力,但这种情况并不多见,促动力治疗效果也不好。
柯教授:我们在门诊见到的这种病人也很多。我们会采取逐渐加大PPI用量的方法,同时改变患者生活方式;如果仍无效,我们会注意患者是否有心理障碍、焦虑、抑郁等症状,我们要了解患者的职业,生活环境中有无特殊事件,必要时还要采用焦虑和抑郁评分量表对患者进行评估,如果有心理障碍,可加用抗抑郁治疗。
2.有研究发现,某些GERD患者存在睡眠异常,那么在了解患者心理因素时,除了要对患者进行焦虑和抑郁评估外,是否要增加对睡眠状况的评分?
柯教授:我非常同意这一观点。我们知道,睡眠障碍如睡眠呼吸暂停与GERD的关系非常密切。因此,我们除了要了解反流症状外,与食管相关的食管外症状包括睡眠状况都要进行调查。
Johnson教授:这一点非常重要。因为我们所治疗的功能性烧心痛或GERD患者往往有多种症状,如果患者存在睡眠障碍或是焦虑和抑郁,可能会进一步加重反流症状,而且治疗效果往往不好。
3.近期有研究发现,同正常人相比,NERD患者食管黏膜结构有改变,您们是否有这方面的研究?
Johnson教授:这个问题非常好。NERD患者内镜下黏膜结构没有异常,但我们在刚才的报告中都提到,在放大内镜和电镜下可见食管上皮细胞间隙增宽,这可能是酸反流或胆汁反流的结果。
柯教授:洛杉矶分类中提到的GERD4级诊断中,必须有内镜下黏膜损伤,但我们在临床上给患者做内镜检查时,往往看不到食管黏膜破损,仅仅表现为水肿,无法做出GERD诊断。现在提出了微小变化的概念,因此在分类中增加没有黏膜损伤但有炎症的一级,可能对临床诊断更有帮助。
4.GERD患者是否存在大脑部位信号异常改变?
Johnson教授:我们知道,肠易激综合征(IBS)和GERD的病理发生机制有许多相似处,而且GERD患者可能存在食管下括约肌松弛,后者是由于迷走神经输出输入端信号异常造成的,但目前为止,并没有发现其确切的病理机制。
柯教授:应该说NERD与IBS可能更相似,因为NERD患者存在高敏现象,我相信NERD患者存在大脑部位的异常,国内已有学者采用MRI和fMRI对NERD患者进行了相关研究。
Johnson教授:对于这样病人,我们首先采用实验性抑酸治疗,而不是先做内镜检查;如果PPI无效,要检查用药是否正确,剂量和用法是否合适,可能要求患者加大PPI剂量或晨服;如果疗效仍不佳,再考虑是否有其他异常,比如说胆汁反流,可进行内镜检查或食管pH检测,以确定是否有非酸反流。总之,PPI如果无效,可选的方法不多,有的患者如果存在机械性病因,可采用手术治疗,以改善食管下括约肌张力,但这种情况并不多见,促动力治疗效果也不好。
柯教授:我们在门诊见到的这种病人也很多。我们会采取逐渐加大PPI用量的方法,同时改变患者生活方式;如果仍无效,我们会注意患者是否有心理障碍、焦虑、抑郁等症状,我们要了解患者的职业,生活环境中有无特殊事件,必要时还要采用焦虑和抑郁评分量表对患者进行评估,如果有心理障碍,可加用抗抑郁治疗。
2.有研究发现,某些GERD患者存在睡眠异常,那么在了解患者心理因素时,除了要对患者进行焦虑和抑郁评估外,是否要增加对睡眠状况的评分?
柯教授:我非常同意这一观点。我们知道,睡眠障碍如睡眠呼吸暂停与GERD的关系非常密切。因此,我们除了要了解反流症状外,与食管相关的食管外症状包括睡眠状况都要进行调查。
Johnson教授:这一点非常重要。因为我们所治疗的功能性烧心痛或GERD患者往往有多种症状,如果患者存在睡眠障碍或是焦虑和抑郁,可能会进一步加重反流症状,而且治疗效果往往不好。
3.近期有研究发现,同正常人相比,NERD患者食管黏膜结构有改变,您们是否有这方面的研究?
Johnson教授:这个问题非常好。NERD患者内镜下黏膜结构没有异常,但我们在刚才的报告中都提到,在放大内镜和电镜下可见食管上皮细胞间隙增宽,这可能是酸反流或胆汁反流的结果。
柯教授:洛杉矶分类中提到的GERD4级诊断中,必须有内镜下黏膜损伤,但我们在临床上给患者做内镜检查时,往往看不到食管黏膜破损,仅仅表现为水肿,无法做出GERD诊断。现在提出了微小变化的概念,因此在分类中增加没有黏膜损伤但有炎症的一级,可能对临床诊断更有帮助。
4.GERD患者是否存在大脑部位信号异常改变?
Johnson教授:我们知道,肠易激综合征(IBS)和GERD的病理发生机制有许多相似处,而且GERD患者可能存在食管下括约肌松弛,后者是由于迷走神经输出输入端信号异常造成的,但目前为止,并没有发现其确切的病理机制。
柯教授:应该说NERD与IBS可能更相似,因为NERD患者存在高敏现象,我相信NERD患者存在大脑部位的异常,国内已有学者采用MRI和fMRI对NERD患者进行了相关研究。