取长补短 提高儿科肾脏病学水平——第9届亚洲儿科肾脏病大会纪要
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由中华医学会、中国儿科肾脏病学会和北京大学第一医院共同主办的第9届亚洲儿科肾脏病大会(ACPN)暨国际儿科肾脏病学会(IPNA)理事会大会、第十一届全国儿科肾脏病大会，不久前在北京隆重召开。会议中，来自亚洲、欧洲、北美洲、大洋洲的数十个国家和地区的数百位儿科肾脏病专家，就当今儿童肾脏病的诊治进展及经验进行了深入的探讨，有60余位国内、国际著名的儿科肾脏病专家对儿科肾脏病学领域的前沿、热点问题进行了阐述。
北京大学第一医院儿肾科杨霁云教授在会议中透露，中国儿科肾脏病学会在对国内10个省市近22万名2~14岁小儿进行尿筛查时，发现各类泌尿系统疾病1901例。以此类推，在我国3亿多小儿中，可能有肾脏病患儿200余万例。这些患儿若得不到及时的治疗，其青少年期或成年期就会发生尿毒症。因此，早期发现小儿的肾脏疾病并提高诊断、治疗肾脏疾病的水平，预防及延缓尿毒症的发生是儿科肾脏病领域的重大课题。
常见的儿童肾脏疾病包括肾病综合征、感染后肾小球肾炎、泌尿系感染、急性或慢性肾功能衰竭以及中草药、环境污染、疟疾和肝炎等特殊病因所致的中毒性和地方性感染性肾脏疾病。菲律宾马尼拉大学Alfiler教授将儿童肾脏疾病发生的医学相关性原因归纳为以下几点：儿科肾脏专业人员与大众的沟通不足，缺乏必要的实验室检查方法和肾替代治疗设备，以及治疗的高昂费用等导致对儿童肾脏疾病诊疗的延误；发展中国家儿童长期暴露于疟疾、乙型肝炎、血吸虫病、钩端螺旋体病等环境中，使感染相关性肾脏疾病发生率增加；儿童肥胖率升高或重度消瘦性营养不良及长期维生素缺乏，分别导致高滤过蛋白尿或肾小球滤过率下降，促使营养相关性肾脏疾病发生率增加；医学专业人才流失，灾难性事件导致医疗及支持体系的瘫痪，增加了感染相关性疾病的危险等。
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在本次会议中，中外儿科肾脏病专家的报告除涉及常见的儿童肾脏疾病(如血尿、肾病综合征、狼疮性肾炎、乙肝肾、泌尿系感染等)的诊治进展、儿童终末肾状态、Alport与薄基底膜〉纫酝猓股婕傲松鲈嗉膊≈蟹肿右糯У挠τ?br>(尤其是细胞分子骨架与蛋白尿的关系、耐药性肾病综合征中的分子遗传改变)等。其中，我国儿童肾脏疾病研究水平的提高与发展，受到了与会者的赞誉。这些精彩的报告，使与会者深受启发。
与会专家表示，由于受到经济、技术等条件的限制，世界各地小儿肾病的预防和诊疗状况并不平衡。早期发现并提高对儿童肾脏病的诊断治疗水平，积极预防和延缓尿毒症等严重并发症的发生，加强儿童感染性肾病、肾病综合征、与血尿相关的遗传性疾病和慢性肾衰竭儿童的药物性肾保护作用等方面的临床和实验研究，已经成为各国儿科肾病工作者所面临的和亟待解决的重要课题。
PHB参与肾间质纤维化发生发展
为探讨Prohibitin(PHB)基因与肾间质纤维化(RIF)发生、发展的关系，复旦大学儿科医院研究人员郭维等首次开展了“Prohibitin在肾间质纤维化时的表达及意义”的研究。在本次会议中，郭维向与会者报告了这项研究所获得的有意义的发现及结果。
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据郭维介绍，肾间质纤维化(RIF)是各种肾脏疾病进展至终末期的共同途径，但其确切的分子机制目前尚不清楚。人们已知，肾脏固有细胞大量增生并发生表型改变，是RIF发生的重要机制之一。有研究者以单侧输尿管结扎(UUO)建立大鼠RIF模型并检验其基因表达谱，发现PHB明显下调。PHB是一种肿瘤抑制基因，其编码的PHB蛋白能抑制核转录因子(E2FS)的转录活性，有抗细胞增殖和抗肿瘤功能。检测某些肿瘤组织的蛋白质表达谱，可发现PHB蛋白的表达明显下调。但是，对于PHB是否参与RIF目前尚无相关研究报道。
为明确PHB在正常以及病变肾组织中的分布和表达规律，探讨PHB是否参与了RIF的发生发展，郭维等建立了UUO大鼠RIF模型(64只SD大鼠，随机分为对照组和模型组)，并以RT-PCR技术检测其PHB和E2F5mRNA的表达，以原位杂交技术检测其PHB及E2F5基因表达以及细胞来源，以免疫组化法观察PHB蛋白质定位与变化趋势(EnVision两步法，测定PHB阳性表达面积占肾小管间质总面积的百分比)，同时评判肾小管间质纤维化程度(Masson’s染色，测定肾小管间质纤维化面积占肾小管间质总面积的百分比)。
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该研究发现，在RIF过程中，UUO大鼠肾组织中PHB表达呈现早期(3天组)上调，随后逐渐下降(7天组)至低于对照组(14天组和21天组)。在E2F5mRNA不同阶段的表达上，UUO大鼠组呈下调趋势。研究者推测，在肾间质纤维化过程中，PHB表达的下调导致了E2F5mRNA表达的下调，从而使肾间质细胞大量增生并合成了大量的细胞外基质，最终导致肾间质纤维化的发生。PHB的原位杂交检测结果显示，在正常肾组织中，PHBmRNA表达呈弱阳性，而UUO后第3天PHBmRNA表达明显增强，随后逐渐下调，14天后肾组织中几乎未见PHBmRNA。E2F5mRNA原位杂交检测结果显示，正常肾组织中E2F5mRNA呈阳性表达，UUO后肾组织中E2F5mRNA表达进行性下调。在正常肾组织中，PHB蛋白呈阳性表达，且UUO后第3天其表达明显增强，以后逐渐下调，到第14天其表达已低于正常肾组织。在PHB蛋白肾小管阳性指数方面，模型组第3、7、14、21天的指数分别为26.8+5.41、19.49+3.79、8.62+2.54和5.96+1.93；对照组分别为14.62+2.63、14.54+2.71、13.68+2.57和14.04+2.67。在肾间质纤维化指数方面，模型组第3、7、14、21天的指数分别为12.65+1.86、24.36+2.01、37.67+2.87和57.92+5.27；对照组分别为0.71+0.06、0.69+0.07、0.70+0.08和0.69+0.06。上述研究结果显示，肾组织中PHB蛋白质和基因水平的表达及变化趋势一致，正常肾组织有PHB表达——主要分布在一些间充质细胞中，RIF时PHB的表达存在动态变化——早期急剧上调，以后很快下调。
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本项研究的结论是：在RIF发生发展过程中，肾组织PHB的表达存在动态变化?br>提示PHB可能参与了这个过程。
郭维强调，进一步研究PHB参与RIF的机制，将有可能为减缓肾脏疾病慢性进展寻找到新的候选分子靶标。
诊治儿童遗尿症要考虑综合因素
在本次会议中，北大第一附属医院儿科王倩副教授报告的内容，与其长期从事的工作密切相关，即儿童遗尿症临床诊断和治疗。她认为，儿童遗尿症的病因多样，诊断和治疗要系统考虑，并且强调了心理行为疗法的重要性。
■病因复杂多样
遗尿(睡眠中无意识地尿床)是遗传因素、膀胱功能、睡眠状态等多种因素相互作用的结果。
王倩等通过对6000多例遗尿症患儿进行研究发现，有遗尿家族遗传史者占30%。其中，有双亲遗尿史者占2.3%；有双亲之一遗尿史者占40%；祖父母有遗尿史而父母没有遗尿史者占30%；父母的兄弟姐妹有遗尿史者占24%。国外资料也表明，患儿的兄弟姐妹有遗尿史者占16%(国内无此项统计)。
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从排尿习惯来看，上述6000多例遗尿症患儿中有30%在婴儿时期用过纸尿布；有60%没有用过纸尿布——家长从未叫醒其排尿者占20%，在剩下的80%的患儿中，只有3%的患儿能够被叫醒排尿。
过去，临床将遗尿归因于隐性脊柱裂，但王倩等研究确认，隐性脊柱裂不是造成遗尿的直接因素，但在遗尿症患儿中，隐性脊柱裂的发生率确实比较高。
饮水习惯与遗尿有明显的关系。王倩等发现，在6000多例遗尿症患儿中，有3000例睡前饮水过多(300毫升以上)，其中，90%的患儿经过纠正饮水习惯后，遗尿次数减少，但只有2%的患儿不再遗尿。
王倩等还发现，遗尿与智力减退没有任何关系，但遗尿会影响患儿的心理和行为(如缺乏自信心，处世能力差，缺乏与人交往的勇气，内心常有羞愧感，回避参加社交及集体活动，容易产生多疑和胆怯心理，个别儿童脾气固执，甚至出现攻击行为)；泌尿系感染也不是遗尿发生的原因，但泌尿系感染会加重遗尿的程度。
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另外，人脑中分泌一种能使尿变浓的激素——抗利尿激素。一部分儿童由于抗利尿激素分泌相对不足，导致尿浓缩功能受影响，使其夜间尿多，再加上不能被及时醒而遗尿。
导致原发性遗尿症的因素有3种：夜间产尿过多；夜间膀胱过度活跃；患儿存在唤醒障碍。其中，关键的因素是唤醒障碍。
■以排除性诊断为主
王倩指出，遗尿是一个现象——没有年龄和时间的限制并除外器质性疾病。遗尿症则不同，如原发性遗尿症的诊断标准为：年龄大于等于5岁；有6个月持续(每周两次以上)的入睡后无意识排尿；除外器质性疾病。继发性遗尿症的诊断标准为：持续遗尿终止数月后，再次发生遗尿。王倩特别强调，继发性遗尿症并不伴随器质性疾病，这与传统观念有极大的区别。在这里，器质性疾病与遗尿现象并存，被称为器质性疾病伴随遗尿。此外，单症状性遗尿症是指只有夜间遗尿，没有其他症状(如因膀胱过度活跃，导致白天尿频、尿急以及尿裤子等症状)。
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遗尿症的发生不分地域和人种；西方国家5岁儿童的发生率为15%，10岁儿童的发生率为5%；中国台湾地区7岁儿童的发生率为9%。有研究发现，7岁左右是遗尿症发生率最高的年龄段。此后，该病的发病率明显下降。令人遗憾的是，到目前为止，我国内地还没有一个大规模的、科学的相关流行病学研究。
在诊断程序上，首先要根据上述诊断标准来确诊遗尿症及其性质，以为患儿以后的治疗打下基础。然后通过临床检查，为患儿排除器质性疾病。
王倩提出，如级滋觳淮嬖诿飨缘陌螂状碳ふ鳎筒槐囟云浣蟹锤吹?br>检查，只需除外糖尿病、尿毒症以及其他肾脏疾病即可。其中，最简单的检查方法就是尿常规检查。当怀疑有其他疾病的时候，可以通过B超、血糖等进一步的检查来确诊。当患儿伴有明显的泌尿道刺激症状的时候，就要对其进行尿培养，甚至进行膀胱泌尿道返流相关系列检查等，以便于对患儿的诊治。此外，还要仔细询问患儿的饮食习惯、作息时间、家庭营养状况、心理和精神因素，以及家长对患儿的态度。
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全面的体检也是非常重要的：除观察患儿有无后骶部隐性脊柱裂或皮肤病变以外，还要观察患儿双下肢有无萎缩、患儿的步态以及患儿的精神状态。
■多管齐下治遗尿症
王倩认为，对儿童遗尿症的治疗是一个系统工程，要求医生、患儿及其亲属全面配合。首先，家长对待孩子遗尿的态度非常重要。王倩将家长对待孩子遗尿的态度分为三组：第一组为殴打、斥责；第二组为不关心、冷嘲热讽；第三组为关心。其中，第一组患儿在纠正其家长行为前的治疗有效率(有效和部分有效)仅为3%。因此，家长对患遗尿症的孩子既不能不当回事；又不能指责、打骂，而是应当随时注意孩子的饮食习惯、夜间尿床的频率，发现异常就应及时进行治疗。传统的遗尿症治疗分为4个部分，即生活训练、药物治疗、闹钟叫醒和膀胱训练。因存在膀胱泌尿道返流的问题，目前膀胱训练已较少应用。
生活训练要求患儿睡前3小时不要饮大量液体，尤其是含电解质、糖的液体，同时控制高蛋白饮食，这是治疗遗尿症的基础；家长在孩子睡前应提醒其排尿；患儿若未发生遗尿就对其进行精神或物质鼓励；
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目前，临床治疗遗尿症的药物包括醋酸去氨加压素(世界卫生组织推荐)以及抗胆碱能药物等。醋酸去氨加压素的常规剂量是睡前0.2~0.4毫克，一次口服，一个疗程为2~3个月。对该药反应延迟的患儿，可以增加一个疗程的治疗。如果患儿的病情复发，还可以增加3个月的治疗。王倩指出，用该药重复治疗的效果要比初治的效果好。对该药有效的评判是遗尿次数减少50%~90%。抗胆碱能药物通常应用于对醋酸去氨加压素没有反应、伴有膀胱刺激征或膀胱过度活跃的遗尿症患儿。
闹钟叫醒训练是让家长观察孩子通常约在几点尿床，然后在这个时间前半小时用闹钟叫醒孩子排尿，其关键是必须让孩子在清醒的状态下自己排尿。
据悉，北大第一附属医院儿科遗尿症门诊将上述方法综合应用于遗尿症患儿，取得了比较理想的治疗效果：70%的患儿不再出现遗尿现象；另外30%患儿的病情虽在停药后有不同程度的复发，但也比治疗前的程度轻得多。
早期干预 预防返流性肾病
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返流性肾病是由于膀胱输尿管返流及肾内返流，导致肾脏形成疤痕，最后引发的终末肾脏病。膀胱输尿管返流在正常儿童中的发病率为0.4%，在尿路感染患儿中的发病率为30%~40%。近年来，复旦大学附属儿科医院在儿童膀胱输尿管返流性肾损害的预防方面，作了大量的研究工作，并取得了明显的成绩。在本次会议中，该院副院长徐虹教授对于他们在上述研究中获得的一些认识，和与会者进行了交流。
■感染与返流互为因果
膀胱输尿管返流与肾损害有着密切的关系。徐虹教授介绍，在儿童的慢性肾脏病中，尿路发育异常因素(如原发和继发性膀胱输尿管返流)占有很大的比例，他们对近年来在其医院接受治疗的慢性肾衰患儿的病因进行分析时发现，膀胱输尿管返流因素占10%；在贾律鲆浦驳脑蛑校⑿园螂资淠蚬芊盗鞯囊蛩卣?.3%~5.7%。
尿路感染是儿童常见的感染性疾病之一。徐虹教授指出，泌尿系感染与膀胱输尿管返流之间可以互相影响：膀胱输尿管返流很容易引起尿路感染，而反复尿路感染也可以引起膀胱输尿管返流，从而导致肾脏疤痕形成。在尿路感染的患儿当中，膀胱输尿管返流的发生率为30%~50%。因此，通过尿路感染这个窗口，可以使临床更早、更多地发现(通过造影、放射性核素方法)膀胱输尿管返流及肾脏疤痕形成的患儿。
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■密切追踪肾脏疤痕形成
目前，临床评估膀胱输尿管返流对儿童肾脏所造成的损害的主要指标有两个。一个是从形态学上看有没有肾脏疤痕的形成，这需要放射核医学的配合以及对肌酐、尿素氮，微量蛋白尿的检测，还可以进行血管紧张素转换酶基因多态性检测，从而早期发现肾脏损害。肾脏疤痕形成是肾脏损害的一个主要的、直观的指标。徐虹教授等在临床中发现，在肌酐水平比较高的儿童中，肾脏疤痕形成的发生几率也较高的。同时，微量蛋白尿的检测也是帮助医生了解患儿肾脏损害程度的一个很好的辅助方法。肾脏疤痕形成患儿微量蛋白尿水平较高，因此该检测适用于对肾脏疤痕形成患儿的随访。
人们已知，血管紧张素Ⅱ在慢性肾脏病进展当中起重要作用。因此，徐虹教授等在临床中，探讨了血管紧张素转换酶基因多态性与肾脏疤痕之间的关系。血管紧张素转换酶可分为II型、DD型和ID型。徐虹教授等发现，DD型的患者其血管紧张素Ⅱ的水平比较高的，而在有肾脏疤痕的患者当中，DD型血管紧张素转换酶者较多。因此徐虹教授等认为，血管紧张素系统在肾脏疤痕的形成过程中起着重要的作用，并在临床中对存在肾脏疤痕的患儿加醚芙粽潘刈幻敢种萍?ACEI)进行治疗。
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■及早诊治是关键
徐虹教授指出，对膀胱输尿管返流性肾脏损害的预防，取决于对膀胱输尿管返流进行有效的治疗，其中包括内科治疗和外科治疗。
内科治疗主要有急性期应用敏感的抗生素控制感染。徐虹强调，这是非常重要的!因为膀胱输尿管返流患儿的尿路感染，不是常规意义上的单纯感染，因此一定要结合药敏试验来选择合适的抗生素进行治疗，否则患者的感染非常难以控制。当患儿急性期感染被控制后，还应当给予患儿小剂量(日剂量的1/4)的抗生素持续治疗。对有肾脏疤痕的患儿也可采用A鄄CEI来延缓其慢性肾脏衰竭的进展。
膀胱输尿管返流的外科经典手术是腹腔镜输尿管膀胱再植术。最近有学者报告，采用膀胱镜下直接注射硬化剂来改善膀胱输尿管返流的症状，也取得了较好的效果。
徐虹教授等开展的研究表明，随着越来越多的膀胱输尿管返流患儿被及早发现并得到及早的治疗，因该病而发展到终末期肾病的患儿明显减少。因此他们认为，通过对膀胱输尿管返流患儿的及早诊断和治疗，就能有效地预防膀胱输尿管返流对肾脏的损害。
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基因敲低推进蛋白尿发生机制研究
为探讨蛋白尿发生的分子机制，北京大学第一医院儿科范青锋、丁洁等开展了基因敲低对小鼠足细胞podocin、nephrin和α-actinin(蛋白尿相关足细胞分子)表达与分布影响的研究。
研究者将其针对podocin分子设计的特异RNA干扰(RNAi,又称基因敲低)质粒导入体外培养的小鼠足细胞系(MPC5)，然后应用免疫荧光染色及双标记法，在共聚焦显微镜下观察nephrin、podocin和α-actinin的分布方式，同时采用半定量RT-PCR和免疫蛋白印迹法检测podocin、nephrin,α-actinin-4及内参照GAPDH/β-actin在mRNA水平和蛋白水平的表达量。结果发现，干扰组podocin的荧光强度显著低于对照组,其mRNA和蛋白的表达量分别下降了65%和89%。免疫荧光染色及双标记显示，podocin和nephrin的分布发生了明显变化：对照组podocin不但分布在胞核的周围,而且在胞浆呈放射性沿细胞骨架分布,并且主要在胞膜上呈连续性的线状分布；干扰组podocin呈点状分布在胞核周围；干扰组nephrin的荧光强度亦明显减低，其mRNA及蛋白的表达量分别减少了70%和78%；干扰组nephrin呈点状分布在胞核周围，而对照组nephrin与podocin的分布方式相同。干扰组和对照组α-actinin的分布及在mRNA和蛋白水平上的表达量无明显差异，其呈细丝状均匀分布于胞质内,亦呈放射性分布于足细胞伸出的突起中。
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该研究的结论是：RNAi可以使MPC5的podocin表达下调；Podoci分子关系紧密，甚至能存在着直接的分子间反应；podocin与α-actinin无直接的作用和联系。
名词解释：基因敲低
1995年，康奈尔大学的SuGuo博士在用反义RNA阻断线虫基因表达的试验中发现，反义和正义RNA都阻断了基因的表达，他对这个结果百思不得其解。直到1998年，AndrewFire的研究证明，在正义RNA阻断了基因表达的试验中，真正起作用的是双链RNA[1]，这种双链RNA是体外转录正义RNA时生成的，其对基因表达的阻断作用被称为RNA干预(RNA interference，RNAi)，被称为基因敲低，又叫基因敲除。RNAi能高效特异地阻断基因的表达，它在基因表达调控中发挥重要作用。
图1为大会现场。
图2为丁洁(左)与国外学者交谈。
图/文 本报记者 靖九江, http://www.100md.com