急性心肌梗死合并糖尿病患者的观察和护理
关键词：急性心肌梗死；糖尿病；护理
急性心肌梗死(AMI )是冠心病的急重症之一，合并糖尿病时更加重了其危险性。资料显示，AMI合并糖尿病患者死亡率是非糖尿病患者的1.5～2倍[1]，且近年来AMI合并糖尿病的发病率逐年上升。因此应加强对此类病人的护理，以降低并发症，改善预后。本文就急性心肌梗死合并糖尿病患者的临床观察护理谈谈体会。
1临床资料
本院2002年至2004年间共收治AMI合并糖尿病患者(均为II型)56例，其中男30例，女26例，年龄38～76岁，平均54岁。所有病例均符合WHO对急性心肌梗死及糖尿病的诊断标准。
2护理体会
2.1严密监护：一经确诊后迅速收治于冠心病监护病房(CCU)进行连续心电、体温、脉搏、呼吸、血压、意识的监测以及血流动力学监测，连续监护1周，要特别重视48～72h内的监护，每4h测体温1次,每2h测脉搏、呼吸、血压1次，心电图每24h描记1次，详细记录24h液体出入量。与非糖尿病患者相比，AMI合并糖尿病患者出现胸痛症状明显减少，这可能与糖尿病导致的心脏痛觉传入神经和交感神经受损，痛觉敏感程度下降有关[2]。患者可出现恶心、呕吐、出冷汗、呼吸困难等症状，此时要立即做心电图并通知医生，以便及时发现病情变化，防止漏诊。因糖尿病代谢紊乱及心脏微血管病变，故可引起广泛出血，心肌细胞坏死及纤维化;当合并AMI时，存活心肌与坏死心肌混杂而致心肌电活动紊乱，而易发生心衰、心源性休克、严重心律失常[2]，因此应严密观察病人的生命体征，如发现面色苍白、意识障碍、四肢湿冷，测血压呈下降趋势，可能是心源性休克;如有呼吸困难、紫绀加重、咳血性泡沫样痰考虑为急性左心衰，应立即通知医生进行抢救。
2.2合理氧疗：心肌梗死时动脉血氧分压下降，吸氧可以改善心肌缺氧状态，缩小梗死面积，减轻心绞痛。持续高流量吸氧，流量以6l/min为宜，疼痛减轻或消失后可将氧流量减至3～4l/min，维持1～2d。注意保持鼻塞等给氧通道通畅，每24h更换鼻塞及湿化液等1次，保证有效给氧。
2.3溶栓监护：在适应症范围内进行静脉溶栓是近年来AMI治疗的重要进展之一。但静脉溶栓也有一定的风险，并使AMI临床过程复杂化、非典型化。溶栓对早期(发病6h内)恢复冠状动脉供血挽救濒死心肌、缩小梗死范围起积极作用，并能降低死亡率，改善预后。监护的关键是①心律失常，特别是室性心律失常，源于缺血再灌注损伤，呈低血压状态。②过敏反应及出血倾向，尤其是有出血疾患史的患者。③缓解胸痛，防止急性左心衰、血栓栓塞及感染。溶栓治疗后3d内，病人的饮食宜清淡、易消化、以流质、半流质为主，每日摄入食盐3～6g，并限制脂肪的摄入。
2.4饮食护理：糖尿病患者需控制饮食。饱餐及用力大便可使心率增快，心脏负荷增加而加重心肌缺血和缺氧，用力排便5～10min可使冠状动脉舒张期血流下降，造成致死性心律失常[3]。因此，应给患者低盐、低脂、清淡易消化饮食，少食多餐，多食富含维生素C的食物，对排便困难者给予缓泻剂，减少饮酒、戒烟。护士应根据患者身高、体重、体表面积熟练掌握饮食计算方法，监督病人摄人定量的热卡。在病情危重期予一日五餐，热量分配各占1/5，少食多餐可避免饱食后加重心脏负担，同时又保证了热量的供给。病情稳定后，改为一日三餐，热量分配1/5,2/5,2/5。进餐准时定量，可保持血糖稳定。另外，AMI病人心功能下降再加活动量小，消化功能降低应进低脂、清淡、易消化食物。
2.5心理指导：指导患者了解情绪与疾病的关系，忧虑和沮丧、愤怒是常见的加重身体疾病的行为方式。不良情绪状态可使交感神经兴奋、儿茶酚胺分泌增加，从而使动脉收缩、心率增快、血压升高，导致心肌耗氧增加[4]。因此，护士应根据不同性格、不同水平的患者，了解所存在的各种思想顾虑，有针对性地进行心理疏导，指导患者自我控制和调节情绪，消除恐惧，保持开朗的性格和良好的心理状态。
2.6运动指导：适当的体力活动可减少心脏猝死的发生，新西兰的一项研究在排除了高血压、吸烟和大量饮酒等因素后，认为43%的冠脉事件与体力活动缺乏有关[5]。因此，应根据病人的心脏功能和体力情况，安排合理的运动，如散步、做自编操、打太极拳等，避免屏气用力及肌肉长时间收缩的活动及需要爆发力的或高强度的运动，以免增加心脏的负担。告知病人出现下列情况时应停止活动:胸痛、心悸、气喘，呼吸急促，头晕，或休息时心率>100次/min者。定期组织病人培训，知识讲座，互相交流康复运动的内容、方式和感受，以提高康复锻炼的效果。
综上所述，在对急性心肌梗死合并糖尿病患者的临床观察与护理中，医护人员应从整体护理的角度出发，了解其发病特点，及时发现其病情变化特征，争取最佳治疗时机，同时加强心理护理及健康教育，防患于未然，提高预防护理的有效性。
参考文献：
[1]王雪薇.糖尿病合并急性心肌梗死的临床特点[J].中国急救医学，2000,20(4) :236.
[2]罗继健，麦家志，林英忠，等.糖尿病合并急性心肌梗死的临床特征与近期预后分析[J].广西医学，1999,21(6):1096-1098.
[3]高柏青，黄津芳，唐建华.老年冠心病猝死诱因调查及护理对策[J].中华护理杂志，1998,33(1):17-18.
[4]袁洁斌，杨英华.心肌梗死病人的自我功效与健康行为[J].护士进修杂志，2001,16(7):486-488.
[5]李庚山，李莉，任自文.心脏碎死的防治建议[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2002,16:13-40.
(山东省淄博矿业集团中心医院，山东淄博255120)(徐颖红)