当今肝移植的相关热点问题
 |
随着现代移植免疫学的飞跃进步,以外科技术、器官保存、围手术期处理为基础的肝脏移植技术日趋成熟。世界肝脏移植总例数已超过13万例,目前以每年1万多例的速度递增,肝移植排在肾脏移植手术之后的所有器官移植的第二位,术后患者最长生存时间已超过30年。因此肝移植倍受关注。现将本届AASLD年会中关于肝移植的一些热点问题介绍如下。
肝细胞癌肝移植
肝移植治疗合并肝硬化的小肝癌已取得令人满意的效果,得到了国内外肝病专家的广泛认同。肝脏移植不仅可以切除肿瘤,同时能切除整个病肝,去掉肝癌发生的“土壤”。因为,肝癌的发生学理论告诉我们,肝癌是多中心发生,并且首先在肝内沿着门静脉途径转移,这就决定了全肝切除比肝癌切除根治性好。肝癌切除还可能增加术后肝功能衰竭和门静脉压力升高引起的上消化道出血风险。所以,对没有肝外转移的肝癌患者行肝移植治疗,其对肝癌的根治性和对肝功能失代偿以及将来肝功能衰竭的根治性均明显好于肝癌切除。
, http://www.100md.com
目前国外较普遍接受的肝癌受体筛选标准是Milan标准,即单个肿瘤,直径≤5 cm,或肿瘤数目≤3个,每个直径≤3 cm。随后的实践表明,扩大的Milan标准也能取得相近的远期疗效,这些标准包括日本的京都标准和美国的UCSF标准等。UCSF标准提出:单发肿瘤直径≤6.5 cm,2个或3个肿瘤最大者直径≤4.5 cm且直径之和≤8 cm。
加州大学的Francis报告了一项为期4年的以影像学分期为依据将UCSF标准应用于100例接受肝移植患者的前瞻性研究。移植前3个月的分期显示,T1期(单发肿瘤直径≤2 cm)患者8例,T2期(单发肿瘤直径2~5 cm,或2~3个病灶直径≤3 cm)69例,T3期(超过T2期标准但符合UCSF标准)23例。其中63例术前接受了选择性的局部治疗(T1/T2期62.3%,T3期65.2%),10例接受了活体供肝移植(LDLT)。中位随访24个月(6~50个月)。
结果显示,患者1年和4年的生存率分别为95%和88%,无复发率为93%和88%。单因素分析显示,肝细胞癌复发的预测因素包括病理分期超过T3A、肉眼或镜下发现血管浸润,组织分化不良;而影像学分期T3A、局部治疗、甲胎蛋白(AFP)、LDLT与肝癌复发无关。影像学分期早于病理分期的现象在77例T1/T2期患者中有16例,8例T3期患者中有2例。其中被错估为T1/T2期的16例患者中5例(31%)出现肝癌复发,被错估为T3A期的8例患者中2例(25%)复发。
, 百拇医药
该研究证实了UCSF标准具有区分肝癌肝移植预后的能力,可作为以影像学肿瘤分期为基础的选择标准,并且不会造成明显的错估肿瘤分期和复发增加的风险。因此,正确应用肝癌受体筛选标准对肝癌肝移植是有利的。
芝加哥西北大学Laura等研究了9个移植中心56例接受LDLT和31例接受尸体供肝移植(DDLT)的合并肝癌的肝硬化患者。应用COX 回归分析比较LDLT和DDLT受体从移植术后到死亡的时间或到肝癌复发的时间。
结果显示,LDLT受体肝移植的等待时间明显比DDLT受体短。LDLT受体平均随访2.3年,DDLT受体平均随访1.9年。在LDLT受体中,17例死亡,17例肝癌复发;在DDLT受体中,6例死亡,无复发。3年无复发生存率在LDLT组和DDLT组分别为46%和79%(P=0.08)。尽管LDLT组和DDLT组在复发率上有明显差异,但移植方式均与死亡终点和死亡或肝癌复发的联合终点无相关性。受体年龄和肝移植时AFP较高是死亡终点和将死亡或肝癌复发作为联合终点的明显预后因素。
, 百拇医药
研究者认为,在不考虑肿瘤分期的情况下,LDLT受体较DDLT受体等待时间较短的优势被其较高的肝癌复发率所抵消。因此,尽管LDLT和DDLT的3年无复发生存率和总生存率无显著差异,但是LDLT受体的长期生存率可能因为包含侵袭性较强的肿瘤患者而被降低。
对于晚期肝癌,国外因为严重的供体短缺和具有较高的术后肝癌复发率而不主张行肝移植治疗。但国内移植界认为,在不提倡和供体不优先的前提下,如果没有肝外转移,仍可做肝移植手术以延长病人的生命。
供体的选择
在供体选择的问题上,国外一直在推崇有心脏搏动的供体。但为了解决肝脏移植中供需不平衡的矛盾,人们使用了心脏停搏供体(NHBD)的同种异体肝脏做为肝源。休斯顿Baylor医学院的Neal等观察了NHBD的使用对肝脏移植受体死亡率和移植器官衰竭风险的影响。
研究者将所有接受肝脏移植的成年患者在完成MELD评分后通过UNOS 数据库加入试验。曾有多器官移植病史或曾接受肝移植的患者被排除。所有接受NHBD肝移植的受体被选入病例组(120例)。在移植过程中,根据受体的年龄和性别对MELD评分进行调整后,为每个病例随机选择一个接受心脏搏动供体(HBD)肝移植的患者作为对照(120例)。采用COX回归分析对使用NHBD患者的风险进行变量分析。
结果显示, NHBD组和HBD组的肌酐、白蛋白、生命支持方式、肝脏移植的指征等移植前的变量均无统计学差异。两组患者肝移植1年后生存率分别为80.9%和88.3%,无统计学差异。移植肝脏1年后存活率分别为65.3%和84.3%。
研究者根据移植前病情严重程度、年龄和性别等因素进行配对比较后发现,NHBD组和HBD组受体在移植后1年的死亡率无显著差异,指出作为一个接受HBD肝脏移植的过渡桥梁,NHBD肝脏可以作为一个可供选择的肝源来增加供肝的来源,而又不会显著引起移植后患者死亡率的升高。, 百拇医药