“大病”进社区：理想与现实的冲撞
日前，青岛市劳动保障局出台了《关于将部分门诊大病纳入社区卫生服务机构管理的试点意见》(以下简称《试点意见》)，提出18种门诊大病参保职工可选择到社区卫生服务机构定点治疗，并于1月1日正式实行。一般而言，业内比较提倡的是选择“小病进社区、大病进医院”，而《试点意见》一出，大病进社区究竟是只能停留在理想的层面，还是会在现实中成功实践呢？
理想：医疗资源优势整合
据了解，青岛市出台《试点意见》主要针对原本医保制度管理模式的弊端。按青岛市原有规定，门诊大病患者只能选择一家住院医疗机构就医购药，如此一来，不但参保患者不方便，还增加了他们的经济负担，同时也加大了大医院的门诊压力。为了解决这些难题，减轻医保基金的压力，更好地整合医疗资源，市劳动保障局推出了将门诊大病纳入社区的做法。
劳动保障局医保中心姜主任介绍说，选择这18个病种(包括高血压病合并心、脑、肾等并发症，脑卒中后遗症，慢性心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗等)的主要原因是这些疾病的诊断相对比较容易，治疗方法大同小异，在社区治疗出现危险的可能性不大。按青岛市的规定，门诊大病共有40多个病种，考虑到社区服务中心布点分散、管理难度大，除去病情较严重和各种疑难病症外，其他门诊大病都有年度统筹金最高支付限额，因此，这次纳入社区管理的病种选择了有限额的18个病种，通过限定患者人群来约束医疗服务机构，合理使用医保统筹基金。
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为了引导门诊大病患者选择社区定点，青岛市医保部门还出台了相关优惠政策。首先，如降低起付标准，原定门诊大病患者选择一级医院作为定点单位，一个医疗年度内的起付标准为500元；如果选择社区卫生服务机构，起付线仅为300元。其次，个人负担不再按分档累加计算。原本在一级医院起付线以上、5000元以下部分，个人负担12%；5000元～1万元部分，个人负担10%；1万元～2万元部分，个人负担10%，2万元至最高支付限额部分，个人负担5%。而现在则全部按8%比例负担。第三，在办理结算报销方面，原本需个人垫付满5000元，现在是职工医疗年度期满或个人垫付满3000元的，即可办理。此外，还重点提出了处方外配制度，社区卫生机构同类同质的药品价格高于定点药店的，患者可持本定点医疗机构开具的处方到定点药店购药，其外购的发票由社区医疗定点单位审核后纳入结算。
这一系列措施吸引了许多大病患者的目光。青岛市八大湖街道第二社区卫生服务中心的工作人员告诉记者，尽管《试点意见》刚开始实施，已有众多市民前来咨询相关问题。
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现实：“社区精英”圆梦不易
对青岛市的做法，也有不少业内人士提出疑问，其中的焦点问题是：社区卫生中心到底有没有治疗这些大病的能力。
对此姜主任解释，《试点意见》并不是把所有的大病患者都推向社区，而是针对办理了《门诊特殊疾病医疗证》的慢性重病患者。“在办理《门诊特殊疾病医疗证》时，这些患者已在大型医疗机构做过检查诊断，且大部分都曾在大医院住过院，病情诊断比较明确。社区卫生服务机构为这些患者提供长期服药服务，并检测其病情的发展，这些一般都是可以做到的。假如社区卫生服务机构由于设施或其他原因无法完成的诊治项目，经患者认可后可到其他医保定点机构就诊。”
考虑到社区卫生服务机构的影响力，青岛市劳动保障局提出了高要求，尤其在人员和基本设施方面，规定社区卫生服务机构应有执业医生5人以上(其中至少2人经全科医师资格培训合格)；房屋使用面积在200平方米以上。尽管如此，还是有部分一线医护人员提出质疑，以现时全科医生的技术水平，恐怕仍无法应对如高血压病合并心、脑、肾等并发症、糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症、癫痫等危险系数较高、具突发性的疾病。对此，定点单位之一的四方区红十字老年护理院院长谭美青表示，对一些诊断比较明确、治疗不是很复杂的疾病、一些不很严重的并发症等，卫生中心是可以接诊的。如果确实碰上难以处理的疾病，可以及时将病人转诊到其他大医院，不耽误其病情。
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记者进一步了解到，被列入门诊大病定点单位的青岛众多社区卫生中心都对《试点意见》持乐观态度。青岛市金门路街道社区卫生服务中心工作人员透露，该中心的临床医师大多拥有中级职称，处理上述慢性病不会有太大困难，而且，这次被选作定点的只有41家社区卫生服务中心，也算是青岛社区卫生中心的精英。八大湖街道第二社区卫生服务中心负责人则非常肯定地说：“既然社区医疗定点单位通过了劳动保障局的现场审验，自然表示社区有能力接诊这些大病。”
尽管青岛市社区卫生服务中心对《试点意见》抱有很大期望，但广州林和街社区卫生服务中心的相关负责人还是表示了担忧——如果大病病情已稳定，社区只负责患者的康复工作，《试点意见》还是有可能实现的，但实际操作起来却不容易。理论上，大医院负责患者急性期的治疗，到康复期再将患者转回社区卫生中心。但现实是只有社区往大医院送，却很少有患者回到社区治疗。《试点意见》提出将门诊大病纳入社区卫生服务机构的管理实际上只是一种倡议，选择权还是在患者手中。如果向社区倾斜的政策不能给患者带来较多好处，社区卫生服务中心又不能给患者提供全方位的服务，大病进社区的理想可能难以实现。
医药经济报2006年 第三终端周刊第2期, http://www.100md.com(李蕴明)
理想：医疗资源优势整合
据了解，青岛市出台《试点意见》主要针对原本医保制度管理模式的弊端。按青岛市原有规定，门诊大病患者只能选择一家住院医疗机构就医购药，如此一来，不但参保患者不方便，还增加了他们的经济负担，同时也加大了大医院的门诊压力。为了解决这些难题，减轻医保基金的压力，更好地整合医疗资源，市劳动保障局推出了将门诊大病纳入社区的做法。
劳动保障局医保中心姜主任介绍说，选择这18个病种(包括高血压病合并心、脑、肾等并发症，脑卒中后遗症，慢性心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗等)的主要原因是这些疾病的诊断相对比较容易，治疗方法大同小异，在社区治疗出现危险的可能性不大。按青岛市的规定，门诊大病共有40多个病种，考虑到社区服务中心布点分散、管理难度大，除去病情较严重和各种疑难病症外，其他门诊大病都有年度统筹金最高支付限额，因此，这次纳入社区管理的病种选择了有限额的18个病种，通过限定患者人群来约束医疗服务机构，合理使用医保统筹基金。
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为了引导门诊大病患者选择社区定点，青岛市医保部门还出台了相关优惠政策。首先，如降低起付标准，原定门诊大病患者选择一级医院作为定点单位，一个医疗年度内的起付标准为500元；如果选择社区卫生服务机构，起付线仅为300元。其次，个人负担不再按分档累加计算。原本在一级医院起付线以上、5000元以下部分，个人负担12%；5000元～1万元部分，个人负担10%；1万元～2万元部分，个人负担10%，2万元至最高支付限额部分，个人负担5%。而现在则全部按8%比例负担。第三，在办理结算报销方面，原本需个人垫付满5000元，现在是职工医疗年度期满或个人垫付满3000元的，即可办理。此外，还重点提出了处方外配制度，社区卫生机构同类同质的药品价格高于定点药店的，患者可持本定点医疗机构开具的处方到定点药店购药，其外购的发票由社区医疗定点单位审核后纳入结算。
这一系列措施吸引了许多大病患者的目光。青岛市八大湖街道第二社区卫生服务中心的工作人员告诉记者，尽管《试点意见》刚开始实施，已有众多市民前来咨询相关问题。
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现实：“社区精英”圆梦不易
对青岛市的做法，也有不少业内人士提出疑问，其中的焦点问题是：社区卫生中心到底有没有治疗这些大病的能力。
对此姜主任解释，《试点意见》并不是把所有的大病患者都推向社区，而是针对办理了《门诊特殊疾病医疗证》的慢性重病患者。“在办理《门诊特殊疾病医疗证》时，这些患者已在大型医疗机构做过检查诊断，且大部分都曾在大医院住过院，病情诊断比较明确。社区卫生服务机构为这些患者提供长期服药服务，并检测其病情的发展，这些一般都是可以做到的。假如社区卫生服务机构由于设施或其他原因无法完成的诊治项目，经患者认可后可到其他医保定点机构就诊。”
考虑到社区卫生服务机构的影响力，青岛市劳动保障局提出了高要求，尤其在人员和基本设施方面，规定社区卫生服务机构应有执业医生5人以上(其中至少2人经全科医师资格培训合格)；房屋使用面积在200平方米以上。尽管如此，还是有部分一线医护人员提出质疑，以现时全科医生的技术水平，恐怕仍无法应对如高血压病合并心、脑、肾等并发症、糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症、癫痫等危险系数较高、具突发性的疾病。对此，定点单位之一的四方区红十字老年护理院院长谭美青表示，对一些诊断比较明确、治疗不是很复杂的疾病、一些不很严重的并发症等，卫生中心是可以接诊的。如果确实碰上难以处理的疾病，可以及时将病人转诊到其他大医院，不耽误其病情。
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记者进一步了解到，被列入门诊大病定点单位的青岛众多社区卫生中心都对《试点意见》持乐观态度。青岛市金门路街道社区卫生服务中心工作人员透露，该中心的临床医师大多拥有中级职称，处理上述慢性病不会有太大困难，而且，这次被选作定点的只有41家社区卫生服务中心，也算是青岛社区卫生中心的精英。八大湖街道第二社区卫生服务中心负责人则非常肯定地说：“既然社区医疗定点单位通过了劳动保障局的现场审验，自然表示社区有能力接诊这些大病。”
尽管青岛市社区卫生服务中心对《试点意见》抱有很大期望，但广州林和街社区卫生服务中心的相关负责人还是表示了担忧——如果大病病情已稳定，社区只负责患者的康复工作，《试点意见》还是有可能实现的，但实际操作起来却不容易。理论上，大医院负责患者急性期的治疗，到康复期再将患者转回社区卫生中心。但现实是只有社区往大医院送，却很少有患者回到社区治疗。《试点意见》提出将门诊大病纳入社区卫生服务机构的管理实际上只是一种倡议，选择权还是在患者手中。如果向社区倾斜的政策不能给患者带来较多好处，社区卫生服务中心又不能给患者提供全方位的服务，大病进社区的理想可能难以实现。
医药经济报2006年 第三终端周刊第2期, http://www.100md.com(李蕴明)