经皮穿刺心腔内临时起搏治疗严重心律失常的临床观察
关键词: 临时起搏;治疗心律失常;疗效
中图号:R473.5
引言
经皮穿刺心内膜临时起搏，用于治疗严重心律失常，疗效肯定，且操作简单，适应于急症抢救[1] ，在临床被广泛采用.对59例临床观察介绍如下.
1 临床资料
1.1 病例
心律失常行心内膜临时起搏治疗患者59(男33，女26)例患者，平均年龄45.01±9.08(9～81)岁，心电图诊断:Ⅱ度二型房室传导阻滞9例，Ⅲ度房室传导阻滞24例，三束支传导阻滞2例，窦性心动过缓与窦性停搏13例，尖端扭转型室性心动过速1例，宽QRS波心动过速伴窦性停搏2例，频发室性早搏呈二联律1例，心脏骤停3例，原发室颤2例，预激综合征伴室上性心动过速1例，室上性心动过速1例.病因诊断:急性下壁心肌梗死21例，流行性出血热3例，病毒性心肌炎3例，结缔组织病伴高血钾1例，奎尼丁晕厥1例，尿毒症伴高血钾3例，风心病洋地黄中毒1例，隐匿性预激综合征伴窦房结功能低下1例，病窦综合征5例，原发室颤2例，预激综合征伴室上速1例，扩张性心肌病1例，永久起搏器故障1例，急性前壁心肌梗死2例.
1.2 临床观察
心率最快时230次 min-1 ，最慢时18次 min-1 .在安装起搏器前和安装起搏器过程中，分别15例发生阿斯综合征，在静滴异丙肾上腺素过程中有9例频发室性早搏和短阵室速，扭转性室速.59例行临时起搏器患者中，股动脉穿刺49例;锁骨下静脉穿刺7例，颈内静脉穿刺1例，颈外静脉穿刺1例，肘贵要静脉穿刺1例，7例因盲目插入困难而在X线引导下插入，余均为床旁盲目插入.盲目插入系指无X线透视指引，电极导管插入35～40cm后，将电极与体外临时起搏器相连接，启动起搏器，频搏频率快于当时心率10～15次 min-1 ，观察起搏情况，如每一起搏峰后有一QRS波;无脱落现象，且起搏阈值在0.5～1.5V(或1～3mA)之间者，做体表心电图，协助估计电极位置，当电极位于右心室起搏后体表心电图为左束支传导阻滞图形伴电轴右偏或正常，起搏满意后固定电极，将体外起搏器设定为按需形式输出，电压5V，频率60～80次 min-1 .电极保留1～25d.术后短期应用抗菌素预防感染，心动过速者起博器工作情况下应用抗心律失常药物.
2 结果
2.1 成功率
59例患者，4例患者死亡，3例电极位于三尖瓣口引起电极反复脱位，其余均一次起搏成功，成功率89%，插管到有效起搏约20～120min，平均(30±10)min.21例临时起搏1～25d症状消失，余34例永久性房室传导阻滞及病窦综合征临时起搏后再安装永久型起搏器.
2.2 临床效果
59例患者4例死亡.4例死亡患者中，1例为急性前壁心肌梗死伴心脏骤停，虽成功地进行经股静脉穿刺右心室起搏，但因心肌应激性差起搏无效死亡.1例下壁心肌梗死伴Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，因QRS波不宽，心率50次 min-1 而未及时行临时起搏，当出现频发室性早搏，静注利多卡因后，心室率迅速降至10余次 min1 发生阿斯综合征，即在胸外按压同时行临时起搏，因只有起搏脉冲无心室激动而失败;另1例洋地黄中毒出现室性早搏，同样因应用利多卡因而抑制心脏引起阿斯综合征发作，再行临时起搏，约20min电极插入后心肌无反应而患者死亡.1例宽QRS波心动过速者静脉应用利多卡因后出现窦性停搏达2s，即行临时起搏加服大剂量抗心律药物控制心动过速发作.1例奎尼丁晕厥尖端扭转性室速经临时起搏、电除颤转复为窦性心律.1例流行性出血热，尿毒症伴电解质紊乱临时起搏成功，7d以后最终死于原发病;1例81岁高龄急性下壁心肌梗死，最终因肺心病而死于呼吸衰竭.
3 讨论
3.1 用药过程中的观察
有9例患者在临时起搏前应用异丙肾上腺素后而发生短阵室速，1例出现扭转性室性心律，1例频发室性早搏.因此，护士在用药过程中应密切观察心电监护改变;有8例患者使用异丙肾上腺素10min后室率上升至187次 min-1 以上，有2例患者在存在传导阻滞后使用利多卡因，导致阻滞加重最终心跳停止，对这类患者应在临时起搏保驾下应用利多卡因;有5例患者使用阿托品后并发心律失常.
3.2 穿刺部位
股静脉因穿刺成功率高，插管迅速且不受胸壁按压的影响而较易使用，缺点是进入右室不如上肢容易且肢体活动受限.上肢静脉穿刺困难，切开费时，电极固定性差，易引起电极脱落而较少采用，本组1例患者肘贵要静脉插入导管，因肢体活动致电极反复脱落，多次调整起搏电极，插入导管临时起搏4d后，局部红肿，穿刺处有少量分泌物，分泌物培养为金黄色葡萄球菌，给予庆大霉素伤口冲洗，氨苄青霉素静滴，5d后感染控制.
3.3 本组出现的心律失常及护理
本文中出现的心律失常多为暂时性，主要以室性心律失常为主，表现为室早，室速严重者室颤.其次是窦性心律失常，以窦性停搏多见.此时应严密心电监护.术中给予静脉输液通路以便及时静脉给药，同时要观察心电变化，出现异常快速处理.
3.4 术后起搏情况的观察及护理
行临时起搏后，由于起搏频率高于自身频率而抑制自身频率造成患者依赖起搏，一旦电极脱位或电池耗尽将起搏不良导致阿斯综合征发作，因此电极位置固定至关重要，应嘱患者平卧位或左侧卧位，避免右侧卧位;注意患者肺部情况，以防肺部感染导致剧烈咳嗽引起电极脱位，对老年人意识障碍者，应防止其用手抓除电极，长期卧位患者易引起腰痛、褥疮、肺部感染，应加强护理.
参考文献:
[1]杨鼎颐，黄治焯.人工心脏起搏和临床心脏电生理学.西安:西北大学出版社，1995;101.
第四军医大学西京医院心血管内科，陕西西安710033
编辑 王 睿, http://www.100md.com(李敬霞，党米婵，王 燕)
中图号:R473.5
引言
经皮穿刺心内膜临时起搏，用于治疗严重心律失常，疗效肯定，且操作简单，适应于急症抢救[1] ，在临床被广泛采用.对59例临床观察介绍如下.
1 临床资料
1.1 病例
心律失常行心内膜临时起搏治疗患者59(男33，女26)例患者，平均年龄45.01±9.08(9～81)岁，心电图诊断:Ⅱ度二型房室传导阻滞9例，Ⅲ度房室传导阻滞24例，三束支传导阻滞2例，窦性心动过缓与窦性停搏13例，尖端扭转型室性心动过速1例，宽QRS波心动过速伴窦性停搏2例，频发室性早搏呈二联律1例，心脏骤停3例，原发室颤2例，预激综合征伴室上性心动过速1例，室上性心动过速1例.病因诊断:急性下壁心肌梗死21例，流行性出血热3例，病毒性心肌炎3例，结缔组织病伴高血钾1例，奎尼丁晕厥1例，尿毒症伴高血钾3例，风心病洋地黄中毒1例，隐匿性预激综合征伴窦房结功能低下1例，病窦综合征5例，原发室颤2例，预激综合征伴室上速1例，扩张性心肌病1例，永久起搏器故障1例，急性前壁心肌梗死2例.
1.2 临床观察
心率最快时230次 min-1 ，最慢时18次 min-1 .在安装起搏器前和安装起搏器过程中，分别15例发生阿斯综合征，在静滴异丙肾上腺素过程中有9例频发室性早搏和短阵室速，扭转性室速.59例行临时起搏器患者中，股动脉穿刺49例;锁骨下静脉穿刺7例，颈内静脉穿刺1例，颈外静脉穿刺1例，肘贵要静脉穿刺1例，7例因盲目插入困难而在X线引导下插入，余均为床旁盲目插入.盲目插入系指无X线透视指引，电极导管插入35～40cm后，将电极与体外临时起搏器相连接，启动起搏器，频搏频率快于当时心率10～15次 min-1 ，观察起搏情况，如每一起搏峰后有一QRS波;无脱落现象，且起搏阈值在0.5～1.5V(或1～3mA)之间者，做体表心电图，协助估计电极位置，当电极位于右心室起搏后体表心电图为左束支传导阻滞图形伴电轴右偏或正常，起搏满意后固定电极，将体外起搏器设定为按需形式输出，电压5V，频率60～80次 min-1 .电极保留1～25d.术后短期应用抗菌素预防感染，心动过速者起博器工作情况下应用抗心律失常药物.
2 结果
2.1 成功率
59例患者，4例患者死亡，3例电极位于三尖瓣口引起电极反复脱位，其余均一次起搏成功，成功率89%，插管到有效起搏约20～120min，平均(30±10)min.21例临时起搏1～25d症状消失，余34例永久性房室传导阻滞及病窦综合征临时起搏后再安装永久型起搏器.
2.2 临床效果
59例患者4例死亡.4例死亡患者中，1例为急性前壁心肌梗死伴心脏骤停，虽成功地进行经股静脉穿刺右心室起搏，但因心肌应激性差起搏无效死亡.1例下壁心肌梗死伴Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，因QRS波不宽，心率50次 min-1 而未及时行临时起搏，当出现频发室性早搏，静注利多卡因后，心室率迅速降至10余次 min1 发生阿斯综合征，即在胸外按压同时行临时起搏，因只有起搏脉冲无心室激动而失败;另1例洋地黄中毒出现室性早搏，同样因应用利多卡因而抑制心脏引起阿斯综合征发作，再行临时起搏，约20min电极插入后心肌无反应而患者死亡.1例宽QRS波心动过速者静脉应用利多卡因后出现窦性停搏达2s，即行临时起搏加服大剂量抗心律药物控制心动过速发作.1例奎尼丁晕厥尖端扭转性室速经临时起搏、电除颤转复为窦性心律.1例流行性出血热，尿毒症伴电解质紊乱临时起搏成功，7d以后最终死于原发病;1例81岁高龄急性下壁心肌梗死，最终因肺心病而死于呼吸衰竭.
3 讨论
3.1 用药过程中的观察
有9例患者在临时起搏前应用异丙肾上腺素后而发生短阵室速，1例出现扭转性室性心律，1例频发室性早搏.因此，护士在用药过程中应密切观察心电监护改变;有8例患者使用异丙肾上腺素10min后室率上升至187次 min-1 以上，有2例患者在存在传导阻滞后使用利多卡因，导致阻滞加重最终心跳停止，对这类患者应在临时起搏保驾下应用利多卡因;有5例患者使用阿托品后并发心律失常.
3.2 穿刺部位
股静脉因穿刺成功率高，插管迅速且不受胸壁按压的影响而较易使用，缺点是进入右室不如上肢容易且肢体活动受限.上肢静脉穿刺困难，切开费时，电极固定性差，易引起电极脱落而较少采用，本组1例患者肘贵要静脉插入导管，因肢体活动致电极反复脱落，多次调整起搏电极，插入导管临时起搏4d后，局部红肿，穿刺处有少量分泌物，分泌物培养为金黄色葡萄球菌，给予庆大霉素伤口冲洗，氨苄青霉素静滴，5d后感染控制.
3.3 本组出现的心律失常及护理
本文中出现的心律失常多为暂时性，主要以室性心律失常为主，表现为室早，室速严重者室颤.其次是窦性心律失常，以窦性停搏多见.此时应严密心电监护.术中给予静脉输液通路以便及时静脉给药，同时要观察心电变化，出现异常快速处理.
3.4 术后起搏情况的观察及护理
行临时起搏后，由于起搏频率高于自身频率而抑制自身频率造成患者依赖起搏，一旦电极脱位或电池耗尽将起搏不良导致阿斯综合征发作，因此电极位置固定至关重要，应嘱患者平卧位或左侧卧位，避免右侧卧位;注意患者肺部情况，以防肺部感染导致剧烈咳嗽引起电极脱位，对老年人意识障碍者，应防止其用手抓除电极，长期卧位患者易引起腰痛、褥疮、肺部感染，应加强护理.
参考文献:
[1]杨鼎颐，黄治焯.人工心脏起搏和临床心脏电生理学.西安:西北大学出版社，1995;101.
第四军医大学西京医院心血管内科，陕西西安710033
编辑 王 睿, http://www.100md.com(李敬霞，党米婵，王 燕)