妊娠子宫扭转2例分析
【关键词】 子宫扭转；妊娠
【中图分类号】 R71425
妊娠晚期约有80%子宫有不同程度的右旋，大多在30度左右，明显者可达45度。子宫沿纵轴扭转超过45度称为子宫扭转，极为少见。自1876年首次报道至今不足百例。一旦发生常易误诊，危及母子生命[1，2]。近十年内，我院收治2例，具体情况报道如下。
1 病例介绍
例1 患者35岁，孕3产1，因停经38+1周，阵发性腹痛5 h入院。8年前曾行剖宫产，产一女婴，健存。入院查体：一般情况好，腹围102 cm，宫高31 cm，宫体偏右侧，单胎臀位，胎心律150次/分，子宫无压痛，宫缩规律，宫口未开，胎膜未破。因足妊、臀位、瘢痕子宫立即在硬膜外麻醉下行剖宫产术。术中见子宫向右侧扭转，下段形成一扭转环，不能分辨反折腹膜，子宫颜色正常，探查未及双侧附件。于子宫下段扭转环上行横切口剖宫产，取出一男婴，体重3900 g，Apgar评分9分，缝合子宫切口后，将子宫复位，发现子宫切口位于子宫后壁下段。左侧输卵管、固有韧带、阔韧带全部切断缝扎。子宫壁上可见陈旧缝合丝线，侧盆壁上可见正常离断的卵巢输卵管。仔细询问病史，患者8年前剖宫产术时，曾发生产后大出血，准备行子宫切除术，被家属拒绝，经保守治疗好转。可能当时已切断了左侧输卵管、固有韧带和阔韧带。右侧附件正常。术后7 d出院，随访2年无异常。
例2 患者26岁，孕1产0，因停经37+4周，双胎，阵发性腹痛2 h入院。孕期检查无异常。入院查体：一般情况好，悬垂腹，腹围113 cm，宫高36 cm，双胎且均为臀先露，胎心规律，宫缩规律，宫体无压痛，先露高浮，胎膜未破。因足妊、双胎、臀位临产，立即在硬膜外麻醉下行剖宫产术。经过术前准备、麻醉等一段时间至消毒时，发现右下腹耻骨联合上出现一如拳头大小包块，软，当时认为是未排空的膀胱。到开腹后发现包块已增至儿头大小，宫缩时质硬如子宫，宫缩间期软，内可触及胎儿下肢。包块下是一扭缩环，整个宫体向前下翻转，与宫颈成锐角，压于包块上。不能见反折腹膜，探查不到两侧附件。弄不清子宫的位置。宫缩好，眼见下段包块逐渐增大，壁变薄。子宫颜色正常，无血管怒张。在确认腹壁开口所能暴露的子宫壁没有子宫动静脉后，行纵切口古典式剖宫产。切开子宫壁后，最先自动娩出的是一个胎盘和约200 mk血块。以双足牵引娩一女婴后，以头先露助娩次女(双下肢位于子宫下段隆起包块内)，另一胎盘和约150 mk血块随之自行娩出。两新生儿分别重2800 g、2560 g，Apgar评分为7分和4分，10 min后评分为9分和7分。子宫收缩尚可，缝合子宫切口后将子宫复位，发现子宫在右旋270度的同时向下翻转130度。所作的子宫切口位于宫底，由右后斜向左前。双侧附件无异常，子宫形状正常，宫腔内未发现异常纵隔。术后7 d拆线出院，随访半年无异常。
2 讨论
妊娠合并子宫扭转较罕见，综合分析以往文献中报道的病例，妊娠合并子宫扭转多发生于妊娠中晚期。妊娠子宫随孕月的增加活动度逐渐增加，子宫颈与子宫下段增长变软，其支持组织充血变软，如果有导致子宫两侧不对称的因素，则子宫可能发生扭转，原因多为妊娠合并子宫肌瘤、盆腔肿瘤、子宫畸形、横位，其中以子宫畸形和子宫肌瘤最为常见。另外，骨盆或脊柱异常、盆腔粘连、多产妇腹壁松弛或是孕妇突然改变体位、异常宫缩都可诱发子宫扭转。本文报道的第一例，因为以往手术导致子宫一侧附件离断，形同单角子宫，胎儿较大，产妇肥胖腹壁松弛，导致子宫扭转。第二例很难解释其原因，可能是因为双胎导致子宫过大过重，双胎儿均为臀位，子宫下段空虚，难以支撑宫体，子宫逐渐右转并向下翻转。此为一慢性过程，并没有引起并发症和临床症状。临产后因为其他原因及时剖宫产，虽然已发生分娩梗阻、先兆子宫破裂、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息，但经及时剖宫产后没有造成严重不良后果。
该病由于缺乏典型的临床症状，绝大多数病例术前都不能明确诊断，术中也可能疏忽或探不清方位，仅在取出胎儿、子宫缩小后，发现子宫切口位于子宫后壁、宫底、侧壁才明确诊断。术前多被误诊为分娩梗阻、子宫肌瘤变性、胎盘早剥、先兆子宫破裂等。如术前子宫偏于一侧、耻骨联合上触及因扭转形成的横行凹陷，产程受阻延长，先露高浮，对诊断有重要意义。
妊娠合并子宫扭转，由于子宫血管受压缺血可导致胎儿宫内发育受限、胎儿宫内窘迫甚至死亡。母亲可因子宫破裂、胎盘早剥引起的内出血和剧烈腹痛而发生休克，由于子宫破裂无法修复、子宫血性浸润、子宫缺血坏死而必须切除子宫。孕产妇死亡的原因以大出血、感染、休克、DIC为主。预后与子宫扭转的程度和手术的早晚直接相关。足月妊娠发生子宫扭转一旦确诊，哪怕是可疑也应立即手术，争取挽救母儿生命，保全子宫。在可能的情况下尽量将子宫复位后再剖宫产。复位困难或根本无法查清方位者，应根据具体情况，在确定切口下无子宫动静脉的前提下，施行横位或古典式剖宫产。侧壁切口损伤子宫动静脉可致严重的出血。如扭转时间长，子宫已经坏死、血管内血栓形成者应切除子宫，此时手法复位有发生肺栓塞的危险。若胎儿已死亡，可直接不取胎儿切除子宫。
妊娠合并子宫扭转虽然少见，但由于其发病急，缺乏确切的诊断标准，抢救时间紧迫，后果严重，因此产科工作人员要有足够的意识，积极处理，争取最好的结果。
青岛第三人民医院妇产科 青岛市 266041
(收稿日期：20050401), 百拇医药(王 缨 苗华艳)
【中图分类号】 R71425
妊娠晚期约有80%子宫有不同程度的右旋，大多在30度左右，明显者可达45度。子宫沿纵轴扭转超过45度称为子宫扭转，极为少见。自1876年首次报道至今不足百例。一旦发生常易误诊，危及母子生命[1，2]。近十年内，我院收治2例，具体情况报道如下。
1 病例介绍
例1 患者35岁，孕3产1，因停经38+1周，阵发性腹痛5 h入院。8年前曾行剖宫产，产一女婴，健存。入院查体：一般情况好，腹围102 cm，宫高31 cm，宫体偏右侧，单胎臀位，胎心律150次/分，子宫无压痛，宫缩规律，宫口未开，胎膜未破。因足妊、臀位、瘢痕子宫立即在硬膜外麻醉下行剖宫产术。术中见子宫向右侧扭转，下段形成一扭转环，不能分辨反折腹膜，子宫颜色正常，探查未及双侧附件。于子宫下段扭转环上行横切口剖宫产，取出一男婴，体重3900 g，Apgar评分9分，缝合子宫切口后，将子宫复位，发现子宫切口位于子宫后壁下段。左侧输卵管、固有韧带、阔韧带全部切断缝扎。子宫壁上可见陈旧缝合丝线，侧盆壁上可见正常离断的卵巢输卵管。仔细询问病史，患者8年前剖宫产术时，曾发生产后大出血，准备行子宫切除术，被家属拒绝，经保守治疗好转。可能当时已切断了左侧输卵管、固有韧带和阔韧带。右侧附件正常。术后7 d出院，随访2年无异常。
例2 患者26岁，孕1产0，因停经37+4周，双胎，阵发性腹痛2 h入院。孕期检查无异常。入院查体：一般情况好，悬垂腹，腹围113 cm，宫高36 cm，双胎且均为臀先露，胎心规律，宫缩规律，宫体无压痛，先露高浮，胎膜未破。因足妊、双胎、臀位临产，立即在硬膜外麻醉下行剖宫产术。经过术前准备、麻醉等一段时间至消毒时，发现右下腹耻骨联合上出现一如拳头大小包块，软，当时认为是未排空的膀胱。到开腹后发现包块已增至儿头大小，宫缩时质硬如子宫，宫缩间期软，内可触及胎儿下肢。包块下是一扭缩环，整个宫体向前下翻转，与宫颈成锐角，压于包块上。不能见反折腹膜，探查不到两侧附件。弄不清子宫的位置。宫缩好，眼见下段包块逐渐增大，壁变薄。子宫颜色正常，无血管怒张。在确认腹壁开口所能暴露的子宫壁没有子宫动静脉后，行纵切口古典式剖宫产。切开子宫壁后，最先自动娩出的是一个胎盘和约200 mk血块。以双足牵引娩一女婴后，以头先露助娩次女(双下肢位于子宫下段隆起包块内)，另一胎盘和约150 mk血块随之自行娩出。两新生儿分别重2800 g、2560 g，Apgar评分为7分和4分，10 min后评分为9分和7分。子宫收缩尚可，缝合子宫切口后将子宫复位，发现子宫在右旋270度的同时向下翻转130度。所作的子宫切口位于宫底，由右后斜向左前。双侧附件无异常，子宫形状正常，宫腔内未发现异常纵隔。术后7 d拆线出院，随访半年无异常。
2 讨论
妊娠合并子宫扭转较罕见，综合分析以往文献中报道的病例，妊娠合并子宫扭转多发生于妊娠中晚期。妊娠子宫随孕月的增加活动度逐渐增加，子宫颈与子宫下段增长变软，其支持组织充血变软，如果有导致子宫两侧不对称的因素，则子宫可能发生扭转，原因多为妊娠合并子宫肌瘤、盆腔肿瘤、子宫畸形、横位，其中以子宫畸形和子宫肌瘤最为常见。另外，骨盆或脊柱异常、盆腔粘连、多产妇腹壁松弛或是孕妇突然改变体位、异常宫缩都可诱发子宫扭转。本文报道的第一例，因为以往手术导致子宫一侧附件离断，形同单角子宫，胎儿较大，产妇肥胖腹壁松弛，导致子宫扭转。第二例很难解释其原因，可能是因为双胎导致子宫过大过重，双胎儿均为臀位，子宫下段空虚，难以支撑宫体，子宫逐渐右转并向下翻转。此为一慢性过程，并没有引起并发症和临床症状。临产后因为其他原因及时剖宫产，虽然已发生分娩梗阻、先兆子宫破裂、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息，但经及时剖宫产后没有造成严重不良后果。
该病由于缺乏典型的临床症状，绝大多数病例术前都不能明确诊断，术中也可能疏忽或探不清方位，仅在取出胎儿、子宫缩小后，发现子宫切口位于子宫后壁、宫底、侧壁才明确诊断。术前多被误诊为分娩梗阻、子宫肌瘤变性、胎盘早剥、先兆子宫破裂等。如术前子宫偏于一侧、耻骨联合上触及因扭转形成的横行凹陷，产程受阻延长，先露高浮，对诊断有重要意义。
妊娠合并子宫扭转，由于子宫血管受压缺血可导致胎儿宫内发育受限、胎儿宫内窘迫甚至死亡。母亲可因子宫破裂、胎盘早剥引起的内出血和剧烈腹痛而发生休克，由于子宫破裂无法修复、子宫血性浸润、子宫缺血坏死而必须切除子宫。孕产妇死亡的原因以大出血、感染、休克、DIC为主。预后与子宫扭转的程度和手术的早晚直接相关。足月妊娠发生子宫扭转一旦确诊，哪怕是可疑也应立即手术，争取挽救母儿生命，保全子宫。在可能的情况下尽量将子宫复位后再剖宫产。复位困难或根本无法查清方位者，应根据具体情况，在确定切口下无子宫动静脉的前提下，施行横位或古典式剖宫产。侧壁切口损伤子宫动静脉可致严重的出血。如扭转时间长，子宫已经坏死、血管内血栓形成者应切除子宫，此时手法复位有发生肺栓塞的危险。若胎儿已死亡，可直接不取胎儿切除子宫。
妊娠合并子宫扭转虽然少见，但由于其发病急，缺乏确切的诊断标准，抢救时间紧迫，后果严重，因此产科工作人员要有足够的意识，积极处理，争取最好的结果。
青岛第三人民医院妇产科 青岛市 266041
(收稿日期：20050401), 百拇医药(王 缨 苗华艳)