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编号:10857702
徐仲才医案
http://www.100md.com 2006年1月13日
    一、哮喘(阳虚寒痰型)

    周某男34岁

    初诊1976年1月24日。患者婴儿时期曾患奶癣,四岁开始病哮喘,每逢春秋必发,且逐年加重,持续二、三月尚不见缓解,平时特别怕冷,易感冒,不欲饮水。此次发病,起自去秋,迄今时轻时重,曾用过多种西药,包括激素等,尚不能控制。半夜后哮鸣气急,舌苔薄白,脉细弦。症属外寒内饮为患,久病体虚,气阳不足,治当助阳解表蠲饮,标本并图。

    生麻黄6克 桂枝6克 生白芍9克 生甘草6克

    苏子12克 姜半夏9克 陈皮6克 炙细辛3克

    熟附片12克(先煎) 磁石30克 十四剂

    另黄芪片100片,每日三次,每次五片。

    二诊1976年2月7日。药后哮喘缓解,日来喉间稍有哮鸣,胸闷气短,有咳痰。原方改生麻黄9克,加黑锡丹6克分吞,七剂。另胆荚片(猪胆汁、皂荚、草河车)两包,每日三次,每次五片。

    上方服后哮喘基本控制,咳痰亦轻,嗣后改用丸药,予附桂八味丸温肾扶阳为主,并加用黄芪片、地龙片吞服,三月后随访,未见复发。

    【按】在临床上遇见风寒外感引动伏饮病例,常用温肺化饮法,方取小青龙汤化裁为治,每每取效。亦有一些慢性咳喘者,久病气阳不足,怕冷肢清脉细,故在温肺化饮的基础上,再加附子以温阳扶正,发中有补,更增强了前方解表蠲饮的功效。本例哮喘外寒内饮为患,而怕冷脉细则属气阳不足之象,故方拟附子配小青龙汤加减,一以温肺化饮以祛邪,一以温阳益气以扶正,再方更加黑锡丹以助温肾纳气之力,另加胆荚片,主要取其化痰逐饮。处方立意,既在祛邪以安正气,更重扶阳以祛饮邪,所谓“离照当空,阴霾自散”。

    二、呃 逆

    张某男79岁

    初诊1976年7月20日。患者年近八旬,因肺心病,房颤,心衰而住某医院。近十天来呃逆连连,日夜不止,影响睡眠,且大小便不能控制,脉细而结,苔薄,舌质偏红。高年心脾肾三脏之气阳皆衰,上见呃逆,下见二便失固,诚属危象,急予温阳益气,降逆固脱。

    熟附片15克(先煎) 生龙骨30克 炙甘草9克

    丹参15克 丁香3克 柿蒂八枚 姜半夏9克

    干姜3克 黄连3克 瓜萎皮12克 党参12克

    焦白术12克 三剂

    另:皮尾参30克,分三天另煎服。

    上方服一剂后,呃逆明显减轻,三剂后呃逆完全停止。嗣后着重扶心阳,调脾胃,病情转危为安,好转出院。

    【按】 当疾病发展到阳气衰微阴寒内盛阶段,临床见到身寒倦卧,四肢厥冷,呕吐下利,脉来微细时,非用大剂温热药物以回阳救逆不可,附子就是回阳救逆的主要药物。汉代张仲景《伤寒论》中所载回阳救逆的几张方子,类如四逆汤,参附龙牡汤等方剂都以附子为主药,本例高年心衰而见呃逆不止,二便失固,是上逆下脱险证,因予重用参附辅以龙骨,以挽将脱之元阳,再以干姜黄连配丁香柿蒂温中散寒,辛开苦降,以制上逆之胃气。寒温并施,标本兼顾,共竟回阳救逆之功。

    三、产后发热(营卫两虚型)

    顾某女26岁

    初诊1975年7月1日。产后三月余反复发热已6次,多在午后体温升高,常在38~39℃之间。自觉胸闷气憋不畅,有时心悸不宁(心率达130次/分),四肢麻木,甚则手不能举,足不能履,饮水多而小便频数清长。目前头晕神疲,怕冷,面色苍白少华,舌苔薄,质淡,脉细而缓。病症得之产后,营血虚亏,营卫失和,营虚不能为卫之守,则发热,卫弱不能为营之护,则形寒。所谓“气虚则寒,营虚则热。”治予温养气血,调和营卫,姑以养心宁神。

    熟附片12克(先煎) 当归9克 生地9克

    生白芍9克 桂枝6克 黄芩9克 生龙骨30克

    广玉金9克 炙甘草9克 淮小麦30克 大枣七枚

    七剂

    本方服七帖后,发热见退,病情改善,复诊去黄芩,加用补骨脂12克,续予温养为主。

    1976年7月随访: 经服上方后,两诊即愈,且多年夏季低热亦未再发。

    【按】本案处方用药,出入于附子四物,阳旦,甘麦大枣汤诸方之间。本案患者产后发热,与其营血亏虚有关,而症见神倦怕冷,面苍舌淡等,则气阳不足之象毕具。辨证属营r卫失和,阴阳俱乖。病非一端,治宜兼顾。故用四物合附子,则寓温阳于养血滋阴之中,桂枝加黄芩,则兼清热于调和营卫之内。辅以甘麦大枣合龙骨以养心宁神。考附子一药,性温善走,自上而下,出表入里,既走气分,又走血分,为引经要药,前人有说,附子能“引补血药入血分以滋养不足之真阴”。盖指益阳以配阴而阴血以生。故对附子配伍应用方法,当根据辨证论治的经验俾能发挥其显著的功效。

    四、眩晕(气阳不足型)

    张某女33岁

    初诊1975年2月26日。患者二、三年来夜寐不安,心烦易怒。疲劳后则发头晕,伴有恶心呕吐,甚至昏倒;情绪激动后易出汗。目前临晚怕冷神疲纳谷减少,口不渴,苔薄,脉细带数。此乃心神不宁,肝气失调,阳气不振,既不能卫外为固,复不能消谷于中。治予甘麦大枣汤加味,养心宁神,温阳镇潜。

    炙甘草9克 淮小麦30克 大枣七枚 熟附片12克(先煎)

    磁石30克 龙骨30克 桂枝6克 生白芍9克

    钩藤15克(后下)合欢皮15克 七剂

    二诊1975年3月5日。药后睡眠较安,精神好转。活动后也不觉疲劳,又无呕恶昏倒现象,怕冷除,胃纳增,苔薄,脉象转缓(由原来90次/分左右减为76次/分),唯心烦易怒如前。原方加黄连片十片分吞,以泻心火。十剂。

    1977年9月8日随访,据述上方连同初诊方共服三十五剂,多年顽疴,霍然而愈,两年余未复发。

    【按】甘麦大枣汤,见于《金匮要略》,原用以治疗“妇人脏躁”症,方精药简,功能甘缓和中,养心润燥,不仅可用于妇人脏躁,而对于其他类如耳源性眩晕及神经衰弱所致的怔忡、眩晕、健忘、失眠、多梦等症,如能随证加味应用,。往往也能收效。然而辨别阴阳尤为紧要:阴血亏虚者加用生地、五味、归、芍等,气阳不足者加用附、桂、参、芪等,验之临床疗效确实。

    五、脑血管意外、脑干损害症(阴阳失衡型)

    刘某 男。49岁

    初诊1973年12月9日。1971年4月因脑血管意外、脑干损害,早期高血压住院治疗,出院后自觉头晕钝痛、目糊、左眼跳痛,右耳失聪。行动肢体摇摆不定,走路使用拐杖,需人扶掖。静坐片刻则觉右侧肢体麻木、指、趾端犹如针刺。心慌、睡眠不安,于每晚就寝一至二分钟内似觉有冷水自巅顶浇至脚跟。平时常有全身肌肉跳动,胸前摒紧感,口干,咽如梗塞,咯吐少量灰色稠痰。经长期中西药及针刺治疗无明显效果。诊得舌胖色淡,苔薄,脉细。血压15_0/100毫米汞柱。症属阴阳失衡。虚阳上浮,肝风内扰.心神不宁,痰浊阻遏经络为患。查阅前方均从滋阴泄热为治,诸恙依然。方拟通阳益阴,镇肝养心,潜纳浮阳。

    炙甘草9克 淮小麦30克 红枣七枚 菊花9克

    川芎9克 生龙骨30克 生牡蛎30克 桂枝4.5克

    生白芍9克 瓜萎皮12克 麦冬12克

    另胆荚片贰包

    二诊 1973年12月26日。服药七帖,咳痰蠲除,睡眠较佳,左眼跳痛减轻一,二成,走路摇摆次数减少.前方尚合机宜,渐进为治。原方改桂枝9克,生白芍12克。

    三诊1974年1月2日。连服前方十四剂,精神日振,全身肌肉跳动及走路摇摆均十愈六、七,目前走路已可不用拐杖。脉转迟缓,心慌心荡减而未除.再方参用温阳之品。原方加熟附片12克(先煎)磁石30克。

    四诊1974年1月9日。上方服七剂后,自觉症状更有进步。仍宗前法,原方改熟附片15克(先煎)并加仙灵脾12克续服七剂。

    五诊 1月16日。服上方两剂后,即觉精神体力更佳。所有疾苦均已消失。走路时可大踏步,似雀跃。但近数月稍有眼胀目糊,口不渴,舌淡苔白,脉濡缓,予平肝熄风,原方改熟附片18克(先煎)并加钩藤12克(后下)。

    【按】 本病脑干损害症伴高血压,属阴阳失调。开始均按眩晕,中风一般辨证施冶,给予养阴平肝泄热方药,疗效不显。盖人体阴血以阳气为动力,而本例肢体麻木不遂,舌淡脉细,足见阳气侵衰,不能煦养络脉。但本病既属阴阳失调,当根据阴阳消长,相机用药,不可初起贸然应用大温大燥之品,否则阳损者未受其益,而阴虚者反先蒙其害。故初诊处方用桂枝以温通心阳,又用白芍、麦冬以养阴和营,合镇旰养心、潜浮阳、化痰浊诸法,冀阴平阳秘,气煦血濡。当三诊之后,病情大见转机,十愈六、七,温通心阳既已应手,还须作探本穷源之治,庶免病情反复。缘本病迁延日久,病久多及于肾,而阳气根源于肾,当不失时机地培补肾阳,故用熟附片合仙灵脾诸药以温阳益肾,药病相切,收效更为显著,类此病例较为顽固难治,但根据祖国医学辨证施治原则,掌握阴阳失调的病机,尤着意扶阳以配阴。用通阳法奏效于前,用温阳益肾法巩固于后,可见,不能拘守一病一法,应当根据具体情况通变处理,疗效才得以提高。

    六、痹 证

    陈某 男45岁

    初诊1977年8月20日。患者胸背腰背部不固定性疼痛十余年,两年来加剧。疼痛于天冷时加重,气温转暖时减轻,与阴雨潮湿也有关。在劳累,情绪波动时亦易诱发,每次历时至少一个多小时。疼痛呈刺痛,铅痛样,当发作时卧床或热浴后可缓解。痛甚恶呕泛吐涎沫或肌肉跳动,但无抽搐。近年来疼痛发作频繁,以致体重明显减轻(自126斤减为116斤),曾经外地医院多方检查,治疗不应。

    证属风寒湿三气杂至而成痹,迁延不愈,阴寒气盛,阳不用事,姑置祛风之品,专从扶阳入手.治拟温补肾命,益气和营。

    熟附片30克(先煎) 补骨脂15克 仙灵脾12克

    炙黄芪12克 苍术12克 生白芍12克 桂枝12克

    当归12克 炙甘草9克 延胡索12克 七剂

    二诊 8月27日。疼痛发作减轻。原方加干姜9克续进。男加川朴片,每日十片分吞。

    三诊 9月3日。病情如前,虽有进步,仅有十分之四左右。因再研究病史:患者于痛甚时常见呕恶,泛吐涎沫,且脉象稍弦,知其阴寒之气,不特肆虐于身表,抑有肝气横逆犯胃之象,拟予温经镇痛,益气和营,兼以疏肝宣痹,重用甘缓济急之品。

    制川乌45克(先煎) 补骨脂12克 桂枝12克

    生白芍12克 炙黄芪18克 当归12克 柴胡9克

    瓜萎皮12克 炙甘草9克 淮小麦30克 大枣五枚

    七剂

    四诊 9月10日。上方服两剂后即觉疼痛次数明显减少,疼痛程度也减轻。原方续服七剂。另予川朴片每日十片(分吞)。

    五诊 9月17日。药后病情续见改善,胸痛甚少,腰背痛亦十去七、八。有时口干,苔稍腻。原方去淮麦大枣,加仙灵脾9克、防风9克、白术9克。七剂。

    患者长期为病痛所苦,对近期疗效尚感满意。后因假满返回原地单位,嘱耐心服药,继续观察。

    【按】 本案三诊之后,以附子易川乌,其意不在温补肾命,以治肾之中脏,而在温经止痛,以驱躯表之寒。更由于审证求因,除益气和营外,参疏肝理气,甘缓济急之品,药证相合,因而奏效较速。于此见临证化裁运用之妙。唯本案西医作“肌肉风湿”治,中医称为“痹症”,恙根深痼,难以骤拔,初效之后,难免反复。故于五诊,仍以助阳固表为主,冀善其后。

    又本案应用附子,川乌达30克以上,该药性峻力猛,不能视为常规剂量,当权衡患者体质与病情而定,一般剂量为12克至18克.个别用到24克至30克以上,还应注意配伍.方能得心应手。

    七、荨麻疹(寒热夹杂型)

    戴某男35岁

    初诊1975年12月16日。慢性荨麻疹四年多,遇热或过冷易发,无明显饮食因素,发病前四肢肌肉跳动,发病时皮肤有痛痒灼热感。风团出现可持续十四小时左右,多在下午四时后发作。索来大便干燥,刻诊面部浮肿,小便清长,苔薄白,脉细。外院认为该患者荨麻疹属于“乙酰胆碱型”。经治疗以来,每周仍然发作二、三次,且时间仍较长,颇以为苦。此症或即《金匮要略》所谓“邪气中经,则身痒而瘾疹”,然屡发不已,参之脉证,知其体弱正虚,治宜标本兼顾。

    熟附片12克(先煎) 生大黄6克 黄连片十片(分吞)

    黄芩12克 黄芪片十片(分吞) 当归9克 。

    赤白芍(各)9克 防风9克 生甘草6克

    乌梅3克 七剂

    二诊1976年1月10日。停用西药改服上方七剂后,服药期间仍发病两次,但每次发疹时间明显缩短,发病持续时间由原来八至十四小时减为四小时左右,当发病时服上方三小时后即可隐没。近停药一周,只发病一次。服药后感觉精神振作,大便较畅,面部浮肿亦退,但睡眠欠佳。前方尚合病机,再以进步为治。原方改熟附片18克(先煎)、黄芪片十五片(分吞)。十四剂。

    三诊 2月21日。服药期间病情大见好转,每周从每天发病到仅发病—、二次,且程度轻,时间短,面积小。西药巳停服一个多月。唯近日睡眠不佳,前法佐养心之品。上方加淮小麦30克,红枣五枚。十四剂。

    【按】荨麻疹属祖国医学“瘾疹”范畴,是一种顽固性疾病,往往反复发作不巳。中医治疗本病以祛风为主,偏寒者温之,偏热者清之,肠胃湿浊宜通下,体弱正虚宜补益。本例患者病程较长,症情顽固,具有虚实寒热夹杂的特点,法以寒温补泻并施,方用附子助阳温经,三黄泻火泄浊,即(<伤寒论》附子泻心汤之意。复以黄芪、当归、芍药、防风益气和血祛风,乌梅安胃,甘草调和诸药。药后疗效显著,说明本病久发不已,既应着意祛邪,更当努力扶正。本案根据辨证,重用附子一味以振奋身体抗病能力,高温阳于寒凉之中,寒温并行不悖,攻补各奏其功。, http://www.100md.com