肝癌合并复杂多发动静脉瘘所致门脉高压大出血肝昏迷救活1例
关键词: 肝肿瘤;动静脉瘘;高血压/门静脉;出血;栓塞
1 病例报告
患者，男，53岁.因肝区隐痛，黑便40d，于1999-10-26入院.1985年查体发现肝硬化，1990年因消化道出血行脾切除术.既往无肝炎病史，嗜酒.查体:皮肤巩膜无黄染，肝掌蜘蛛痣，心肺无异常，肝上界位于锁骨中线第5肋间，肋下5cm，剑下4cm，质硬，触、叩痛阳性，肝区未闻及血管杂音，脾未及，无颈静脉怒张，无腹壁静脉曲张，腹部移动性浊音阴性.外院检查发现食管静脉曲张，AFP>400μg L-1 .入院诊断:原发性肝癌，肝硬化.-10-27凌晨出现大量呕血，每次300～500mL.立即给予三腔管压迫止血.同时静滴止血芳酸、垂体后叶素、善宁、洛赛克，以止血、降低门脉压力、保护胃粘膜.胃管内注入见血凝、去甲肾上腺素冰盐水、止血胶等.患者全天呕血约2000mL，便血1700mL.血压最低降至9.2/5.2kPa.建立第2通道快速输血1600mL，并给予50mL L-1 碳酸氢钠纠酸.补足血容量后，净滴多巴胺维持血压在13-16/9-11kPa.24h尿量1050mL，UREA11.2mmol L-1 ，CREA79mol L-1 .-10-28晨患者呕血停止，意识不清，血胺升高，出现肝昏迷.继续止血降低门脉压力，并给予精氨酸、谷氨酸钠、谷氨酸钾降低血氨，乳果糖酸化肠道，通便.先锋霉素v甲硝唑抗感染.输血200mL.当天便血1565mL，尿1560mL.UREA31.2mmol L-1 ，CREA293mol L-1 ，ALT530nkat L-1 AST72nkat L-1 ，AST925nkat，A/G=28.4/34.9，WBC3410，N0.94，Hb87gNH406mol，血气分析结果:中度碱血症中度低氧血症.-10-29患者出血停止，三腔管气囊放气后未再出血，血压稳定.体温升高达39～40℃，深昏迷状态，双测瞳孔不等大，右>左，对光反应迟钝.BP17.10kPa，P146min，R38min.右肺闻及湿罗音.患者出现点头样呼吸，阵发性抽搐.给于气管插管.静推呼吸三联针地塞米松速尿.鼻饲苯妥英钠.头枕冰袋，大流量吸氧.静滴精氨酸纠酸抗肝昏迷.晨，患者意识恢复，大便转黄.拔除气管插管和三腔.-10-31神志清楚，T37，右肺散在湿罗音.腹部明显膨胀，腹水征阳性，双下肢明显水肿.血气分析结果:酸碱大致正常，轻度低氧.WBC2.3310，Hb66gNH338molUREA19.8mmol，CRE152mol，ALT nkat，ASTnkat，A/G=28.1/31.4.-10-08胸片:肺部感染，已右肺为主.右肺结节病变待除外转移.同日胃镜检查:食管胃底重度静脉张曲，胆汁反流性胃炎，食管炎.行胃镜下套扎食管静脉曲张.继续抗感染，保护胃粘膜，纠正贫血和低蛋白血症，利尿保护肾功，降酶保肝.待曲张的食管静脉套扎结痂脱落后，-11-17行一次性介入治疗.腹腔动脉DSA显示左动脉—门静脉(图1)，肝癌，先用明胶海绵粉适量弹簧圈2个栓塞瘘口后(图2)，再行肝右动脉灌注栓塞治疗肝癌(图3，4).术后患者恢复良好，腹水消失.但贫血和低蛋白血症仍然存在，Hb77g L-1 ，A/G27/31.-12-22第2次入院.查体:肝肋下1cm，剑下2cm，移动性浊音阴性.Hb82g L-1 ，肝功ALT，AST正常，A/G=28.9/39.8，肾功正常.胸片复查:心肺膈(-).胃镜检查:食管中下段中重度静脉曲张，慢性萎缩性胃炎.-11-27行第2次介入治疗.DSA显示肝左动脉-门静脉瘘已完全消失.常规灌注化疗药物.2000-01-17第3次入院.查体:肝肋下1cm，剑下3cm，质中，触痛阴性.血象、肝功、肾功正常.胃镜:食管静脉中度曲张，胃底静脉重度曲张，萎缩性胃炎，十二指肠球炎.01-24行第3次介入治疗.DSA显示:肝右动脉门静脉出现新的异常分流，肝实质期可见门静脉右支和胃十二指肠静脉逆行显影(图5).用明胶海绵栓塞瘘口后，DSA示分流消失，仅见肝右叶瘤区染色(图6).经肝右动脉灌注化疗药物并行碘油栓塞，直至染色消失(图7).2000-03-23第4次介入治疗.DSA示肝左右叶瘤区少量浅淡染色，原有两处肝动静脉瘘未见造影剂返流.但胃右动脉出现新的动静脉瘘(图8).用明胶海绵栓塞瘘口(图9)，灌注药物.以后每隔3mo复查1次，未再发现动静脉瘘，仅行巩固性灌注治疗.-12-05再次入院.患者精神营养状况良好，各项化验指标均正常.纤维胃镜检查显示:食管静脉轻度曲张.CT:肝癌介入治疗后表现，碘油沉积良好.
2 讨论
门脉高压合并食管胃底静脉曲张破裂引起的上消化道大出血死亡率非常高，尤其是反复出血的患者预后极差[1] .尽管近年来随着善宁一类新药的使用，上消化道大出血的治疗状况有所改善，死亡率有所下降，但如何降低肝硬化所致的门脉高压，从根本上纠正上消化道大出血的病因，仍然是摆在临床医师面前的一大难题.肝癌合并肝动、静脉瘘临床并不少见，文献报道其发病率在20%～63%
[2] .由于动脉血经过瘘口流入静脉，使静脉压力明显升高.当这种分流发生在肝动脉门静脉之间时，门脉压力很快升高.除非及时栓堵瘘口，截断异常分流，否则其他常规药物治疗往往难以奏效[3] .肝动静脉瘘多发于肿瘤较大.血供丰富的中晚期肝癌，转移性肝癌也可发生，其发生率与是否合并肝硬化并无直接的关系[4，5] .但是，合并肝动静脉瘘的患者临床上往往以大量顽固性腹水为其多见体征，食道胃底静脉曲张所致出血次之.因此，这种给治疗患者时，要想到肝动静脉瘘存在的可能性，并积极采取相应的治疗措施.
B超、CT难以发现是否有肝动静脉瘘的存在.虽有文献报道MRI可以检出这种异常血液分流，但因费用较高而难以普及.DSA是发现肝动、静脉瘘的检查金标准.它既是目前应用最广泛的一种检查手段，也是配合中晚期肝癌患者介入治疗的必备条件.复杂多发的肝动静脉瘘临床比较少见，治疗也比较棘手.本例患者因肝癌、肝硬化合并复杂多发的肝动静脉瘘导致曲张的食管胃底静脉破裂大出血.在抢救中，我们既注意了急性期大出血和出血后失血性休克、肝性脑病、肝肾综合症、肺部感染和酸碱紊乱的救治，又注意了在出血控制后积极进行曲张静脉的套扎，动、静脉瘘的栓塞治疗和肝癌的灌注栓塞治疗.从根本上解决门脉高压的问题，并取得了很好的效果.截止发稿，患者健康状况良好，肝癌基本得到控制，静脉曲张的情况明显改善.
参考文献:
[1]Wu DZ，Zhang XD，Zhang LY.Combining therapy for118cas-es of upper digestive tract hemorrage in cirrhosis of liver [J].Xin Xiaohuabing Zazhi，1997;5(Tekan6):112.
[2]王执民，徐山淡，朱荣发.用数字减影血管造影观察中晚期原发性肝癌血液动力学改变的临床意义[J].第四军医大学学报，1993;14(6):430-434.
[3]Okuda K.Angiographic demonstration of untrahepatic arterio-portal Anastomoses in hepatocellular carcinoma [J].Radiology，1997;122:(1):53-55.
[4]Guo WP，Zhang HX，Wang ZM，Wang YQ，Ni DH，Li WX.DSA analysis of hepatic Arteriovenous fistula concurrent with hepatic cancer and its clinical significance [J].World J Gas-troentero，2000;6(6):872-876.
[5]郭卫平，张洪新，王执民.肝癌合并肝动-静脉瘘表现及其与门脉间的关系[J].第四军医大学学报，2000;21(11):1410-1414.
作者简介: 郭卫平(1951-)，女(汉族)，山东省冠县人.副主任医师，副教授.Tel.(029)3577754
(第四军医大学唐都医院介入放射科，陕西西安710038)
编辑 王小仲
收稿日期:2000-12-13, http://www.100md.com(郭卫平，王义清，倪代会，张洪新，李文献，陈岚)
1 病例报告
患者，男，53岁.因肝区隐痛，黑便40d，于1999-10-26入院.1985年查体发现肝硬化，1990年因消化道出血行脾切除术.既往无肝炎病史，嗜酒.查体:皮肤巩膜无黄染，肝掌蜘蛛痣，心肺无异常，肝上界位于锁骨中线第5肋间，肋下5cm，剑下4cm，质硬，触、叩痛阳性，肝区未闻及血管杂音，脾未及，无颈静脉怒张，无腹壁静脉曲张，腹部移动性浊音阴性.外院检查发现食管静脉曲张，AFP>400μg L-1 .入院诊断:原发性肝癌，肝硬化.-10-27凌晨出现大量呕血，每次300～500mL.立即给予三腔管压迫止血.同时静滴止血芳酸、垂体后叶素、善宁、洛赛克，以止血、降低门脉压力、保护胃粘膜.胃管内注入见血凝、去甲肾上腺素冰盐水、止血胶等.患者全天呕血约2000mL，便血1700mL.血压最低降至9.2/5.2kPa.建立第2通道快速输血1600mL，并给予50mL L-1 碳酸氢钠纠酸.补足血容量后，净滴多巴胺维持血压在13-16/9-11kPa.24h尿量1050mL，UREA11.2mmol L-1 ，CREA79mol L-1 .-10-28晨患者呕血停止，意识不清，血胺升高，出现肝昏迷.继续止血降低门脉压力，并给予精氨酸、谷氨酸钠、谷氨酸钾降低血氨，乳果糖酸化肠道，通便.先锋霉素v甲硝唑抗感染.输血200mL.当天便血1565mL，尿1560mL.UREA31.2mmol L-1 ，CREA293mol L-1 ，ALT530nkat L-1 AST72nkat L-1 ，AST925nkat，A/G=28.4/34.9，WBC3410，N0.94，Hb87gNH406mol，血气分析结果:中度碱血症中度低氧血症.-10-29患者出血停止，三腔管气囊放气后未再出血，血压稳定.体温升高达39～40℃，深昏迷状态，双测瞳孔不等大，右>左，对光反应迟钝.BP17.10kPa，P146min，R38min.右肺闻及湿罗音.患者出现点头样呼吸，阵发性抽搐.给于气管插管.静推呼吸三联针地塞米松速尿.鼻饲苯妥英钠.头枕冰袋，大流量吸氧.静滴精氨酸纠酸抗肝昏迷.晨，患者意识恢复，大便转黄.拔除气管插管和三腔.-10-31神志清楚，T37，右肺散在湿罗音.腹部明显膨胀，腹水征阳性，双下肢明显水肿.血气分析结果:酸碱大致正常，轻度低氧.WBC2.3310，Hb66gNH338molUREA19.8mmol，CRE152mol，ALT nkat，ASTnkat，A/G=28.1/31.4.-10-08胸片:肺部感染，已右肺为主.右肺结节病变待除外转移.同日胃镜检查:食管胃底重度静脉张曲，胆汁反流性胃炎，食管炎.行胃镜下套扎食管静脉曲张.继续抗感染，保护胃粘膜，纠正贫血和低蛋白血症，利尿保护肾功，降酶保肝.待曲张的食管静脉套扎结痂脱落后，-11-17行一次性介入治疗.腹腔动脉DSA显示左动脉—门静脉(图1)，肝癌，先用明胶海绵粉适量弹簧圈2个栓塞瘘口后(图2)，再行肝右动脉灌注栓塞治疗肝癌(图3，4).术后患者恢复良好，腹水消失.但贫血和低蛋白血症仍然存在，Hb77g L-1 ，A/G27/31.-12-22第2次入院.查体:肝肋下1cm，剑下2cm，移动性浊音阴性.Hb82g L-1 ，肝功ALT，AST正常，A/G=28.9/39.8，肾功正常.胸片复查:心肺膈(-).胃镜检查:食管中下段中重度静脉曲张，慢性萎缩性胃炎.-11-27行第2次介入治疗.DSA显示肝左动脉-门静脉瘘已完全消失.常规灌注化疗药物.2000-01-17第3次入院.查体:肝肋下1cm，剑下3cm，质中，触痛阴性.血象、肝功、肾功正常.胃镜:食管静脉中度曲张，胃底静脉重度曲张，萎缩性胃炎，十二指肠球炎.01-24行第3次介入治疗.DSA显示:肝右动脉门静脉出现新的异常分流，肝实质期可见门静脉右支和胃十二指肠静脉逆行显影(图5).用明胶海绵栓塞瘘口后，DSA示分流消失，仅见肝右叶瘤区染色(图6).经肝右动脉灌注化疗药物并行碘油栓塞，直至染色消失(图7).2000-03-23第4次介入治疗.DSA示肝左右叶瘤区少量浅淡染色，原有两处肝动静脉瘘未见造影剂返流.但胃右动脉出现新的动静脉瘘(图8).用明胶海绵栓塞瘘口(图9)，灌注药物.以后每隔3mo复查1次，未再发现动静脉瘘，仅行巩固性灌注治疗.-12-05再次入院.患者精神营养状况良好，各项化验指标均正常.纤维胃镜检查显示:食管静脉轻度曲张.CT:肝癌介入治疗后表现，碘油沉积良好.
2 讨论
门脉高压合并食管胃底静脉曲张破裂引起的上消化道大出血死亡率非常高，尤其是反复出血的患者预后极差[1] .尽管近年来随着善宁一类新药的使用，上消化道大出血的治疗状况有所改善，死亡率有所下降，但如何降低肝硬化所致的门脉高压，从根本上纠正上消化道大出血的病因，仍然是摆在临床医师面前的一大难题.肝癌合并肝动、静脉瘘临床并不少见，文献报道其发病率在20%～63%
[2] .由于动脉血经过瘘口流入静脉，使静脉压力明显升高.当这种分流发生在肝动脉门静脉之间时，门脉压力很快升高.除非及时栓堵瘘口，截断异常分流，否则其他常规药物治疗往往难以奏效[3] .肝动静脉瘘多发于肿瘤较大.血供丰富的中晚期肝癌，转移性肝癌也可发生，其发生率与是否合并肝硬化并无直接的关系[4，5] .但是，合并肝动静脉瘘的患者临床上往往以大量顽固性腹水为其多见体征，食道胃底静脉曲张所致出血次之.因此，这种给治疗患者时，要想到肝动静脉瘘存在的可能性，并积极采取相应的治疗措施.
B超、CT难以发现是否有肝动静脉瘘的存在.虽有文献报道MRI可以检出这种异常血液分流，但因费用较高而难以普及.DSA是发现肝动、静脉瘘的检查金标准.它既是目前应用最广泛的一种检查手段，也是配合中晚期肝癌患者介入治疗的必备条件.复杂多发的肝动静脉瘘临床比较少见，治疗也比较棘手.本例患者因肝癌、肝硬化合并复杂多发的肝动静脉瘘导致曲张的食管胃底静脉破裂大出血.在抢救中，我们既注意了急性期大出血和出血后失血性休克、肝性脑病、肝肾综合症、肺部感染和酸碱紊乱的救治，又注意了在出血控制后积极进行曲张静脉的套扎，动、静脉瘘的栓塞治疗和肝癌的灌注栓塞治疗.从根本上解决门脉高压的问题，并取得了很好的效果.截止发稿，患者健康状况良好，肝癌基本得到控制，静脉曲张的情况明显改善.
参考文献:
[1]Wu DZ，Zhang XD，Zhang LY.Combining therapy for118cas-es of upper digestive tract hemorrage in cirrhosis of liver [J].Xin Xiaohuabing Zazhi，1997;5(Tekan6):112.
[2]王执民，徐山淡，朱荣发.用数字减影血管造影观察中晚期原发性肝癌血液动力学改变的临床意义[J].第四军医大学学报，1993;14(6):430-434.
[3]Okuda K.Angiographic demonstration of untrahepatic arterio-portal Anastomoses in hepatocellular carcinoma [J].Radiology，1997;122:(1):53-55.
[4]Guo WP，Zhang HX，Wang ZM，Wang YQ，Ni DH，Li WX.DSA analysis of hepatic Arteriovenous fistula concurrent with hepatic cancer and its clinical significance [J].World J Gas-troentero，2000;6(6):872-876.
[5]郭卫平，张洪新，王执民.肝癌合并肝动-静脉瘘表现及其与门脉间的关系[J].第四军医大学学报，2000;21(11):1410-1414.
作者简介: 郭卫平(1951-)，女(汉族)，山东省冠县人.副主任医师，副教授.Tel.(029)3577754
(第四军医大学唐都医院介入放射科，陕西西安710038)
编辑 王小仲
收稿日期:2000-12-13, http://www.100md.com(郭卫平，王义清，倪代会，张洪新，李文献，陈岚)