高原性鼻出血内镜下后鼻道出血点的分析
后鼻道出血多见于中老年人，处理上相对复杂一些。近年来，我们使用功能性鼻窦内镜查找后鼻道出血点，针对后鼻道出血点的分布及病灶血管的体征进行了总结分析，现报告如下，供同道借鉴并批评指正。
1 临床资料
共总结了92例住院患者(本组病例不包括肝衰、肾衰、白血病等继发性鼻出血患者)，其中男74例，女18例。年龄，39岁以下16例，其中最小1例17岁，其余都在39岁以上；40～49岁16例，50～59岁16例，60～69岁30例，70～79岁10例，80～84岁4例。伴有高血压病史64例，占69.57%，年龄均集中在中老年患者。
2 临床分析
在39岁以下年龄组中，16例全部为下鼻道后穹隆部出血，其中1例仅为17岁。40～49岁年龄组16例中，下鼻道后穹隆部出血6例，鼻中隔后部黏膜表面出血10例，其中后上方4例，中后方6例。50～59岁年龄组16例中，鼻中隔后部黏膜表面出血10例，其中后上2例，中后方4例，后下方4例；中鼻道2例，下鼻道后穹隆部4例。60～69岁年龄组30例中，鼻中隔后部黏膜表面出血16例，其中中隔后上6例，中后8例，后下2例；中鼻甲4例，中鼻道2例，下鼻道后穹隆部8例。70～79岁年龄组10例中，鼻中隔后部8例，其中后上2例，中后6例；中鼻甲2例。80～84岁年龄组4例中，下鼻道后穹隆部4例。
92例患者中，出血点发生在鼻中隔后部44例，其中发生在后上14例，中后24例，后下6例。发生在中鼻甲前端6例。发生在中鼻道4例。发生在下鼻道后穹隆部38例。
3 讨论
鼻腔后部出血在检查和治疗上相对有一定困难，主要是查找出血点难。即使是使用鼻内镜，在不出血的情况下也未必一查就能查到。因而，观察后鼻道出血点所在部位的规律，对于后鼻道出血点的查找工作具有一定帮助。从本组病例来看，后鼻道出血最好发的部位有两处，一是鼻中隔后部，二是下鼻道后穹隆部。前者占了总观察例数的47.83%，后者占了41.30%，两者占了总病例数的89.13%，其他部位出血只占10.87%，因此，鼻中隔后部及下鼻道后穹隆部是后鼻道出血的主要部位，在检查时尤其要注意。鼻中隔后部的检查最大障碍是中鼻甲，如果仔细检查其他各部均无明显出血点，可以考虑将中鼻甲适当向外侧移位，必要时骨折后移位，为查找出血点创造更好的视野条件。根据我们的经验，只要不是正在出血的病人，鼻腔内都应该使用含有盐酸肾上腺素的地卡因液，一方面麻醉鼻腔黏膜，一方面收缩鼻腔黏膜，鼻腔黏膜麻醉、收缩后为鼻内镜检查创造一个更好的视野条件。盐酸肾上腺素对于患有高血压的病人应慎用，但只要检查当时血压高的不是很明显还是可以用的。在用鼻内镜检查时应有吸引器的配合，进入鼻腔的吸引器管的前端应接一段直径不大于2mm的不锈钢管以清除鼻涕及血块，这样才能使视野更清楚便于出血病灶的寻找。出血病灶的确认，鼻中隔后部的出血病灶一般以乳头样突起为多，用棉签轻触乳头可以引起出血。但也有少数病灶仅表现为比头发还细、1～2mm长的“红线”存在于黏膜表面，其实质为小动脉破裂后血流压力撕开黏膜而形成的一条裂缝，不出血就是一条红线，一旦出血就是一根压力很大的血柱。这种病灶如果不出血，就是在鼻内镜下有时也很难辨认。而下鼻道后穹隆部的出血病灶和中隔后部的出血病灶完全不一样，可以有三种表现：(1)黏膜表面的一点正在流血，如果不流血只是一个红点，红点周围可有轻度水肿，很难发现。(2)黏膜表面有1～3条静脉血管怒张，其中最粗的一条就是出血病灶，轻触也可引起出血。(3)静脉血管完全断开，断端有1～2mm的游离段，用吸引器吸时象蚯蚓一样可上下左右摇摆，吸引可诱发出血。
综上所述，尽管后鼻道出血处理起来有些困难，但是在功能性鼻内镜普及的今天，利用鼻内镜查找和处理出血点已不是什么很难的事。青海地处内陆地区，海拔高、早晚温差大、空气干燥，对于鼻出血来讲属于高发地区，与沿海和平原地区相比，在出血的病因、病理、症状、体征上有何异同有待于进一步研究。
(编辑：悦 铭)
作者单位： 810007 青海西宁，解放军第四医院, 百拇医药(于万海，马力夫，王晓栋，吕杰，殷和，吕颖，沈大智，屈建华)
1 临床资料
共总结了92例住院患者(本组病例不包括肝衰、肾衰、白血病等继发性鼻出血患者)，其中男74例，女18例。年龄，39岁以下16例，其中最小1例17岁，其余都在39岁以上；40～49岁16例，50～59岁16例，60～69岁30例，70～79岁10例，80～84岁4例。伴有高血压病史64例，占69.57%，年龄均集中在中老年患者。
2 临床分析
在39岁以下年龄组中，16例全部为下鼻道后穹隆部出血，其中1例仅为17岁。40～49岁年龄组16例中，下鼻道后穹隆部出血6例，鼻中隔后部黏膜表面出血10例，其中后上方4例，中后方6例。50～59岁年龄组16例中，鼻中隔后部黏膜表面出血10例，其中后上2例，中后方4例，后下方4例；中鼻道2例，下鼻道后穹隆部4例。60～69岁年龄组30例中，鼻中隔后部黏膜表面出血16例，其中中隔后上6例，中后8例，后下2例；中鼻甲4例，中鼻道2例，下鼻道后穹隆部8例。70～79岁年龄组10例中，鼻中隔后部8例，其中后上2例，中后6例；中鼻甲2例。80～84岁年龄组4例中，下鼻道后穹隆部4例。
92例患者中，出血点发生在鼻中隔后部44例，其中发生在后上14例，中后24例，后下6例。发生在中鼻甲前端6例。发生在中鼻道4例。发生在下鼻道后穹隆部38例。
3 讨论
鼻腔后部出血在检查和治疗上相对有一定困难，主要是查找出血点难。即使是使用鼻内镜，在不出血的情况下也未必一查就能查到。因而，观察后鼻道出血点所在部位的规律，对于后鼻道出血点的查找工作具有一定帮助。从本组病例来看，后鼻道出血最好发的部位有两处，一是鼻中隔后部，二是下鼻道后穹隆部。前者占了总观察例数的47.83%，后者占了41.30%，两者占了总病例数的89.13%，其他部位出血只占10.87%，因此，鼻中隔后部及下鼻道后穹隆部是后鼻道出血的主要部位，在检查时尤其要注意。鼻中隔后部的检查最大障碍是中鼻甲，如果仔细检查其他各部均无明显出血点，可以考虑将中鼻甲适当向外侧移位，必要时骨折后移位，为查找出血点创造更好的视野条件。根据我们的经验，只要不是正在出血的病人，鼻腔内都应该使用含有盐酸肾上腺素的地卡因液，一方面麻醉鼻腔黏膜，一方面收缩鼻腔黏膜，鼻腔黏膜麻醉、收缩后为鼻内镜检查创造一个更好的视野条件。盐酸肾上腺素对于患有高血压的病人应慎用，但只要检查当时血压高的不是很明显还是可以用的。在用鼻内镜检查时应有吸引器的配合，进入鼻腔的吸引器管的前端应接一段直径不大于2mm的不锈钢管以清除鼻涕及血块，这样才能使视野更清楚便于出血病灶的寻找。出血病灶的确认，鼻中隔后部的出血病灶一般以乳头样突起为多，用棉签轻触乳头可以引起出血。但也有少数病灶仅表现为比头发还细、1～2mm长的“红线”存在于黏膜表面，其实质为小动脉破裂后血流压力撕开黏膜而形成的一条裂缝，不出血就是一条红线，一旦出血就是一根压力很大的血柱。这种病灶如果不出血，就是在鼻内镜下有时也很难辨认。而下鼻道后穹隆部的出血病灶和中隔后部的出血病灶完全不一样，可以有三种表现：(1)黏膜表面的一点正在流血，如果不流血只是一个红点，红点周围可有轻度水肿，很难发现。(2)黏膜表面有1～3条静脉血管怒张，其中最粗的一条就是出血病灶，轻触也可引起出血。(3)静脉血管完全断开，断端有1～2mm的游离段，用吸引器吸时象蚯蚓一样可上下左右摇摆，吸引可诱发出血。
综上所述，尽管后鼻道出血处理起来有些困难，但是在功能性鼻内镜普及的今天，利用鼻内镜查找和处理出血点已不是什么很难的事。青海地处内陆地区，海拔高、早晚温差大、空气干燥，对于鼻出血来讲属于高发地区，与沿海和平原地区相比，在出血的病因、病理、症状、体征上有何异同有待于进一步研究。
(编辑：悦 铭)
作者单位： 810007 青海西宁，解放军第四医院, 百拇医药(于万海，马力夫，王晓栋，吕杰，殷和，吕颖，沈大智，屈建华)