社区卫生机构变革“整装待发”
毫无疑问，国务院即将出台的《关于大力发展城市社区卫生服务的决定》(以下简称《决定》)对于未来的医疗市场，尤其是社区医疗有着深远的影响。此一消息经本版上期报道后，上海交通大学公共卫生学院副院长鲍勇教授、广东省卫生厅副厅长廖新波、原卫生部政策与管理研究专家委员会委员周寿祺教授等专家就相关问题发表了他们的看法。
或面临大变动
“从宏观的角度上看，《决定》是非常有价值的，它明确了社区卫生服务的重要地位。”直接参与了《决定》草拟工作的上海交通大学公共卫生学院副院长鲍勇教授如是说。据鲍勇透露，《决定》将解决包括医疗保险、社区医疗管理体制内部的机制等问题，以及目前最受社会关注的政府补偿问题。
事实上，不少业内人士都认为《决定》的出台将对中国的社区医疗卫生产生重大影响。原卫生部政策与管理研究专家委员会委员周寿祺教授提出，《决定》一旦出台，可能会使现有的城市社区卫生机构的结构发生大的改变。据了解，目前社区卫生医疗机构从所有制来看大概可分为三类。一类是政府投资办的，这个类型的社区卫生服务机构在《决定》出台后，由于完全遵照社区卫生服务的要求运作，会得到更好的发展；另一种类型，是通过招标的形式把原来的厂矿企业的卫生机构(厂矿医院或保健站)转换为当地的社区卫生服务机构(如江苏苏州的做法)；还有一类是私人招标的，其名义上是社区卫生服务机构，实际上是私人性质的医院(或诊所)。周寿祺认为，假如按《决定》所说的“发展社区卫生服务的责任在地方”，即社区卫生服务机构应由政府承办的话，非政府主办的卫生服务机构的发展前景将充满变数。
, 百拇医药
周寿祺估计，现在非政府投资办的社区卫生服务机构有两种发展可能：或被政府收购，或保持机构所有权不变，政府向其购买服务。如需要给社区内的居民注射疫苗，政府就给社区卫生服务中心一定的经费(包括劳务费用和物质消耗等)，由社区卫生服务中心来承担服务；又如做健康检查，居民只需到社区卫生服务中心检查即可，由政府统一结帐。他建议，政府须提出社区卫生服务机构建设的标准，鼓励社会资本投资，这样才能有效减轻政府的负担。
不单是社区卫生服务机构有面临整体变动的可能，在这些地方工作的人员也同样面临变动。鲍勇透露，《决定》将提出：在社区卫生服务中心得到相应技术职称的工作者，其经济地位应与综合性医院相应职称的工作者经济地位相类似。即社区的主任医师应与综合性医院的主任医师一样，享受同等的经济待遇。“这对社区卫生服务机构整体的发展是很有利的。”鲍勇很肯定地说。
进一步增强服务观念
据鲍勇介绍，《决定》提到的最关键的问题还是关于政府补偿的问题。广东省卫生厅副厅长廖新波也认为，要大力发展社区卫生服务，关键是提高各级地方政府对社区医疗卫生服务认识的程度，增强社区医疗卫生服务的观念。如果各级地方政府能把发展社区卫生服务当作是现任政府的责任和短期目标、今后政府的责任和长期的目标，那么，到2010年，就确实有可能实现“人人享有基本医疗和公共卫生服务”的蓝图，而且，也能很好地解决社区医疗服务的问题。
, 百拇医药
不过，廖新波提出，社区医疗服务实际上也存在服务分层的问题：首先需要为难以看上病的人群提供“基本医疗服务”，解决看病难、看病贵的难题。这也是政府现在正在做的事情，其关键一是要健全社区医疗服务点的建设和社区中心医院的建设(包括基本设施和人员工资等)，这是市场基本无能无力承担的，必须有政府出面，也是政府的责任；第二，要适应社会的发展趋势，提供较高层次的医疗服务。这是随着人们生活水平的提高和需求的改变而设置的。这部分人群需要的是更舒适的服务，因此，由政府提供的“基本医疗服务”远远不能满足这部分人的需求。这也是目前绝大多数地方政府难以满足的，即便是大医院也做不到，可由民间资本参与。但是，随着经济社会的发展，政府所提供的“基本医疗服务”的内容会越来越多，范畴会越来越广，这才是一个文明政府的责任。鲍勇也介绍说，《决定》将提出在不同经济发展地区设不同的政府补偿界线，从普通地区的10%到东部(如上海)的50%，更合理地发展社区卫生服务。
同时，廖新波还提出，如要解决现实的看病难、看病贵问题，就要走“由政府投入和补贴的低价服务”的路线。他表示，要实现这一目的，使这项政策持久可行，不能仅从降价入手，应该从政府投入方面着手。“政府应该在医务人员的工资和购买一些后勤支持服务如建立独立检验中心、消毒供应中心、信息系统支持上做投资，使医务人员能够安心做好社区医疗工作，管理人员专心做好社区服务管理工作，降低医生和护士的技术性收费，从而达到使病人的费用降低的目的。”
, http://www.100md.com
另外，廖新波认为，政府在开展社区医疗卫生工作时，还要在社区范围内统筹考虑所有与医疗卫生相关的社会政策问题。如残疾人、低收入人群以及农民工的社区服务，还有一系列的医疗保障政策的制定、检验一体化(社会化)、消毒供应一体化等，这些都涉及到一个完整的社区医疗卫生保障体系的建立。“也只有如此，才能避免‘头痛治头、脚痛医脚’的短期行为，同时也能大大节省成本，方便人民群众就医。”
对于政府投资的问题，周寿祺也表示，所谓“稳定的投入机制”仅能解决社区卫生服务机构的基本问题(如基础建设、设备购置等)，如果能按《决定》所说，由政府来投入，至少能保证社区卫生服务机构的存在，但这不是根本问题。关键的问题是运行机制，即社区卫生服务机构究竟采用何种机制来运作。之前的报道中有透露，《决定》中提到“有条件的地方，可以实行收支两条线管理。”这样就能保证社区卫生服务机构工作人员的收入与创收没有关联，从而保证药品能低价销售。鉴于此，周寿祺认为，影响社区用药价格的不是投入机制，而是社区卫生服务机构的运行机制，采取两条线管理才能切实保证社区用药“平价”。
, 百拇医药
用药量提高为企业带来机遇
事实上，现在有不少医药工、商企业将产品的目标客户定位在社区，一方面，他们看准了国内许多地区的社区卫生机构进药渠道不统一的现状。鲍勇表示，如今，大医院的药品主要是集中采购的，而社区至少有占70%～75%的药品的进货渠道是不统一的，如此一来，就给工商企业留下了巨大的利润空间。而另一方面，工、商企业作出的这种定位也可能是受《决定》中提到的“首诊负责制”的影响。对此，周寿祺提到，“首诊负责制”可以有效地引导参保人员到社区卫生服务机构就诊，一旦《决定》实行，医保人员看病就要采取类似国外的做法，必须先到社区卫生服务中心诊疗，社区无法治疗时才转到上级医疗单位。而不像现在的“敞开型”医保，患者持医保卡可以到任何医保定点机构就诊。这样一来，社区卫生服务机构的用药量将大大提高，企业产品销售的目标自然会转向社区。
周寿祺为此也提出了自己的忧虑：现在社区卫生服务机构的进药不像医院一样全部采用招、投标的形式，若以后社区卫生服务机构有权自主进药，情况可能更复杂。预计今后社区卫生服务机构可能会有两种进药途径。一是通过商业销售渠道进货，这样药价会贵一些，因为社区卫生服务机构可能会顺势加价；另一种是直接从厂家进货，这是比较理想的方法，药价也便宜一些。鲍勇也赞成周寿祺的观点，他也认为，社区药品的进购最好还是向生产部门直接采购比较好，这样能把整体药价降下来，未来社区进药的方向会向“统一采购渠道”发展。同时鲍勇提出，由于社区卫生机构将来不可避免地要面对民营医疗机构的挑战，因此，必须保持自己的特色，并允许社区卫生中心采购一些特殊药品。“未来的社区卫生机构进药理想的状态是90%由国家统一进购，剩下的10%由各机构自行选择，这样并不妨碍整体药价的降低。”
另外，对《决定》出台后人们负担的医药费的变化，鲍勇和周寿祺两位专家都表示乐观。鲍勇认为，由于大医院的综合成本要比社区医院高出许多，药品费用在大医院里占的比例不算高(约为40%)，所以，无论药价降得多低，也不会大幅度地降低大医院的成本。将来若能把患者引到社区就诊，医药费必然会降下来。而周寿祺则表示，社区卫生服务中心若由政府投资开办，就属于公立性质的医疗服务机构，理应实行“平价服务”。“虽然这种平价是像平价药房一样实行营利性操作，还是进行成本核算平进平出，或是按政府指导价减免一定比例，现在还不能肯定。但是，既然将来社区卫生服务是具公益性的，药品价格肯定会降。”周寿祺最后谈到。
医药经济报2006年 第三终端周刊第5期, 百拇医药(李蕴明)
或面临大变动
“从宏观的角度上看，《决定》是非常有价值的，它明确了社区卫生服务的重要地位。”直接参与了《决定》草拟工作的上海交通大学公共卫生学院副院长鲍勇教授如是说。据鲍勇透露，《决定》将解决包括医疗保险、社区医疗管理体制内部的机制等问题，以及目前最受社会关注的政府补偿问题。
事实上，不少业内人士都认为《决定》的出台将对中国的社区医疗卫生产生重大影响。原卫生部政策与管理研究专家委员会委员周寿祺教授提出，《决定》一旦出台，可能会使现有的城市社区卫生机构的结构发生大的改变。据了解，目前社区卫生医疗机构从所有制来看大概可分为三类。一类是政府投资办的，这个类型的社区卫生服务机构在《决定》出台后，由于完全遵照社区卫生服务的要求运作，会得到更好的发展；另一种类型，是通过招标的形式把原来的厂矿企业的卫生机构(厂矿医院或保健站)转换为当地的社区卫生服务机构(如江苏苏州的做法)；还有一类是私人招标的，其名义上是社区卫生服务机构，实际上是私人性质的医院(或诊所)。周寿祺认为，假如按《决定》所说的“发展社区卫生服务的责任在地方”，即社区卫生服务机构应由政府承办的话，非政府主办的卫生服务机构的发展前景将充满变数。
, 百拇医药
周寿祺估计，现在非政府投资办的社区卫生服务机构有两种发展可能：或被政府收购，或保持机构所有权不变，政府向其购买服务。如需要给社区内的居民注射疫苗，政府就给社区卫生服务中心一定的经费(包括劳务费用和物质消耗等)，由社区卫生服务中心来承担服务；又如做健康检查，居民只需到社区卫生服务中心检查即可，由政府统一结帐。他建议，政府须提出社区卫生服务机构建设的标准，鼓励社会资本投资，这样才能有效减轻政府的负担。
不单是社区卫生服务机构有面临整体变动的可能，在这些地方工作的人员也同样面临变动。鲍勇透露，《决定》将提出：在社区卫生服务中心得到相应技术职称的工作者，其经济地位应与综合性医院相应职称的工作者经济地位相类似。即社区的主任医师应与综合性医院的主任医师一样，享受同等的经济待遇。“这对社区卫生服务机构整体的发展是很有利的。”鲍勇很肯定地说。
进一步增强服务观念
据鲍勇介绍，《决定》提到的最关键的问题还是关于政府补偿的问题。广东省卫生厅副厅长廖新波也认为，要大力发展社区卫生服务，关键是提高各级地方政府对社区医疗卫生服务认识的程度，增强社区医疗卫生服务的观念。如果各级地方政府能把发展社区卫生服务当作是现任政府的责任和短期目标、今后政府的责任和长期的目标，那么，到2010年，就确实有可能实现“人人享有基本医疗和公共卫生服务”的蓝图，而且，也能很好地解决社区医疗服务的问题。
, 百拇医药
不过，廖新波提出，社区医疗服务实际上也存在服务分层的问题：首先需要为难以看上病的人群提供“基本医疗服务”，解决看病难、看病贵的难题。这也是政府现在正在做的事情，其关键一是要健全社区医疗服务点的建设和社区中心医院的建设(包括基本设施和人员工资等)，这是市场基本无能无力承担的，必须有政府出面，也是政府的责任；第二，要适应社会的发展趋势，提供较高层次的医疗服务。这是随着人们生活水平的提高和需求的改变而设置的。这部分人群需要的是更舒适的服务，因此，由政府提供的“基本医疗服务”远远不能满足这部分人的需求。这也是目前绝大多数地方政府难以满足的，即便是大医院也做不到，可由民间资本参与。但是，随着经济社会的发展，政府所提供的“基本医疗服务”的内容会越来越多，范畴会越来越广，这才是一个文明政府的责任。鲍勇也介绍说，《决定》将提出在不同经济发展地区设不同的政府补偿界线，从普通地区的10%到东部(如上海)的50%，更合理地发展社区卫生服务。
同时，廖新波还提出，如要解决现实的看病难、看病贵问题，就要走“由政府投入和补贴的低价服务”的路线。他表示，要实现这一目的，使这项政策持久可行，不能仅从降价入手，应该从政府投入方面着手。“政府应该在医务人员的工资和购买一些后勤支持服务如建立独立检验中心、消毒供应中心、信息系统支持上做投资，使医务人员能够安心做好社区医疗工作，管理人员专心做好社区服务管理工作，降低医生和护士的技术性收费，从而达到使病人的费用降低的目的。”
, http://www.100md.com
另外，廖新波认为，政府在开展社区医疗卫生工作时，还要在社区范围内统筹考虑所有与医疗卫生相关的社会政策问题。如残疾人、低收入人群以及农民工的社区服务，还有一系列的医疗保障政策的制定、检验一体化(社会化)、消毒供应一体化等，这些都涉及到一个完整的社区医疗卫生保障体系的建立。“也只有如此，才能避免‘头痛治头、脚痛医脚’的短期行为，同时也能大大节省成本，方便人民群众就医。”
对于政府投资的问题，周寿祺也表示，所谓“稳定的投入机制”仅能解决社区卫生服务机构的基本问题(如基础建设、设备购置等)，如果能按《决定》所说，由政府来投入，至少能保证社区卫生服务机构的存在，但这不是根本问题。关键的问题是运行机制，即社区卫生服务机构究竟采用何种机制来运作。之前的报道中有透露，《决定》中提到“有条件的地方，可以实行收支两条线管理。”这样就能保证社区卫生服务机构工作人员的收入与创收没有关联，从而保证药品能低价销售。鉴于此，周寿祺认为，影响社区用药价格的不是投入机制，而是社区卫生服务机构的运行机制，采取两条线管理才能切实保证社区用药“平价”。
, 百拇医药
用药量提高为企业带来机遇
事实上，现在有不少医药工、商企业将产品的目标客户定位在社区，一方面，他们看准了国内许多地区的社区卫生机构进药渠道不统一的现状。鲍勇表示，如今，大医院的药品主要是集中采购的，而社区至少有占70%～75%的药品的进货渠道是不统一的，如此一来，就给工商企业留下了巨大的利润空间。而另一方面，工、商企业作出的这种定位也可能是受《决定》中提到的“首诊负责制”的影响。对此，周寿祺提到，“首诊负责制”可以有效地引导参保人员到社区卫生服务机构就诊，一旦《决定》实行，医保人员看病就要采取类似国外的做法，必须先到社区卫生服务中心诊疗，社区无法治疗时才转到上级医疗单位。而不像现在的“敞开型”医保，患者持医保卡可以到任何医保定点机构就诊。这样一来，社区卫生服务机构的用药量将大大提高，企业产品销售的目标自然会转向社区。
周寿祺为此也提出了自己的忧虑：现在社区卫生服务机构的进药不像医院一样全部采用招、投标的形式，若以后社区卫生服务机构有权自主进药，情况可能更复杂。预计今后社区卫生服务机构可能会有两种进药途径。一是通过商业销售渠道进货，这样药价会贵一些，因为社区卫生服务机构可能会顺势加价；另一种是直接从厂家进货，这是比较理想的方法，药价也便宜一些。鲍勇也赞成周寿祺的观点，他也认为，社区药品的进购最好还是向生产部门直接采购比较好，这样能把整体药价降下来，未来社区进药的方向会向“统一采购渠道”发展。同时鲍勇提出，由于社区卫生机构将来不可避免地要面对民营医疗机构的挑战，因此，必须保持自己的特色，并允许社区卫生中心采购一些特殊药品。“未来的社区卫生机构进药理想的状态是90%由国家统一进购，剩下的10%由各机构自行选择，这样并不妨碍整体药价的降低。”
另外，对《决定》出台后人们负担的医药费的变化，鲍勇和周寿祺两位专家都表示乐观。鲍勇认为，由于大医院的综合成本要比社区医院高出许多，药品费用在大医院里占的比例不算高(约为40%)，所以，无论药价降得多低，也不会大幅度地降低大医院的成本。将来若能把患者引到社区就诊，医药费必然会降下来。而周寿祺则表示，社区卫生服务中心若由政府投资开办，就属于公立性质的医疗服务机构，理应实行“平价服务”。“虽然这种平价是像平价药房一样实行营利性操作，还是进行成本核算平进平出，或是按政府指导价减免一定比例，现在还不能肯定。但是，既然将来社区卫生服务是具公益性的，药品价格肯定会降。”周寿祺最后谈到。
医药经济报2006年 第三终端周刊第5期, 百拇医药(李蕴明)