胸腺瘤外科治疗128例临床分析
【摘要】 目的 对128例胸腺瘤进行临床分析，了解胸腺瘤手术与分期、预后的关系。方法 总结128例胸腺瘤患者，按Masaoka分期法进行分期。分析不同分期胸腺瘤与生存率之间的关系。结果 完整手术切除109例(85.1%)，姑息性切除14例(10.9%)，探查活检5例(3.8%)，其中有1例死亡(0.8%)。5年、10年生存率Ⅰ期为91.4%、84.5%，Ⅱ期为70.6%、52.9%，Ⅲ期为50.0%、28.6%，Ⅳa期为14.3%、0。结论 胸腺瘤治疗应尽可能完整地切除肿瘤及部分周围组织，以达到手术彻底切除。Masaoka分期是主要预后因素。
【关键词】 胸腺瘤外科学；预后
Report on surgical treatment of thymoma in 128 patients
MAO Xin,WANG Ping,CHEN Xin-long,et al.
Department of Thoracic Surgery,Yunnan Provincial First People’s Hospital,Kunming 650032,China
【Abstract】 Objective To analyze the characteristics of operation and the prognosis in 128 patients with thymoma.Methods Data of 128 patients operated for thymoma were collected.The distribution according to Masaoka staging showed stage Ⅰ in 77 patients,stage Ⅱ in 23 cases,stage Ⅲ in 19 cases,stage Ⅳa in 9 cases.The relation between stage and survial rate was analyzed.Results Of the 128 patients,109 underwent complete resection,14 underwent palliative operation,and 5 were biopsied only.One patient died of operation.The 5- and 10- year survial rates were 91.4%,84.5% for stage Ⅰ,70.6%,52.9% for stage Ⅱ,50.0%,28.6% for stage Ⅲ,14.3%,0 for stage Ⅳa,respectively.Conclusion The best treatment for thymoma is to resect it as completely as possible.Masaoka’s clinical staging is an important prognostic factor.
【Key words】 thymoma surgery;prognosis
胸腺瘤是前纵隔常见的肿瘤，因其生物学特征表现为相对胸腔其他恶性肿瘤进展缓慢和细胞形态学缺乏恶性的特征而有别于其他恶性肿瘤。目前有很多分期方法，对良恶性诊断及预后均有一定指导意义。笔者采用Masaoka分期法对胸腺瘤进行分期，探讨胸腺瘤病理分期与预后的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1983年9月～2004年12月收治胸腺瘤128例，男76例，女52例。男女比1.5∶1。年龄16～48岁，平均46.2岁。其分期按Masaoka分期[1]，Ⅰ期：肿瘤包膜完整，没有肉眼及镜下包膜受侵证据；Ⅱ期：肿瘤侵犯包膜或纵隔胸膜及纵隔脂肪组织或镜下侵犯包膜；Ⅲ期：肉眼下肿瘤侵犯心包、肺、上腔静脉、大血管；Ⅳa期：肿瘤扩散在胸腔内如胸膜、心包等；Ⅳb期：有远转移。Ⅰ期77例(60.1%)，Ⅱ期23例(18.0%)，Ⅲ期19例(14.8%)，Ⅳa期9例(7.0%)。组织学按Bernatz[2]分类法：上皮型28例，淋巴型48例，梭型细胞型11例，混合型41例。临床表现多为胸闷、咳嗽、胸痛，4例有上腔静脉综合征，合并重症肌无力31例(24.2%)。
1.2 治疗方法
本组患者完整切除109例(85.1%)，姑息性切除14例(10.9%)，探查活检5例(3.9%)。胸骨正中切口98例，前外侧切口8例，后外侧切口22例。手术包括肿瘤切除，侵及心包者行部分心包切除，侵及肺者行肺楔形切除或肺叶切除。6例侵及上腔静脉或无名静脉，4例行右颈内静脉-右心房人造血管转流术。本组探查原因主要为肿瘤侵及大血管。Ⅱ期以上患者补加术后放疗40～60Gy。
2 结果
本组1例手术后发生肌无力危象，经治疗因呼吸衰竭死亡，死亡率0.8%。术后发生肌无力危象6例(1例死亡)。128例进行随访，失访23例，用寿命表法统计生存率，总5年、10年生存率为63.5%和56.3%；按Masaoka分期，总5年、10年生存率Ⅰ期为91.4%和84.5%，Ⅱ期70.6%和52.9%，Ⅲ期50.0%和28.6%，Ⅳa期14.3和0。其中合并上腔静脉综合征行血管转流者1例存活1年，1例2年后双肺广泛转移，1例已带瘤存活4年。
3 讨论
胸腺瘤为前纵隔最常见的肿瘤，临床上多无特异性临床表现，部分患者可能以肿瘤相关综合征就诊。本组中合并重症肌无力31例，3例因上腔静脉综合征就诊，诊断主要靠胸部X线片及CT检查。若影像学表现边缘不整和肿瘤与纵隔脂肪界面不清，多为肿瘤侵袭现象，胸腺瘤及其细胞形态缺乏恶性特征而有别于其他胸腔恶性肿瘤。其良、恶性要看其肿瘤是否侵及包膜和临近器官组织。
胸腺瘤应尽可能争取手术治疗。由于生物学行为较胸腔其他恶性肿瘤进展缓慢，即所谓“惰性过程”(indolent course)[3]，使外科医师有机会成功切除相对较晚期的具有侵袭性胸腺瘤，结合放疗、化疗能取得相对好的疗效。对侵及肺、胸膜、心包者应尽可能切除，若未能完全切除者也可姑息切除后放疗。本组4例发生上腔静脉综合征，3例行人造血管转流，1例肿瘤部分切除后放疗，使患者避免死于上腔静脉梗阻，1例存活1年，1例存活2年，1例已带瘤存活4年。所以笔者认为，在有条件的情况下，即使侵及上腔静脉的患者，也应行肿瘤与上腔静脉切除，上腔静脉重建后辅助放疗。手术方式是影响预后的重要因素，所以手术应尽可能切净肿瘤，即使对包裹良好的胸腺瘤，在清除所有可及的纵隔脂肪小叶组织后应保证去除所有异位胸腺组织，这样可降低肿瘤复发率。
临床病理分期也是影响预后的因素之一，本组按Masaoka分期法表明，Ⅰ期5年、10年生存率分别为91.4%和84.5%，Ⅱ期分别为70.6%和52.9%，Ⅲ期分别为50.0%和28.6%，Ⅳa期14.3%和0。生存率与分期有关，Ⅰ期与Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期相比，差异有显著性(P<0.05)。Masaoka分期与预后有关。
多数学者提出Ⅱ期以上患者行术后辅助放疗，因Ⅰ期不行放疗复发率也较低[4]。为避免复发，多数学者建议Ⅱ期与Ⅲ期肿瘤术后纵隔放疗[5]。但是本组Ⅰ期中有2例1年和2年后复发，主要是胸膜及肺扩散，所以笔者考虑，肉眼Ⅰ期病例，即使行病理检查在局部微侵犯包膜时也未必能切到该部位切片，因大多数病检时不是对整个肿瘤均做切片观察。Ogawa等[6]研究也表明，在Ⅰ期患者中肿瘤周围有粘连患者复发率高于无粘连者。所以笔者提倡Ⅰ期肿瘤较大和粘连者术后应行放疗。国内研究也表明在无明显外侵病理中，客观衡量术中肿瘤与周围组织的粘连程度较困难，而将包膜不完整或无包膜组归于Ⅱ期，将肿瘤与周围组织致密粘连组外侵不明显者也归入Ⅱ期[7]，但其尚需进一步深入研究。
【参考文献】
1 Masoka A,Monden Y,Nakahara K,et al.Follow-up study of thymoma with special reference to their clinical stages.Cancer,1981,48:2485-2492.
2 Bernatz PE,Harrison EG,Taylor WF.Ttymoma factors influencing prognosis.Surg North Am,1973,53:885-892.
3 Cooper JD.Current therapy for thymoma.Chest,1993,103(4):334-336.
4 Haniuda M,Miyazawa M,Yoshida K,et al.Is postoperative radiotherapy for thymoma effective?Ann Surg,1996,224:219-224.
5 Thomas CR,Wright CD,Toehrer PJ.Thymoma:state of the art.Jclin Oncol,1999,17:2280-2289.
6 Ogawa K,Uno T,Toita T,et al.Postoperative radiotherapy for patients with completely reseceed thymoma,Cancer,2002,94(5):1045-1413.
7 李鉴，汪良骏，张大为，等.胸腺瘤预后的Cox多因素分析及分期探讨.中华肿瘤杂志，2001，23(6)：500-502.
作者单位： 650032 云南昆明，云南省第一人民医院胸外科
(编辑：江宇), http://www.100md.com(毛新，王平，陈新隆，李洪荣)
【关键词】 胸腺瘤外科学；预后
Report on surgical treatment of thymoma in 128 patients
MAO Xin,WANG Ping,CHEN Xin-long,et al.
Department of Thoracic Surgery,Yunnan Provincial First People’s Hospital,Kunming 650032,China
【Abstract】 Objective To analyze the characteristics of operation and the prognosis in 128 patients with thymoma.Methods Data of 128 patients operated for thymoma were collected.The distribution according to Masaoka staging showed stage Ⅰ in 77 patients,stage Ⅱ in 23 cases,stage Ⅲ in 19 cases,stage Ⅳa in 9 cases.The relation between stage and survial rate was analyzed.Results Of the 128 patients,109 underwent complete resection,14 underwent palliative operation,and 5 were biopsied only.One patient died of operation.The 5- and 10- year survial rates were 91.4%,84.5% for stage Ⅰ,70.6%,52.9% for stage Ⅱ,50.0%,28.6% for stage Ⅲ,14.3%,0 for stage Ⅳa,respectively.Conclusion The best treatment for thymoma is to resect it as completely as possible.Masaoka’s clinical staging is an important prognostic factor.
【Key words】 thymoma surgery;prognosis
胸腺瘤是前纵隔常见的肿瘤，因其生物学特征表现为相对胸腔其他恶性肿瘤进展缓慢和细胞形态学缺乏恶性的特征而有别于其他恶性肿瘤。目前有很多分期方法，对良恶性诊断及预后均有一定指导意义。笔者采用Masaoka分期法对胸腺瘤进行分期，探讨胸腺瘤病理分期与预后的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1983年9月～2004年12月收治胸腺瘤128例，男76例，女52例。男女比1.5∶1。年龄16～48岁，平均46.2岁。其分期按Masaoka分期[1]，Ⅰ期：肿瘤包膜完整，没有肉眼及镜下包膜受侵证据；Ⅱ期：肿瘤侵犯包膜或纵隔胸膜及纵隔脂肪组织或镜下侵犯包膜；Ⅲ期：肉眼下肿瘤侵犯心包、肺、上腔静脉、大血管；Ⅳa期：肿瘤扩散在胸腔内如胸膜、心包等；Ⅳb期：有远转移。Ⅰ期77例(60.1%)，Ⅱ期23例(18.0%)，Ⅲ期19例(14.8%)，Ⅳa期9例(7.0%)。组织学按Bernatz[2]分类法：上皮型28例，淋巴型48例，梭型细胞型11例，混合型41例。临床表现多为胸闷、咳嗽、胸痛，4例有上腔静脉综合征，合并重症肌无力31例(24.2%)。
1.2 治疗方法
本组患者完整切除109例(85.1%)，姑息性切除14例(10.9%)，探查活检5例(3.9%)。胸骨正中切口98例，前外侧切口8例，后外侧切口22例。手术包括肿瘤切除，侵及心包者行部分心包切除，侵及肺者行肺楔形切除或肺叶切除。6例侵及上腔静脉或无名静脉，4例行右颈内静脉-右心房人造血管转流术。本组探查原因主要为肿瘤侵及大血管。Ⅱ期以上患者补加术后放疗40～60Gy。
2 结果
本组1例手术后发生肌无力危象，经治疗因呼吸衰竭死亡，死亡率0.8%。术后发生肌无力危象6例(1例死亡)。128例进行随访，失访23例，用寿命表法统计生存率，总5年、10年生存率为63.5%和56.3%；按Masaoka分期，总5年、10年生存率Ⅰ期为91.4%和84.5%，Ⅱ期70.6%和52.9%，Ⅲ期50.0%和28.6%，Ⅳa期14.3和0。其中合并上腔静脉综合征行血管转流者1例存活1年，1例2年后双肺广泛转移，1例已带瘤存活4年。
3 讨论
胸腺瘤为前纵隔最常见的肿瘤，临床上多无特异性临床表现，部分患者可能以肿瘤相关综合征就诊。本组中合并重症肌无力31例，3例因上腔静脉综合征就诊，诊断主要靠胸部X线片及CT检查。若影像学表现边缘不整和肿瘤与纵隔脂肪界面不清，多为肿瘤侵袭现象，胸腺瘤及其细胞形态缺乏恶性特征而有别于其他胸腔恶性肿瘤。其良、恶性要看其肿瘤是否侵及包膜和临近器官组织。
胸腺瘤应尽可能争取手术治疗。由于生物学行为较胸腔其他恶性肿瘤进展缓慢，即所谓“惰性过程”(indolent course)[3]，使外科医师有机会成功切除相对较晚期的具有侵袭性胸腺瘤，结合放疗、化疗能取得相对好的疗效。对侵及肺、胸膜、心包者应尽可能切除，若未能完全切除者也可姑息切除后放疗。本组4例发生上腔静脉综合征，3例行人造血管转流，1例肿瘤部分切除后放疗，使患者避免死于上腔静脉梗阻，1例存活1年，1例存活2年，1例已带瘤存活4年。所以笔者认为，在有条件的情况下，即使侵及上腔静脉的患者，也应行肿瘤与上腔静脉切除，上腔静脉重建后辅助放疗。手术方式是影响预后的重要因素，所以手术应尽可能切净肿瘤，即使对包裹良好的胸腺瘤，在清除所有可及的纵隔脂肪小叶组织后应保证去除所有异位胸腺组织，这样可降低肿瘤复发率。
临床病理分期也是影响预后的因素之一，本组按Masaoka分期法表明，Ⅰ期5年、10年生存率分别为91.4%和84.5%，Ⅱ期分别为70.6%和52.9%，Ⅲ期分别为50.0%和28.6%，Ⅳa期14.3%和0。生存率与分期有关，Ⅰ期与Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期相比，差异有显著性(P<0.05)。Masaoka分期与预后有关。
多数学者提出Ⅱ期以上患者行术后辅助放疗，因Ⅰ期不行放疗复发率也较低[4]。为避免复发，多数学者建议Ⅱ期与Ⅲ期肿瘤术后纵隔放疗[5]。但是本组Ⅰ期中有2例1年和2年后复发，主要是胸膜及肺扩散，所以笔者考虑，肉眼Ⅰ期病例，即使行病理检查在局部微侵犯包膜时也未必能切到该部位切片，因大多数病检时不是对整个肿瘤均做切片观察。Ogawa等[6]研究也表明，在Ⅰ期患者中肿瘤周围有粘连患者复发率高于无粘连者。所以笔者提倡Ⅰ期肿瘤较大和粘连者术后应行放疗。国内研究也表明在无明显外侵病理中，客观衡量术中肿瘤与周围组织的粘连程度较困难，而将包膜不完整或无包膜组归于Ⅱ期，将肿瘤与周围组织致密粘连组外侵不明显者也归入Ⅱ期[7]，但其尚需进一步深入研究。
【参考文献】
1 Masoka A,Monden Y,Nakahara K,et al.Follow-up study of thymoma with special reference to their clinical stages.Cancer,1981,48:2485-2492.
2 Bernatz PE,Harrison EG,Taylor WF.Ttymoma factors influencing prognosis.Surg North Am,1973,53:885-892.
3 Cooper JD.Current therapy for thymoma.Chest,1993,103(4):334-336.
4 Haniuda M,Miyazawa M,Yoshida K,et al.Is postoperative radiotherapy for thymoma effective?Ann Surg,1996,224:219-224.
5 Thomas CR,Wright CD,Toehrer PJ.Thymoma:state of the art.Jclin Oncol,1999,17:2280-2289.
6 Ogawa K,Uno T,Toita T,et al.Postoperative radiotherapy for patients with completely reseceed thymoma,Cancer,2002,94(5):1045-1413.
7 李鉴，汪良骏，张大为，等.胸腺瘤预后的Cox多因素分析及分期探讨.中华肿瘤杂志，2001，23(6)：500-502.
作者单位： 650032 云南昆明，云南省第一人民医院胸外科
(编辑：江宇), http://www.100md.com(毛新，王平，陈新隆，李洪荣)