【摘要】 目的 分析护理病历中一般患者护理记录中存在的缺陷，探讨提高护理记录书写质量的方法。方法 抽查运行护理病历424份，终末护理病案394份，对一般护理记录单书写中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果 一般患者护理记录单中存在缺陷293件次。结论 分析一般患者护理记录单中存在缺陷的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透；护理人员专业理论水平不高；护士工作繁忙，责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。

    【关键词】 护理记录；缺陷；对策

    随着医院服务功能结构的变化以及国家法制建设的不断完善，对病历书写和病历管理提出了新的要求。江西省卫生厅根据2002年卫生部印发的《病历书写规范(试行)》而编印了《江西省<病历书写基本规范>(试行)实施细则》(以下简称《细则》)，在《细则》中规定护理记录的内容是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，是护理教学、科研工作的重要资料之一，也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文件[1，2]。一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，《医疗事故处理条例》中规定，一般护理记录单是患者可以复印的病历内容之一。为了应对《医疗事故处理条例》出台后举证责任倒置的需要，分析护理记录中存在的缺陷，探讨提高其书写质量的有效干预措施，笔者就2004年4～12月的运行护理病历和终末护理病案中一般患者护理记录单检查结果进行总结、归类、分析，现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    病历资料来自本病区护理单元，检查的护理病历均为一般患者护理记录单。共抽查病历818份，其中运行护理病历424份，终末护理病案394份。

    1.2 质量评价标准与方法

    根据《细则》的质量评价标准，对一般患者护理记录单进行书写质量评价 ......