十二指肠损伤的诊断和处理
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病例介绍
患者男，45岁，因右上腹铁管击伤2小时入院。
患者因施工意外被铁管击伤右上腹部，疼痛较剧烈，但无恶心、呕吐，无头晕、昏迷，来我院急诊。查体：心率72次/分，BP 114/71 mmHg，T 36.8℃，腹平，腹部无淤血及破裂伤，上腹部压痛，无反跳痛及肌卫，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，余(-)。腹部X线未见异常，肝胆胰脾B超未见异常，腹部B超未见腹腔积液。血常规：WBC 11.7×109/L，GR 86.5%，Hb 134g/L，红细胞压积(HCT) 38.5%。尿常规正常。伤后14小时患者上腹痛加重，并有发热 ， 心率100次/分，BP 120/90 mmHg，T 38.2℃，腹部体征与入院时无明显变化。复查腹部X线示中上腹部可见小肠积气扩张，双膈下未见游离气体。腹部B超肝胆胰脾、双肾及腹腔未见异常。给予输液、抗生素及退热等对症治疗，病情有所缓解，患者要求吃饭，未予同意。至伤后22小时，腹痛复又加重，仍有发热。查体：心率106次/min， BP 110/90 mmHg，T 38.6℃，腹部压痛，有肌卫，肠鸣音活跃，移动性浊音(-)。给予诊断性腹腔细针穿刺(-)。复查腹部X线片示小肠扩张并有气液平。腹部CT示胰腺头部肿大，十二指肠及胰头周围有积液见图1。诊断为“腹部闭合性损伤，十二指肠及胰腺损伤﹖”，决定手术剖腹探查。
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图1
十二指肠及胰头周围有积液，腹膜后积气
全麻下行剖腹探查，见腹腔内少量淡黄色腹水，右上腹胰头、十二指肠区高度水肿并被大网膜包裹，分开大网膜，打开胃结肠韧带，见胰头水肿，未见挫裂伤，十二指肠及周围水肿，有胆汁样黄染，球部未见破裂。打开十二指肠侧腹膜，见腹膜后组织高度水肿、糜烂并有坏死组织，用Koch手法掀起胰头及十二指肠降段和水平段，见十二指肠降段与水平段交界处有一1.5cm的破裂口，有胆汁及肠液流出，穿孔处黏膜水肿外翻，腹膜后高度水肿及黄绿色糜烂坏死，沿腹膜后向下、向左侧蔓延，打开升结肠侧腹膜，将升结肠向左侧翻起，见水肿及糜烂坏死达盆腔入口处。将右侧的后腹膜完全显露出来，清除腹膜后的坏死组织，清除胰头及十二指肠周围的坏死组织，因十二指肠破口及腹膜后炎症坏死及感染严重，决定行十二指肠憩室化手术：(见图2)⑴用7号丝线全层贯穿缝合胃幽门；⑵解剖出胆总管，直径约0.3cm，于胆囊管入口下1.5cm处结扎并作胆囊底造瘘；⑶作胃造瘘；⑷距Treitz韧带约15cm处作空肠造瘘并逆行将造瘘管放至十二指肠水平段；⑸经十二指肠破口放置T型管于十二指肠内双层荷包缝合；⑹于左膈下、左盆腔，右肝下、十二指肠破口旁、右结肠旁沟各放置引流管一根，腹膜后放置引流管三根，分别引出体外。
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图2
决定行十二指肠憩室化手术
手术后病人恢复顺利，无腹腔脓肿及感染发生，术后9天开始肠内营养，术后12天拆线，后逐渐拔除各个引流管，术后68天幽门重新开放，逐渐开始经口饮食并减少空肠营养，术后85天拔除胃造瘘及空肠造瘘并恢复正常饮食。
术后4个月行II期手术，手术前患者一般情况好。行胆囊造瘘及ERCP同时胆道造影，(见图3)见胆总管显影良好，狭窄段长约0.3cm，上段胆管约0.6cm，下段胆管约0.4cm。II期手术切除胆囊并解剖出胆管狭窄段，与术前检查一致，狭窄段长约0.3cm，切除狭窄段。术后病人恢复良好，伤口I期愈合，无梗阻性黄疸表现，随访4个月无异常。
图3
II期手术的胆道造影
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病例讨论
十二指肠损伤是一种严重的腹内伤，相对少见，仅占腹腔内脏器损伤的3%～5%，其中70%～80%为贯通伤，闭合性损伤较少而且在临床诊断和治疗上更为困难和复杂。由于十二指肠的解剖生理特点，导致其临床表现可无特异性、术前诊断困难、术中易漏诊、术后并发症多、病死率高(可达30%以上)。
十二指肠损伤的男性病人明显多于女性，男女比约为3～81，多为轻壮年，平均年龄在30～40岁；十二指肠降部最多见，约占30%～50%，其次为水平部、升部，约占20%～30%，球部约占15%～20%，多发伤占10%～15%；十二指肠损伤中80%～90%为合并伤，最常合并胰腺损伤40%～50%，其次为肝18%、胃16%、小肠和结肠10%、脾11%、血管(静脉10%、动脉7%)。
十二指肠损伤的分级标准有两种：美国创伤外科学会分级(AAST分级，见表1)和Lucas分级(见表2)。Boone和Peitzman认为下列情况为高危十二指肠损伤，多会合并严重并发症，死亡率高：(1)合并有胰腺和胆总管损伤的病例；(2)闭合性伤和枪弹伤；(3)超过十二指肠壁75%的损伤；(4)手术距损伤超过24小时的十二指肠损伤。
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表1
AAST十二指肠损伤分级
Ⅰ级
仅包含十二指肠一段的肠壁血肿或部分肠壁裂伤
Ⅱ级
①超过十二指肠一段以上的肠壁血肿
②不到环周50%的肠壁破裂
Ⅲ级
①D2段十二指肠环周50%～75%的肠壁破裂
②D1、D3、D4段环周50%的肠壁破裂
Ⅳ级
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①D2段十二指肠环周超过75%的肠壁破裂
②合并壶腹或远端胆管损伤
Ⅴ级
①胰头与十二指肠大块的复合伤
②有十二指肠的血运障碍
表2
Lucas分级
Ⅰ级
十二指肠血肿或肠壁挫伤和不完全穿孔
Ⅱ级
十二指肠的穿孔没有合并胰腺损伤
, 百拇医药 Ⅲ级
十二指肠损伤合并小的胰腺损伤，诸如挫伤、血肿或不包含主胰管的小裂伤
Ⅳ级
十二指肠损伤合并大的胰腺损伤，诸如横断、严重挫伤以及多发裂伤
十二指肠损伤的临床表现差异大，I 级损伤可无明显症状，有时因肠壁血肿而有十二指肠梗阻的表现，腹痛轻微。十二指肠破裂损伤在游离腹腔内，为典型的急腹症表现；十二指肠后壁闭合性伤致穿孔可无明显特异性的临床表现，腹痛较轻，多有一段临床隐匿期，很多病人还有进食进水，往往延误诊断和治疗，导致致命性的结果，本病例就是如此。有合并伤者多表现为合并伤的临床征象，如肝脾破裂的血腹、胃小肠破裂的腹膜炎等。这些合并伤往往掩盖了位于腹膜后的十二指肠损伤，导致延误诊断，甚至导致手术中的漏诊。
十二指肠损伤的术前诊断较为困难，虽然大多数术前可诊断为腹腔贯通伤或消化道穿孔但多为术中发现而明确诊断。而十二指肠闭合性伤致腹膜后穿孔或损伤的早期诊断极为困难，探查延误12小时达50%以上，延误24小时达30%。十二指肠损伤的X线腹平片检查尤其是后壁损伤可无明显异常，阳性表现为腹膜后积气，有时可见明显的右肾影。钡餐检查是较有意义的检查方法，阳性表现可为十二指肠壁血肿所致十二指肠压迫征、破损的钡剂外溢等。CT表现为十二指肠壁血肿影；腹腔积气及腹膜后肾周积气；十二指肠周围炎症水肿及腹膜后水肿积液；十二指肠周围有造影剂外溢等。腹部创伤的超声检查(FAST)有重要的意义，它具有快速简便、无创、易重复和床旁施行的优点而越来越广泛应用，但它的缺点是阳性率与检查者的水平密切相关。
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由于十二指肠的特殊解剖位置，导致开腹探查亦有漏诊，可达10%～20%(腹膜后十二指肠损伤术中漏诊可达33%～50%)，漏诊原因可有：十二指肠的探查不全面，特别是D3、D4段十二指肠；多发伤的存在；合并伤掩盖了十二指肠损伤。因此要强调术中探查的全面和规范。术中探查要注意胰头十二指肠以及腹膜后的3“B”征：胆汁染色(Bike)、血肿(Bkood)、气肿(Bubbke)。
十二指肠损伤的手术治疗主要根据损伤的部位、程度、手术距损伤的时间以及是否有胰腺的合并伤来决定。十二指肠壁血肿一般不需手术，如术中探查发现血肿>30mk可行血肿清除术。十二指肠单纯修补加引流术适用于十二指肠裂口小、创伤时间短的病人，多数病人采用此术式，但处理不当可发生严重后果，有研究结果表明其肠瘘发生率可达13.9%，死亡率达12.3%。十二指肠造口引流术适用于感染严重的晚期病例，如误诊或首次手术漏诊不适合其他手术者，是不得已而为之的方法。十二指肠吻合术适用于十二指肠大部或完全断裂的病人。十二指肠空肠Roux-Y吻合术及十二指肠补片修补术适用于十二指肠破损较大，或裂口周围有严重的肠壁组织挫伤或水肿，缝合修补后可能发生狭窄、梗阻或瘘。十二指肠憩室化手术是治疗严重的AAST Ⅲ级十二指肠损伤以及延误治疗出现严重感染的病人的重要方法，方法有多种，各有特点，如Stone and Garoni 三造口术、Berne 手术以及Cogbikk 术等。
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十二指肠损伤的并发症发生率为65%～70%，感染及脓肿是最常见的并发症，十二指肠相关并发症约10%～15%。George 等1999年报告一组十二指肠损伤病例：72.5%的病人发生术后并发症，其中最常见的是感染脓肿，多因素分析表明腹部创伤的严重程度和损伤需行复合修补是出现感染脓肿的两个独立危险因素，十二指肠相关并发症发生率为9%，十二指肠损伤病人的总死亡率在5%～30%。死亡率随损伤程度的增加而增高，许多IV、V级损伤病人死于手术台上或急诊室。死亡率亦随手术的延误而增高，伤后24小时以内手术者，死亡率为5%～11%，24小时以上者死亡率为40%～50%。Samir于1999年的一篇文章中，分析了闭合性小肠损伤手术距损伤的时间与并发症、死亡率的关系，其结果表明，手术时间在8小时以内、8～16小时、16～24小时、>24小时，病人死亡率分别为2%、9.1%、16.7%和30.8%；并发症发生率分别为25.5%、27.3%、33.3%和76.9%。可见随受伤至手术时间延长，死亡及并发症发生率增加。
本例患者因十二指肠2、3段交界处腹膜后破裂，临床表现不典型，急诊一线年轻医生对此种病例没有经验，直至出现感染征象时才考虑到有十二指肠损伤，手术延误达26小时，胰头十二指肠周围以及腹膜后高度水肿，炎症坏死，病情危重，故术中决定行十二指肠憩室化手术，因胆总管细(仅有0.3cm)放置T管引流较为困难，而且可导致后期的胆总管的狭窄，肝门部及胆总管周围炎症粘连，使II期手术困难和复杂，故用丝线结扎胆总管，结果表明II期手术时结扎处周围无明显炎症，解剖清楚，手术可顺利完成，当然，如果胆管不细，放置满意的T管引流，可能就无需II期手术。, 百拇医药