儿童艾滋病三例分析
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艾滋病即获得性免疫缺陷综合征(AIDS)，是指人类免疫缺陷病毒(HIV)感染后，免疫功能受抑制到一定程度时出现的临床疾病。HIV主要破坏患者的免疫功能，可发生许多特异机会性感染及器官系统损害和肿瘤。在儿童主要表现为生长发育障碍、全身淋巴结肿大、慢性腹泻、皮肤黏膜念珠菌病、腮腺炎、脑病、淋巴细胞间质性肺炎LIP、复发性细菌感染、机会性感染及系统性淋巴瘤、肝脾肿大等。由于临床表现多样，诊断困难，提高对儿童艾滋病的警惕性，早发现、早处理至关重要。现结合我院3例儿童艾滋病的临床资料，分析艾滋病在儿童期的特点。
临床资料
例1. 患儿男性，4岁2个月，因间断发热、咳嗽2年，消瘦伴间断腹泻9个月，于1999年1月入院。患儿为8个月早产，出生体重2500 g，生后母乳喂养。智力、体质发育差，7个月会坐，1岁半会走，现仅会说简单词，表情淡漠，入院前1年突然不能行走，站立困难。查体：体重7.5 kg，身高85.5 cm，分别位于同年龄同性别正常儿童体重、身高的第3百分位以下，极度消瘦，皮下脂肪很少，贫血貌，双肺有散在湿罗音，肝脏肋下及边，脾未及，四肢肌张力低下，肌力减低(上肢Ⅳ级，下肢Ⅴ-级)，跟腱反射未引出，双侧巴氏征可疑。血常规示Hb 92～106 g/LWBC5.5～6.2×109/L。X线胸片示两肺纹理粗，两下肺内带可见淡片影、网状影。肺 CT示双肺下叶及右中叶广泛絮状及点片状高密度影(见图1)。T细胞亚类未检测出，血清免疫球蛋白正常。头颅CT见脑皮质沟回普遍显著增深，脑室系统轻度扩张，可见第五脑室(见图2)。腹部B超提示肝稍大，肾呈纤维化改变，皮髓质界线不清，肾实质稍厚，回声增强。尿常规、肾功能正常。丙肝病毒IgG阳性 血清谷草转氨酶、谷丙转氨酶均在正常范围。患儿父母均为农民，未发现病情，未查HIV抗体，其母先后共孕6胎，早期流产1胎，其余5胎均为早产，2胎生后短期内死亡，具体原因不详。患儿曾于出生时输血浆，10个月前因发热、咳嗽输父血及库血各一次。入院诊断考虑肺炎、营养不良等。因患儿极度消瘦、T细胞亚类数值极低，考虑艾滋病。查HIV抗体阳性，确诊为艾滋病，转入北京市佑安医院继续治疗。
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图1
肺CT
图2
头颅CT
例2. 患儿女，6岁5个月，因反复发热3个月，伴咳嗽、咯痰，于2000年6月入院。患儿足月顺产，出生体重3350 g，智力发育正常，体力发育较差，自生后每月患上呼吸道感染1次，共患肺炎6次。查体：体重15.5 kg，身高106 cm，分别位于同年龄同性别正常儿童体重、身高的第3百分位以下，贫血貌，右腋下及腹股沟区浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音粗，肝肋下5 cm剑下6 cm质中边钝，脾未及。血常规：Hb112～130 g/LWBC3.0～4.9×109/L。X线胸片示双肺纹理稍多。CT示双肺纹理多，自肺门外周呈放射状分布，2次测定CD4分别为6.95%和10.09%(正常值：27.1%～49.8%)。IgA下降，IgG、IgM升高。头颅CT见诸脑叶及小脑脑沟著明。患儿父为工程师，其母为当地医院护士，未发现病情，未查HIV抗体。患儿曾于2岁因感染输血浆、母血各1次。入院诊断考虑反复呼吸道感染、免疫缺陷病等，行 HIV抗体检测阳性，确诊为艾滋病，转入佑安医院继续治疗。
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例3. 患儿男，5岁4月，因间断发热、咳嗽、腹泻伴进行性消瘦半年，于2001年7月入院。该患儿为足月剖宫产，出生体重4 kg，生后母乳喂养，智力发育正常，体力发育较差。查体：体重11.5 kg，身高100 cm，分别位于同年龄同性别正常儿童体重、身高的第3百分位以下，贫血貌，双肺呼吸音粗，肝脾肿大。血常规Hb(87～128)g/LWBC(1.1～2.4)×109/L，中性粒细胞绝对值<0.5×109/L为中性粒细胞缺乏。X线胸片示双肺纹理粗多，左下肺见薄片影。肺
CT示双肺纹理粗多，左下肺基底段见沿肺纹理分布散在小薄片影。CD4为21%(正常值为30%～50%)，CD4为2.0(正常值为27.0～51.0)，均明显减低。IgA升高。腹B超提示肝脾增大，双肾饱满，密度均匀。尿pH值偏碱，时有少量蛋白、红细胞及潜血，肾功能正常。患儿父母HIV抗体阳性，无临床表现。入院诊断考虑肺炎、肾小管酸中毒等。因长期反复发热、慢性腹泻、进行性消瘦，CD4降低而查HIV抗体，结果阳性，确诊为艾滋病，转入佑安医院继续治疗。
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病例讨论
HIV是一种逆转录病毒，分为HIV-1和HIV-2两型，大多数HIV感染由HIV-1造成。HIV感染的基本特征是表达CD4表型标志的辅助/诱导性T淋巴细胞(T4)亚群的耗竭，导致一系列免疫缺陷。临床表现及严重程度因人而异，并且与多因素相关。
机体从感染HIV到发展为艾滋病通常经历急性感染期、无症状潜伏期和严重免疫缺陷综合征三个时期，HIV感染后潜伏期长短和病程进展速度在不同个体间存在较大差异。美国疾病控制中心(CDC)原关于儿童HIV感染的分类标准已被修订，依据临床状态及免疫损害两项指标 病情严重程度分为无症状、轻症、中症、重症四个等级。儿童艾滋病相关综合征的临床诊断标准为：持续发热>1个月，多次反复严重细菌或原虫感染；
LIP；持续口咽念珠菌病或进展性脑病至少持续2个月，并存在下列2项以上：(1)持续周身性淋巴结肿大及肝脾肿大；(2)慢性或反复发作性腹泻；(3)小于胎龄儿，生长发育不良或腮腺肿大；(4)母亲已被确诊为HIV感染。本组3例基本具备以上表现，HIV抗体筛查及确诊试验结果阳性，CD4明显减低。诊断明确，但从发病到确诊却经历了辗转就医、短至数月长至数年的漫长过程。其原因主要是该病复杂多样的表现形式及对该病缺乏足够的认识。因此，加强对儿童艾滋病的认识，是及早治疗、延长患儿生命、提高生活质量的关键。
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生长发育停滞是儿童艾滋病最常见的临床表现，其机制有吸收异常、摄入少、慢性胃肠道感染。本组3例生长发育均较差，体重、身高分别位于同年龄同性别正常儿童的第3百分位以下。艾滋病患儿常见慢性腹泻可由继发的埃希大肠杆菌、原虫等肠道感染，甚至HIV直接作用于肠道黏膜细胞引起。本组2例存在慢性腹泻，病史分别为6个月和9个月，成为机体消耗的主要原因。
肺部疾病是儿童艾滋病发病和死亡的主要原因，有超过80%的病例有肺部表现，最常见的是卡氏肺囊虫肺炎(PCP)、LIP及包括细菌性肺炎、肺结核在内的反复细菌感染。有资料表明HIV感染人群存在呼吸肌功能不良，与肺部感染及呼吸困难明显相关。
PCP在婴儿期的艾滋病人最常见，临床表现呼吸困难、咳嗽、发热，中至重度的低氧血症。胸片为双侧间质浸润，类似毛玻璃样改变。病理表现液体、浆细胞、淋巴细胞等充斥间质，并溢入充气间隙。可由肺组织病理学检查、支气管肺泡灌洗液检查及诱发痰标本检查而做出诊断。本组3例无明显呼吸困难，影像学不支持本病典型表现，本病不能诊断。
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LIP在较大年龄组更为常见，发病率约为围生期HIV感染儿的30%～50%。其病因不详，临床表现为慢性进展的间质肺炎，患儿通常有不明显的咳嗽、杵状指、唾液腺肿大、淋巴结病，肺部听诊正常，血象示淋巴细胞增多，血免疫球蛋白升高，X线可见双侧弥漫网点状阴影，至少持续存在2个月且对抗生素治疗无效，支气管肺泡灌洗液不能分离出其它病原，病理改变为肺间质有良性未分裂小淋巴细胞浸润，不损害气道，也没有肺内淋巴结病变、血管炎或坏死。本组3例肺内改变均以实质浸润为主，临床有发热等感染征象，基本除外本病可能。
肺部反复细菌感染表现持久的或不典型的过程，经正规治疗后易于复发，其机制通常认为机体免疫功能低下造成多种机会菌入侵。本组3例长期反复发热、咳嗽，影像学主要表现为急、慢性感染，免疫学检查示免疫功能低下，肺部反复细菌感染可能性大。尚应进一步采取支气管镜、支气管肺泡灌洗技术结合分泌物培养等多种手段提高感染病原的检出率，协助诊断及指导治疗。
儿童艾滋病常合并神经系统损害，病程初期HIV感染引起神经细胞或神经胶质细胞损害，艾滋病脑病是指由于HIV感染的巨噬细胞渗透中枢神经系统引起的后期表现。病理改变有脑发育不良、脑白质变薄、双侧基底节对称部位钙化，少数有脑出血。全面的神经学检查是发现神经系统损害最敏感有效的方法，头颅CT及MRI可提供脑病进展的信息。艾滋病脑病主要表现为进行性脑病和静止性脑病。前者特征为神经系统退化，呈亚急性起病，隐匿性进展，表现为进行性运动退化，表情淡漠，多数有双侧巴氏征阳性，痉挛性偏瘫或四肢瘫、截瘫或由半侧瘫进展为双侧瘫，个别患儿有全身肌力下降，少数有锥体外系及小脑体征，极少数可出现抽搐，CT示脑萎缩。后者指少数患儿处于静止期，但均有认知困难，CT检查与前者相同但程度较轻。本组例1智力、体力发育落后，进行性运动退化，表情淡漠，查体有全身肌力下降，双巴氏征可疑，头颅CT示脑萎缩，符合进行性脑病的表现。而例2虽无神经系统症状、体征，头颅CT已有轻度脑萎缩改变，脑病可能处于静止期。
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儿童艾滋病肾脏损害包括HIV相关性肾炎及急性肾衰，非肾小球疾病如间质性肾炎、肾小球钙质沉着、肾细胞癌、淋巴瘤及肾内感染。肾脏损害常发生在HIV感染的第3年，通常在1年内进展为急性肾功能衰竭，但不影响生存时间，发病机制未明。有研究表明：围产期感染HIV的儿童，肾脏疾病大多数表现为类似于成人的局灶性肾小球硬化，或肾小球膜性增生。近一半人可出现肾功能衰竭，但不会致命。本组例1腹B超提示双肾弥漫性损害(纤维化)，符合HIV感染儿童的肾脏改变，但临床尚无症状，肾功能检查未见异常。例3尿常规持续异常，腹B超示双肾偏大，虽无血尿、少尿等表现，肾功能正常，尚不能除外肾脏损害可能。
艾滋病传播途径有：性传播、输血传播、母婴垂直传播。后者在婴儿和儿童HIV感染中约占90%，可由宫内感染、分娩时经产道感染、产后母乳喂养感染引起。分析本组3例可能的传播途径：例1其母为农民，孕产史可疑，患儿早产，出生体重低，发病年龄小，肾脏病变符合围产期HIV感染的表现，故高度怀疑母婴垂直传播可能，但其父母未发病且缺乏HIV抗体检测结果，尚不能确定；另外，患儿有多次输血史，曾于出生时输血浆，亦可造成围产期HIV感染，输血传播不能除外。例2 在2岁时有输血史，存在输血传播可能；例3无输血史，父母为HIV感染者，母婴垂直传播可能性较大。因此，输血史、父母情况、籍贯住址等一般资料可为临床提供有价值的参考，应详细采集。
艾滋病已经成为危害儿童健康的严重疾病，医务人员应加强对儿童艾滋病的认识，在日常工作中对如下儿童提高警惕：(1)不明原因的反复机会感染、慢性腹泻、进行性消瘦者；(2)不明原因的多脏器损害，肺部表现复杂多样；(3)不明原因的免疫功能低下，特别是CD4下降明显者；(4)有输血史或父母为HIV感染者、艾滋病患者。对疑似病例应及时做HIV抗体检测，提高儿童艾滋病的临床检出率。
王维 申昆玲, 百拇医药