肾移植术809例麻醉经验
【关键词】 肾移植,麻醉;连硬
1临床资料
199701/200308我院成功实施肾移植麻醉809(男682，女127)例， 年龄14～65岁. 体质量30～82 kg. 除13例为多囊肾外均为慢性肾炎、肾功能衰竭患者. 二次肾移植22例，三次肾移植3例. 入室前平均收缩压(20.5±3.2) kPa, 舒张压(12.3±1.9) kPa，合并高血压620例(76.6%). 心电图正常43例 ,左室高电压、肥厚或劳损369例(45.8%),部分或广泛STT改变220例(27.1%)；其他异常42例;超声心动图正常116例，左室肥大顺应性下降203例，心包积液31例,胸部X线检查呈现胸水55例. 血浆总蛋白(45±8) g/L, 血肌酐351～748 μmmol/L, 尿素氮10.4～19.5 mmol/L,血钾3.4～5.5 mmol/L，Hb 40～108 g/L， Hct 10.4%～25.6%. 手术前2～36 h均行血液透析1次. 术前0.5 h肌注苯巴比妥钠0.1 g，东莨菪碱0.3 mg. 入室后常规测NIBP，HR，SPO2，RR和CVP. 全组均采用连续硬膜外加单次骶管麻醉，T11～L2任一间隙为硬膜外穿刺点向头侧置管3.0～3.5 cm，局麻药为15～20 g/L利多卡因和7.5 g/L罗哌卡因. 麻醉镇静、辅助药选用对心肌抑制轻、无肾毒性的咪唑安定0.05～0.075 mg/kg和芬太尼2～4 μg/kg. 移植肾植入前输注白蛋白50 g,动静脉吻合时静滴甲强龙500 mg. 髂动脉平均阻断时间40.5 (30~60) min. 循环开放时快速静脉输注200 g/L甘露醇125 mL及速尿40 mg. 并注意血压和保温. 移植肾多在15 min内开始泌尿. 术中平均输入平衡盐水600 mL，血浆200 mL、悬浮红细胞2 U，平均手术时间3.6 (2~6) h. 术中血压能保持平稳570例(70.5%)，有上升趋势105例(13%) ，其中47例需用降压药物，78例血压下降需用少量升压药物. 其余可经硬膜外麻醉降压控制或者在原高血压水平下降后仍能维持在正常水平以上. 全组无1例术中死亡.
2讨论
尿毒症肾移植术应进行以下相关的监控：术前血液透析达到干体质量状态，心脏收缩功能的各项指标，较血液透析前有所好转. 心肺功能处于麻醉最佳状态，选择硬膜外麻醉有助于维持血液动力学稳定[1，2]；术初给予50 g白蛋白，术中分离血管时输去白悬浮红细胞和血浆等措施减少手术出血[3]. 我们发现，90%患者血糖值在术中已普遍开始增高,手术结束时96.7%血糖高于正常,均值达14.7 mmol/L. 这同尿毒症患者糖耐量普遍下降及术中大剂量激素和利尿剂有关. 我们在手术期间一般输入平衡液600 mL，按比例给予胰岛素，术中严格控制糖的输注，常规监测血糖和尿糖，及时纠正高血糖. 术中麻醉平面尽量控制在T8水平，可有效维持血压稳定在循环开放前后要注意使血压上升到接近术前水平；肾移植术具有诸多“致冷因素”，可导致患者低体温甚至体温不升，直接影响移植肾功能恢复等，所以术中应注意监测室温和体温，必要时采用电温毯加温，冷冻血应加温后输注；冰霄应用纱垫与大血管隔离，及时吸出冰水等措施，开放循环后局部用热盐水复温效果较好. 此外注意防治谵妄，必要时应用异丙酚，咪唑安定对症处理.
【参考文献】
[1] 李昕,刘龙,向军,等. 1124例次肾移植回顾分析[J]. 中华器官移植杂志，2003;24(2):105-107.
[2] 赵正辉,朱军,王跃民. 尿毒症患者血液透析前后心脏收缩功能的比较[J]. 第四军医大学学报, 2001;22(13):1193.
[3] 郑克立,吴培根,费继光,等. 肾移植术中及术后液体和药物的使用[J]. 中华器官移植杂志, 2001;22(4):216-217.
作者简介:林秀真(1963),女(汉族),福建省永泰县人. 主治医师. Tel.(0591)3727698
(南京军区福州总医院麻醉科，福建 福州 350025)
编辑潘伯荣, 百拇医药(林秀真，陈国忠，窦元元，王金华，于向鸿)
1临床资料
199701/200308我院成功实施肾移植麻醉809(男682，女127)例， 年龄14～65岁. 体质量30～82 kg. 除13例为多囊肾外均为慢性肾炎、肾功能衰竭患者. 二次肾移植22例，三次肾移植3例. 入室前平均收缩压(20.5±3.2) kPa, 舒张压(12.3±1.9) kPa，合并高血压620例(76.6%). 心电图正常43例 ,左室高电压、肥厚或劳损369例(45.8%),部分或广泛STT改变220例(27.1%)；其他异常42例;超声心动图正常116例，左室肥大顺应性下降203例，心包积液31例,胸部X线检查呈现胸水55例. 血浆总蛋白(45±8) g/L, 血肌酐351～748 μmmol/L, 尿素氮10.4～19.5 mmol/L,血钾3.4～5.5 mmol/L，Hb 40～108 g/L， Hct 10.4%～25.6%. 手术前2～36 h均行血液透析1次. 术前0.5 h肌注苯巴比妥钠0.1 g，东莨菪碱0.3 mg. 入室后常规测NIBP，HR，SPO2，RR和CVP. 全组均采用连续硬膜外加单次骶管麻醉，T11～L2任一间隙为硬膜外穿刺点向头侧置管3.0～3.5 cm，局麻药为15～20 g/L利多卡因和7.5 g/L罗哌卡因. 麻醉镇静、辅助药选用对心肌抑制轻、无肾毒性的咪唑安定0.05～0.075 mg/kg和芬太尼2～4 μg/kg. 移植肾植入前输注白蛋白50 g,动静脉吻合时静滴甲强龙500 mg. 髂动脉平均阻断时间40.5 (30~60) min. 循环开放时快速静脉输注200 g/L甘露醇125 mL及速尿40 mg. 并注意血压和保温. 移植肾多在15 min内开始泌尿. 术中平均输入平衡盐水600 mL，血浆200 mL、悬浮红细胞2 U，平均手术时间3.6 (2~6) h. 术中血压能保持平稳570例(70.5%)，有上升趋势105例(13%) ，其中47例需用降压药物，78例血压下降需用少量升压药物. 其余可经硬膜外麻醉降压控制或者在原高血压水平下降后仍能维持在正常水平以上. 全组无1例术中死亡.
2讨论
尿毒症肾移植术应进行以下相关的监控：术前血液透析达到干体质量状态，心脏收缩功能的各项指标，较血液透析前有所好转. 心肺功能处于麻醉最佳状态，选择硬膜外麻醉有助于维持血液动力学稳定[1，2]；术初给予50 g白蛋白，术中分离血管时输去白悬浮红细胞和血浆等措施减少手术出血[3]. 我们发现，90%患者血糖值在术中已普遍开始增高,手术结束时96.7%血糖高于正常,均值达14.7 mmol/L. 这同尿毒症患者糖耐量普遍下降及术中大剂量激素和利尿剂有关. 我们在手术期间一般输入平衡液600 mL，按比例给予胰岛素，术中严格控制糖的输注，常规监测血糖和尿糖，及时纠正高血糖. 术中麻醉平面尽量控制在T8水平，可有效维持血压稳定在循环开放前后要注意使血压上升到接近术前水平；肾移植术具有诸多“致冷因素”，可导致患者低体温甚至体温不升，直接影响移植肾功能恢复等，所以术中应注意监测室温和体温，必要时采用电温毯加温，冷冻血应加温后输注；冰霄应用纱垫与大血管隔离，及时吸出冰水等措施，开放循环后局部用热盐水复温效果较好. 此外注意防治谵妄，必要时应用异丙酚，咪唑安定对症处理.
【参考文献】
[1] 李昕,刘龙,向军,等. 1124例次肾移植回顾分析[J]. 中华器官移植杂志，2003;24(2):105-107.
[2] 赵正辉,朱军,王跃民. 尿毒症患者血液透析前后心脏收缩功能的比较[J]. 第四军医大学学报, 2001;22(13):1193.
[3] 郑克立,吴培根,费继光,等. 肾移植术中及术后液体和药物的使用[J]. 中华器官移植杂志, 2001;22(4):216-217.
作者简介:林秀真(1963),女(汉族),福建省永泰县人. 主治医师. Tel.(0591)3727698
(南京军区福州总医院麻醉科，福建 福州 350025)
编辑潘伯荣, 百拇医药(林秀真，陈国忠，窦元元，王金华，于向鸿)