改良腹腔镜下筋膜内子宫切除50例
【关键词】 腹腔镜；筋膜内子宫切除；子宫肌瘤
1临床资料
我院200010/200209共收治子宫肌瘤者98例，50例行腹腔镜手术，对照组48例行经开腹子宫切除术. 两组患者年龄(38.4±5.6) vs (39.6±5.2)岁、子宫大小(11.7±3.0) vs (12.0±3.4)cm和血红蛋白(116.2±18.3) vs (110.6±20.4)g/L进行均衡性检验无明显差异(P>0.05),合并卵巢囊肿，既往有阑尾切除病史6例，子宫活动度好,无明显黏连，除外脐下有肠黏连，术前有宫颈糜烂者行宫颈刮片排除宫颈癌，常规1/1000新洁尔灭冲洗阴道3 d，术前12 h禁食，术前清洁灌肠. 手术在全麻下进行，CO2气腹维持腹腔压力1.6~1.8 kPa. 络合碘消毒后气管插管，取头低臀高20°的膀胱截石位，在脐孔上缘处切10 mm横切口，刺入气腹针注入CO2，置入10 mm Troca，置入腹腔镜进行探查，于左右髂前上棘与脐连线中外1/3处分别刺入10 mm, 15 mm Troca，耻骨联合上2 cm刺入5 mm Troca，此三孔为操作孔，分别置入电凝钳、吸引器、抓钳等，助手消毒阴道，导尿，用两把宫颈钳钳夹宫颈的3点和9点，子宫探针探测宫腔深度及方向，将带刻度的宫腔导引杆自宫颈口沿宫腔方向旋转刺入宫底并穿出约2~3 mm(镜下监测避免副损伤),沿导引杆套上宫颈切割器,接通马达,以导引杆为中心切割宫颈、宫颈黏膜、宫底肌层和浆肌层，穿透子宫底，取下宫颈切割器中心套管，将导引杆、宫颈切割器和宫颈钳固定在一起作为举宫器，用电凝钳电凝电切子宫圆韧带、输卵管峡部和卵巢固有韧带，附件需切除时沿骨盆漏斗韧带切割，切断阔韧带至宫颈峡部，剪开膀胱腹膜反折下推膀胱，用子宫套扎线自宫底套在宫颈峡部，旋转宫颈切割器旋透宫底，在阴道向下抽出宫颈切割器和旋切组织的同时，迅速拉紧子宫套扎线，重复套扎2至3根套扎线，用抓钳夹住宫体组织并用电动子宫切割器分次切下子宫，切割至套扎线10 mm,彻底用清水冲洗盆腔并检查无出血，取出腹腔镜及器械，尽可能排空腹内残存气体，切口全层垂直褥式缝合各一针并用创可贴包扎，5~7 d拆线. 助手将两块络合碘纱布填在宫颈处，24 h后取出. 对照组采用持续硬膜外麻醉，按开腹全子宫切除常规进行. 观察组手术成功48例，中转开腹2例，1例术中发现腹壁粟粒样结节，镜下取活检为结核而取消手术，另1例为浆膜下肌瘤，采用镜下剔除. 统计时将这2例除外，对照组均成功，两组均无并发症. 观察组出血量明显比对照组少(P<0.01),手术时间与开腹相同(P>0.05).术后排气、尿管留置时间及住院日数均有显著差异(P<0.01,表1). 术后1，2，3，6和12 mo进行随访，采用妇科检查和问卷调查，对宫颈息肉、残端出血的发生例数比(0 vs 6),性生活恢复时间、性生活满意度(明显/改善41 vs 26)和恢复日常工作作了相应的统计，术后3 mo以前患者均按时随访，6 mo时失访对照组1例，12 mo时失访各2例，失访率5.2%. 按生存分析法对性生活恢复和恢复日常工作处理,数据采用SPSS 11.0统计分析软件进行t检验.表1腹腔镜下筋膜内子宫切除术与开腹子宫切除术比较(略)
2讨论
腹腔镜筋膜内子宫切除术不切断子宫骶主韧带，避免损伤输尿管和膀胱，宫颈保留部分肌纤维组织及与之相连的韧带，不破坏盆底组织解剖结构，增强了盆底支持力，防止盆腔脏器的脱垂[1]；不改变阴道解剖结构，不会导致性生活质量下降[2,3]. 改良腹腔镜筋膜内子宫切除的独到之处是由于切除宫颈黏膜及部分宫颈纤维组织，不游离和切断子宫血管，手术既快又安全，出血少(40 mL)，与韦继红等[4]报道43 mL基本相同，但时间(73 min)较之125 min明显缩短，与传统开腹手术相比腹腔镜术后各种功能的恢复明显缩短了时间，对性生活的影响和恢复日常工作尤其明显,一般不会造成副损伤. 手术的关键在于可靠牢固的子宫颈套扎,简化了手术步骤,可在具有一定基础的基层医院开展.
【参考文献】
[1] 熊正爱. 子宫肌瘤全子宫切除对性心理及排便功能的影响[J]. 重庆医科大学学报, 2003;28(1):103-105.
[2] 邓金兰. 改良腹腔镜下筋膜内子宫切除40例临床分析[J]. 实用妇产科杂志, 2003;19(4):249.
[3] 万波,熊小英,郑树忠. 改良筋膜内子宫切除术[J]. 中国现代手术学杂志, 2002;6:135-136.
[4] 韦继红,徐建平, 李忻琳. 腹腔镜筋膜内子宫切除术的临床研究[J]. 实用妇产科杂志, 2003;19(1):28-30.
作者简介:刘宗印(1973),男(汉族),山东省东明市人. 研究生(导师辛晓燕),医师. Tel.13119115204Email.angellzy1@hotmail.com
(宝鸡市中心医院妇产科，陕西 宝鸡 721008)
编辑袁天峰, 百拇医药(刘宗印，王慧萍)
1临床资料
我院200010/200209共收治子宫肌瘤者98例，50例行腹腔镜手术，对照组48例行经开腹子宫切除术. 两组患者年龄(38.4±5.6) vs (39.6±5.2)岁、子宫大小(11.7±3.0) vs (12.0±3.4)cm和血红蛋白(116.2±18.3) vs (110.6±20.4)g/L进行均衡性检验无明显差异(P>0.05),合并卵巢囊肿，既往有阑尾切除病史6例，子宫活动度好,无明显黏连，除外脐下有肠黏连，术前有宫颈糜烂者行宫颈刮片排除宫颈癌，常规1/1000新洁尔灭冲洗阴道3 d，术前12 h禁食，术前清洁灌肠. 手术在全麻下进行，CO2气腹维持腹腔压力1.6~1.8 kPa. 络合碘消毒后气管插管，取头低臀高20°的膀胱截石位，在脐孔上缘处切10 mm横切口，刺入气腹针注入CO2，置入10 mm Troca，置入腹腔镜进行探查，于左右髂前上棘与脐连线中外1/3处分别刺入10 mm, 15 mm Troca，耻骨联合上2 cm刺入5 mm Troca，此三孔为操作孔，分别置入电凝钳、吸引器、抓钳等，助手消毒阴道，导尿，用两把宫颈钳钳夹宫颈的3点和9点，子宫探针探测宫腔深度及方向，将带刻度的宫腔导引杆自宫颈口沿宫腔方向旋转刺入宫底并穿出约2~3 mm(镜下监测避免副损伤),沿导引杆套上宫颈切割器,接通马达,以导引杆为中心切割宫颈、宫颈黏膜、宫底肌层和浆肌层，穿透子宫底，取下宫颈切割器中心套管，将导引杆、宫颈切割器和宫颈钳固定在一起作为举宫器，用电凝钳电凝电切子宫圆韧带、输卵管峡部和卵巢固有韧带，附件需切除时沿骨盆漏斗韧带切割，切断阔韧带至宫颈峡部，剪开膀胱腹膜反折下推膀胱，用子宫套扎线自宫底套在宫颈峡部，旋转宫颈切割器旋透宫底，在阴道向下抽出宫颈切割器和旋切组织的同时，迅速拉紧子宫套扎线，重复套扎2至3根套扎线，用抓钳夹住宫体组织并用电动子宫切割器分次切下子宫，切割至套扎线10 mm,彻底用清水冲洗盆腔并检查无出血，取出腹腔镜及器械，尽可能排空腹内残存气体，切口全层垂直褥式缝合各一针并用创可贴包扎，5~7 d拆线. 助手将两块络合碘纱布填在宫颈处，24 h后取出. 对照组采用持续硬膜外麻醉，按开腹全子宫切除常规进行. 观察组手术成功48例，中转开腹2例，1例术中发现腹壁粟粒样结节，镜下取活检为结核而取消手术，另1例为浆膜下肌瘤，采用镜下剔除. 统计时将这2例除外，对照组均成功，两组均无并发症. 观察组出血量明显比对照组少(P<0.01),手术时间与开腹相同(P>0.05).术后排气、尿管留置时间及住院日数均有显著差异(P<0.01,表1). 术后1，2，3，6和12 mo进行随访，采用妇科检查和问卷调查，对宫颈息肉、残端出血的发生例数比(0 vs 6),性生活恢复时间、性生活满意度(明显/改善41 vs 26)和恢复日常工作作了相应的统计，术后3 mo以前患者均按时随访，6 mo时失访对照组1例，12 mo时失访各2例，失访率5.2%. 按生存分析法对性生活恢复和恢复日常工作处理,数据采用SPSS 11.0统计分析软件进行t检验.表1腹腔镜下筋膜内子宫切除术与开腹子宫切除术比较(略)
2讨论
腹腔镜筋膜内子宫切除术不切断子宫骶主韧带，避免损伤输尿管和膀胱，宫颈保留部分肌纤维组织及与之相连的韧带，不破坏盆底组织解剖结构，增强了盆底支持力，防止盆腔脏器的脱垂[1]；不改变阴道解剖结构，不会导致性生活质量下降[2,3]. 改良腹腔镜筋膜内子宫切除的独到之处是由于切除宫颈黏膜及部分宫颈纤维组织，不游离和切断子宫血管，手术既快又安全，出血少(40 mL)，与韦继红等[4]报道43 mL基本相同，但时间(73 min)较之125 min明显缩短，与传统开腹手术相比腹腔镜术后各种功能的恢复明显缩短了时间，对性生活的影响和恢复日常工作尤其明显,一般不会造成副损伤. 手术的关键在于可靠牢固的子宫颈套扎,简化了手术步骤,可在具有一定基础的基层医院开展.
【参考文献】
[1] 熊正爱. 子宫肌瘤全子宫切除对性心理及排便功能的影响[J]. 重庆医科大学学报, 2003;28(1):103-105.
[2] 邓金兰. 改良腹腔镜下筋膜内子宫切除40例临床分析[J]. 实用妇产科杂志, 2003;19(4):249.
[3] 万波,熊小英,郑树忠. 改良筋膜内子宫切除术[J]. 中国现代手术学杂志, 2002;6:135-136.
[4] 韦继红,徐建平, 李忻琳. 腹腔镜筋膜内子宫切除术的临床研究[J]. 实用妇产科杂志, 2003;19(1):28-30.
作者简介:刘宗印(1973),男(汉族),山东省东明市人. 研究生(导师辛晓燕),医师. Tel.13119115204Email.angellzy1@hotmail.com
(宝鸡市中心医院妇产科，陕西 宝鸡 721008)
编辑袁天峰, 百拇医药(刘宗印，王慧萍)