硝酸甘油 能吃的『炸药』
硝酸甘油是防治心绞痛最常用、最有效的药物，问世100多年来，它挽救了无数冠心病患者的生命。但在硝酸甘油最初被发现可用于缓解心绞痛时，很多人却对它有些胆战心惊，原因就在于，硝酸甘油可是一种烈性炸药啊。
命运的讽刺？
1846年，意大利化学家阿斯卡尼欧•索巴里欧合成了硝酸甘油。但当时认为硝酸甘油过于危险，以致其没有实际应用价值。索巴里欧本人也说：“当我想到那些因硝酸甘油爆炸的牺牲者和其带来的可怕浩劫，我甚至羞于承认自己是它的发现者。”1867年，阿尔弗雷德•诺贝尔申请了将硝酸甘油和硅石混合为炸药的专利。但这时，人们还不知道硝酸甘油会在心绞痛的治疗中起到什么作用。直到英国皇家医学院医生布伦顿发现了一种名为亚硝酸戊酯的物质，它可以缓解心绞痛，同时可以降低血压。虽然亚硝酸戊酯可以减轻心绞痛的临床症状，但却不能长时间保存。为了寻找更持续稳定的治疗药物，科学家们开始筛选包括硝酸甘油在内的一些相关的化学药物。1879年，英国伦敦威斯敏斯特医院的威廉•默雷尔提出将硝酸甘油稀释后就可以转变成一种无爆炸性的物质，该物质可作为心绞痛的长效治疗药。
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虽然19世纪的科学家们已经掌握了硝酸甘油作为烈性炸药的工作原理，然而他们却搞不清楚为什么它在治疗心绞痛上也有很好的疗效。1896年，患有心绞痛的诺贝尔在去世前就曾给他的一位同事留言：“医生给我开的药竟是硝酸甘油，难道这不是对我一生巨大的讽刺吗？他们为了不使化学家和公众感到恐惧，把这种药称为三硝酸甘油。”就这样，硝酸甘油缓解心绞痛的作用机理困扰了科学家上百年。1977年，穆拉德教授等人最终解开了这个谜：硝酸甘油通过释放一氧化氮舒张血管周围的平滑肌，从而扩张血管，起到治疗心脏病的作用。他们因此获得1998年的诺贝尔生理学或医学奖。
心痛还需正确医
硝酸甘油是防治冠心病心绞痛的特效常用药品之一。它对绝大部分心绞痛患者有效。但在临床上经常会遇到一些患者，由于没有正确使用或保存硝酸甘油，心绞痛的症状没有能够得到缓解。因此，使用时要注意以下几点——
1.硝酸甘油片要放在舌下含服。这是因为吞服的硝酸甘油在吸收过程中必须通过肝脏，在肝脏中绝大部分的硝酸甘油被灭活，而使药效大大降低；而含于舌下时，溶化了的药物能直接入血，因此不但起效快，而且药效不会降低。合格的硝酸甘油不但溶化得快，含在舌下还有烧灼感，这也是药物有效的标志之一。
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2.硝酸甘油是一种亚硝酸盐，挥发性强，过热、见光都极易分解失效。故应放在棕色小玻璃瓶内，旋紧盖，密闭保存。硝酸甘油可放在15℃～30℃的室温下，也可以保存在冰箱中，携带时，不要放在贴身的衣服兜里，以免受体温影响降低药效。
3.硝酸甘油的有效期一般为一年，但如果患者每天反复开盖取药，药物受温度、湿度和光线的影响，有效期只有3～6个月。因此，使用硝酸甘油要注意失效期，每次取药时应快开、快盖，用后盖紧。对随身携带的药物更应及时更换。
4.含服硝酸甘油时，宜取坐位，或靠墙蹲下。这是因为硝酸甘油能使全身静脉扩张，全身静脉容量增加。患者直立时，由于重力的原因，大量血液积存在下肢，造成相对的血容量不足、血压下降，出现头晕，甚至昏倒。平卧位含药虽不会发生体位性低血压，但因回心血量增加，加重了心脏负荷，也会使药效减弱。
6.另外，硝酸甘油能使颅内压和眼压升高，所以青光眼、脑出血患者应慎用。
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“心药”新用途
近年来，国内外医生在临床使用中发现，硝酸甘油还可以治疗一些常见疾病，并且效果良好。
1.慢性肛裂。英国医生用含0.2%的硝酸甘油软膏涂抹病人患部，每天2次，疗程为8周。结果38例中有68%的病人肛裂愈合，效果优于对照组，而且止痛效果明显而持久。
2.痛经。英国医生使用硝酸甘油贴膜剂治疗痛经，11名有严重痛经史的妇女在使用布洛芬无效后，在月经来临之际，每人于下腹部贴1/4片硝酸甘油贴膜(含量为10mg)，24小时换贴1次，连续4天为1疗程。结果表明，贴膜妇女痛经程度均明显减轻，而对照组则无此效果。
3.胆绞痛。3例胆结石引起胆绞痛的患者，在发作时给予0.5毫克硝酸甘油片舌下含服。结果均在1分钟内疼痛完全消除，最快20秒内疼痛减轻。
, 百拇医药 4.胆道蛔虫症。31例胆道蛔虫症引起腹痛发作时，舌下含化0.5毫克硝酸甘油片。结果显效10例，有效16例。其作用机理为硝酸甘油可使胆道口肌肉紧张度下降，有利于蛔虫退出胆道而使疼痛缓解。
5.肾绞痛。发病时，舌下含硝酸甘油0.5毫克，疼痛剧烈者可含1毫克。结果5～30分钟内疼痛消失。治疗100例肾绞痛，总有效率达94%。
“心药”也有“心病”
使用不当也会引发心绞痛
硝酸甘油是治疗心绞痛的特效药、常用药，但使用不当非但不能制止心绞痛发作，还会引发心绞痛。
首先，用量过大时可使血压及冠状动脉灌注压过度降低，引发交感神经兴奋、心率加快、心肌收缩力增强，反而增加了心肌的耗氧量，就会诱发或加剧心绞痛发作。因此宜从小剂量0.3毫克开始，尽量采取坐卧位含药。为了增强疗效，减少不良反应，临床上主张硝酸甘油与普萘洛尔心得安合用。由于两药通过不同作用方式降低心肌耗氧量，因此可获得协同效应；同时取长补短，如普萘洛尔可以消除硝酸甘油引起的反射性心率加速作用，硝酸甘油则能缩小普萘洛尔所增加的心室容积。通常以普萘洛尔10～40毫克/日与硝酸异山梨醇酯消心痛，5毫克/次合用，一日3次。
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此外，长期或大量使用硝酸甘油后骤然减量或停药可引起血流动力学的“反跳”现象，诱发心肌缺血而致心绞痛、急性心肌梗死和猝死。发生的原因可能是血管平滑肌对硝酸甘油产生了耐受性，使其不能有效扩张血管和解除痉挛，而冠脉持续狭窄或痉挛又可加重心绞痛。
理论上硝酸甘油也可以用于预防心绞痛的发作，但这种预防作用很有限，适用范围也很窄，仅仅对恶化进展、发作频繁的少数不稳定性心绞痛患者比较适用。一般要求用量要小，时间要短，并有一定的间隔期(6个小时以上)。而对于稳定性心绞痛患者来说，则不宜将硝酸甘油作为预防药物来使用。
如果将硝酸甘油长期作为心绞痛的预防用药，其弊大于利，原因包括：1.硝酸甘油起效快，但作用时间短，一般只有十几分钟至数十分钟，这样就必须一日多次服药，否则起不到防治作用。2.长期服用硝酸甘油容易产生耐药性，必须不断增加剂量才能获得效果。而如果用量过大可能引起心绞痛发作。3.近年的研究进展表明，长期使用硝酸甘油还可导致机体生成过多的氧自由基，这种物质可损害心肌细胞和血管壁，最终使得冠心病患者的心血管风险增大。
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部分病人会产生耐受性
除此之外，人们发现，硝酸甘油片的临床有效性常因人而异，有的人服用之后，并没有获得预期的疗效。国内外医学界一直认为硝酸甘油对部分病人疗效不佳是因其“耐受性”所致。
研究者发现，在血管平滑肌细胞线粒体的一个酶促过程中，硝酸甘油会分解为血管扩张剂一氧化氮。他们的发现揭示了药物可以缓解心绞痛和心衰病人症状的分子机制，也阐明了为什么有些病人会在长期使用后产生耐受性。这种分子机制实际上对细胞是一种损伤，催化硝酸甘油分解的酶-线粒体乙醛脱氢酶mtALDH，以及硝酸甘油分解的酶促过程会氧化或“锈蚀”线粒体，使病人不能催化硝酸甘油的分解。病人需要一段“无硝酸盐的间隔”来消除耐受性，然后药物才会再起作用。因此，研究者认为硝酸盐对于急性情况下缓解症状是有益的。而日本有学者研究发现，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)可以降低患者对皮下应用硝酸甘油的耐药性，这可能与ARB降低氧化负荷有关。
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基因突变使药物无效
但就在今年2月，上海交通大学医学院附属瑞金医院和上海复旦大学生命科学学院完成的一项研究显示，部分中国人服用硝酸甘油无效的原因为基因突变，而不是以前认为的对硝酸甘油产生耐受性(我国有超过25%的人因此含服硝酸甘油无效)。这提示临床医生，在使用硝酸甘油的过程中，需要考虑病人的遗传因素。硝酸甘油主要是通过降低心肌耗氧量而发挥抗心绞痛作用。人体内的“线粒体乙醛脱氢酶2”是硝酸甘油的有效代谢物一氧化氮形成的关键，但如果病人基因中携带有“Lys-504”的基因突变，就会使硝酸甘油在体内的生物转化过程受阻，药物难以有效发挥作用。研究者提醒，冠心病心绞痛发作的病人不能完全把硝酸甘油片当作“救命稻草”。正确的使用方法是以3次3片为限，即每隔3分钟无效时可再含服1片，如15分钟内含服3次后仍不见疼痛缓解，应尽快去医院就诊。
医药经济报2006年 第三终端周刊第10期, http://www.100md.com(知陶 蒲昭和)
命运的讽刺？
1846年，意大利化学家阿斯卡尼欧•索巴里欧合成了硝酸甘油。但当时认为硝酸甘油过于危险，以致其没有实际应用价值。索巴里欧本人也说：“当我想到那些因硝酸甘油爆炸的牺牲者和其带来的可怕浩劫，我甚至羞于承认自己是它的发现者。”1867年，阿尔弗雷德•诺贝尔申请了将硝酸甘油和硅石混合为炸药的专利。但这时，人们还不知道硝酸甘油会在心绞痛的治疗中起到什么作用。直到英国皇家医学院医生布伦顿发现了一种名为亚硝酸戊酯的物质，它可以缓解心绞痛，同时可以降低血压。虽然亚硝酸戊酯可以减轻心绞痛的临床症状，但却不能长时间保存。为了寻找更持续稳定的治疗药物，科学家们开始筛选包括硝酸甘油在内的一些相关的化学药物。1879年，英国伦敦威斯敏斯特医院的威廉•默雷尔提出将硝酸甘油稀释后就可以转变成一种无爆炸性的物质，该物质可作为心绞痛的长效治疗药。
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虽然19世纪的科学家们已经掌握了硝酸甘油作为烈性炸药的工作原理，然而他们却搞不清楚为什么它在治疗心绞痛上也有很好的疗效。1896年，患有心绞痛的诺贝尔在去世前就曾给他的一位同事留言：“医生给我开的药竟是硝酸甘油，难道这不是对我一生巨大的讽刺吗？他们为了不使化学家和公众感到恐惧，把这种药称为三硝酸甘油。”就这样，硝酸甘油缓解心绞痛的作用机理困扰了科学家上百年。1977年，穆拉德教授等人最终解开了这个谜：硝酸甘油通过释放一氧化氮舒张血管周围的平滑肌，从而扩张血管，起到治疗心脏病的作用。他们因此获得1998年的诺贝尔生理学或医学奖。
心痛还需正确医
硝酸甘油是防治冠心病心绞痛的特效常用药品之一。它对绝大部分心绞痛患者有效。但在临床上经常会遇到一些患者，由于没有正确使用或保存硝酸甘油，心绞痛的症状没有能够得到缓解。因此，使用时要注意以下几点——
1.硝酸甘油片要放在舌下含服。这是因为吞服的硝酸甘油在吸收过程中必须通过肝脏，在肝脏中绝大部分的硝酸甘油被灭活，而使药效大大降低；而含于舌下时，溶化了的药物能直接入血，因此不但起效快，而且药效不会降低。合格的硝酸甘油不但溶化得快，含在舌下还有烧灼感，这也是药物有效的标志之一。
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2.硝酸甘油是一种亚硝酸盐，挥发性强，过热、见光都极易分解失效。故应放在棕色小玻璃瓶内，旋紧盖，密闭保存。硝酸甘油可放在15℃～30℃的室温下，也可以保存在冰箱中，携带时，不要放在贴身的衣服兜里，以免受体温影响降低药效。
3.硝酸甘油的有效期一般为一年，但如果患者每天反复开盖取药，药物受温度、湿度和光线的影响，有效期只有3～6个月。因此，使用硝酸甘油要注意失效期，每次取药时应快开、快盖，用后盖紧。对随身携带的药物更应及时更换。
4.含服硝酸甘油时，宜取坐位，或靠墙蹲下。这是因为硝酸甘油能使全身静脉扩张，全身静脉容量增加。患者直立时，由于重力的原因，大量血液积存在下肢，造成相对的血容量不足、血压下降，出现头晕，甚至昏倒。平卧位含药虽不会发生体位性低血压，但因回心血量增加，加重了心脏负荷，也会使药效减弱。
6.另外，硝酸甘油能使颅内压和眼压升高，所以青光眼、脑出血患者应慎用。
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“心药”新用途
近年来，国内外医生在临床使用中发现，硝酸甘油还可以治疗一些常见疾病，并且效果良好。
1.慢性肛裂。英国医生用含0.2%的硝酸甘油软膏涂抹病人患部，每天2次，疗程为8周。结果38例中有68%的病人肛裂愈合，效果优于对照组，而且止痛效果明显而持久。
2.痛经。英国医生使用硝酸甘油贴膜剂治疗痛经，11名有严重痛经史的妇女在使用布洛芬无效后，在月经来临之际，每人于下腹部贴1/4片硝酸甘油贴膜(含量为10mg)，24小时换贴1次，连续4天为1疗程。结果表明，贴膜妇女痛经程度均明显减轻，而对照组则无此效果。
3.胆绞痛。3例胆结石引起胆绞痛的患者，在发作时给予0.5毫克硝酸甘油片舌下含服。结果均在1分钟内疼痛完全消除，最快20秒内疼痛减轻。
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5.肾绞痛。发病时，舌下含硝酸甘油0.5毫克，疼痛剧烈者可含1毫克。结果5～30分钟内疼痛消失。治疗100例肾绞痛，总有效率达94%。
“心药”也有“心病”
使用不当也会引发心绞痛
硝酸甘油是治疗心绞痛的特效药、常用药，但使用不当非但不能制止心绞痛发作，还会引发心绞痛。
首先，用量过大时可使血压及冠状动脉灌注压过度降低，引发交感神经兴奋、心率加快、心肌收缩力增强，反而增加了心肌的耗氧量，就会诱发或加剧心绞痛发作。因此宜从小剂量0.3毫克开始，尽量采取坐卧位含药。为了增强疗效，减少不良反应，临床上主张硝酸甘油与普萘洛尔心得安合用。由于两药通过不同作用方式降低心肌耗氧量，因此可获得协同效应；同时取长补短，如普萘洛尔可以消除硝酸甘油引起的反射性心率加速作用，硝酸甘油则能缩小普萘洛尔所增加的心室容积。通常以普萘洛尔10～40毫克/日与硝酸异山梨醇酯消心痛，5毫克/次合用，一日3次。
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此外，长期或大量使用硝酸甘油后骤然减量或停药可引起血流动力学的“反跳”现象，诱发心肌缺血而致心绞痛、急性心肌梗死和猝死。发生的原因可能是血管平滑肌对硝酸甘油产生了耐受性，使其不能有效扩张血管和解除痉挛，而冠脉持续狭窄或痉挛又可加重心绞痛。
理论上硝酸甘油也可以用于预防心绞痛的发作，但这种预防作用很有限，适用范围也很窄，仅仅对恶化进展、发作频繁的少数不稳定性心绞痛患者比较适用。一般要求用量要小，时间要短，并有一定的间隔期(6个小时以上)。而对于稳定性心绞痛患者来说，则不宜将硝酸甘油作为预防药物来使用。
如果将硝酸甘油长期作为心绞痛的预防用药，其弊大于利，原因包括：1.硝酸甘油起效快，但作用时间短，一般只有十几分钟至数十分钟，这样就必须一日多次服药，否则起不到防治作用。2.长期服用硝酸甘油容易产生耐药性，必须不断增加剂量才能获得效果。而如果用量过大可能引起心绞痛发作。3.近年的研究进展表明，长期使用硝酸甘油还可导致机体生成过多的氧自由基，这种物质可损害心肌细胞和血管壁，最终使得冠心病患者的心血管风险增大。
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部分病人会产生耐受性
除此之外，人们发现，硝酸甘油片的临床有效性常因人而异，有的人服用之后，并没有获得预期的疗效。国内外医学界一直认为硝酸甘油对部分病人疗效不佳是因其“耐受性”所致。
研究者发现，在血管平滑肌细胞线粒体的一个酶促过程中，硝酸甘油会分解为血管扩张剂一氧化氮。他们的发现揭示了药物可以缓解心绞痛和心衰病人症状的分子机制，也阐明了为什么有些病人会在长期使用后产生耐受性。这种分子机制实际上对细胞是一种损伤，催化硝酸甘油分解的酶-线粒体乙醛脱氢酶mtALDH，以及硝酸甘油分解的酶促过程会氧化或“锈蚀”线粒体，使病人不能催化硝酸甘油的分解。病人需要一段“无硝酸盐的间隔”来消除耐受性，然后药物才会再起作用。因此，研究者认为硝酸盐对于急性情况下缓解症状是有益的。而日本有学者研究发现，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)可以降低患者对皮下应用硝酸甘油的耐药性，这可能与ARB降低氧化负荷有关。
, 百拇医药
基因突变使药物无效
但就在今年2月，上海交通大学医学院附属瑞金医院和上海复旦大学生命科学学院完成的一项研究显示，部分中国人服用硝酸甘油无效的原因为基因突变，而不是以前认为的对硝酸甘油产生耐受性(我国有超过25%的人因此含服硝酸甘油无效)。这提示临床医生，在使用硝酸甘油的过程中，需要考虑病人的遗传因素。硝酸甘油主要是通过降低心肌耗氧量而发挥抗心绞痛作用。人体内的“线粒体乙醛脱氢酶2”是硝酸甘油的有效代谢物一氧化氮形成的关键，但如果病人基因中携带有“Lys-504”的基因突变，就会使硝酸甘油在体内的生物转化过程受阻，药物难以有效发挥作用。研究者提醒，冠心病心绞痛发作的病人不能完全把硝酸甘油片当作“救命稻草”。正确的使用方法是以3次3片为限，即每隔3分钟无效时可再含服1片，如15分钟内含服3次后仍不见疼痛缓解，应尽快去医院就诊。
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