中风后肩部综合征的原因分析及康复护理对策
肩部综合征是中风(中枢性损伤)后的常见并发症，包括肩手综合征、肩(盂肱)关节半脱位、肌痉挛和关节挛缩、误用综合征，通常表现为活动肩关节时出现疼痛，运动受限，患侧手部肿胀疼痛，并有血管运动性变化和肌肉萎缩，严重患者可有静息时肩部自发痛。最早发生在中风后2周，多于2～3个月内出现。肩部的疼痛给患者的生活、工作等带来极大的不便，影响其生活质量严重的存在不同程度的焦虑、抑郁、绝望等心理障碍[1]。为了探讨本病的原因及护理对策，笔者对本科2003年6月～2005年1月共19个月中，我科收治的126例中风患者中合并肩部综合征的38例的原因进行了回顾性分析，并提出护理措施，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组38例，男25例，女13例，年龄27～77岁，平均56.68岁，病程20天～4个月。其中脑梗死21例，脑出血17例。
1.2 原因分析
1.2.1 肩手综合征 又称反射性交感神经营养不良。多发生在中枢性损伤后1～3个月内出现，多突然发生，早期只出现肩部疼痛，继而出现手和腕关节的疼痛，手部肿胀进行性加重，并且关节活动明显受限。被动运动易引起肩部的剧烈疼痛。在后期肩、手自发痛和手肿胀消失，皮肤萎缩，手部肌肉萎缩逐渐加重。3～6个月后进入后遗症期，皮肤、肌肉萎缩更加明显，手指完全挛缩，形成一种典型的畸形，严重影响患肢的功能。
1.2.2 肩(盂肱)关节半脱位[2] 肩关节半脱位是指肩关节机械完整性的改变，引起肩峰与肱骨头之间可触及的间隙，又称不整齐肩。在偏瘫患者很常见。引起肩关节半脱位的因素有：(1)冈上肌及三角肌后部为主的肩关节周围肌肉的机能低下。(2)肩关节囊及韧带的松弛、破坏及长期牵拉所致的延长。(3)肩胛骨周围肌肉的瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨下旋转。
1.2.3 肌痉挛和关节囊挛缩 中风偏瘫的患者在痉挛期，由于肌张力异常增高，使得肩关节周围肌肉力量失衡，出现挛缩肩。另外，由于长时间的肌肉紧张导致疼痛，而过度牵拉挛缩的肌肉会使肩和上肢疼痛加剧。
1.2.4 误用综合征 即由于康复治疗方法错误、不当的搬运、频繁的痛肢活动引发的一种医源性继发性损伤。
2 康复护理
2.1 康复护理评定[3] 一般情况：包括文化程度、生理状态、精神心理状态、ADL、皮肤检查、营养评估、排泄状况、社区环境。
2.2 康复护理对策 详细评估造成肩部综合征的原因、疼痛的频率、影响的因素、肩痛对生活的影响、肩关节的活动范围等。
2.2.1 及早进行心理干预 (1)营造良好的诊疗环境，建立残疾人通道，病房尽量减少障碍，防止摔倒或碰伤。定时播放清新舒缓的乐曲，消除患者因疼痛等因素造成的郁闷和焦虑情绪。(2)建立良好的护患关系，入院时责任护士热情接待患者，及时做好环境、住院须知、疾病知识的宣教。对待患者要有爱心、细心、耐心、关心。(3)做好心理疏导，患者的心理状态对治疗的影响也不可忽视，正确的心理疏导同样重要。对于有焦虑、抑郁症的患者，要从病情、年龄、职业、经济状况、家庭等方面进行全面分析，找出造成心理障碍的因素，和患者(家属)一起制定康复护理计划。(4)在ADL训练中，对任何微小的进步都要给予肯定和赞扬。(5)重视社会化康复，做好患者单位和家属(陪护)工作，争取他们的支持和配合。
2.2.2 及早消除疼痛 关节的早期活动，可以防止因制动引起的关节粘连性病变，但不适当的活动又可引起肩关节周围软组织损伤和肩痛。在软瘫期，康复护士可对患者做无痛范围内的肩关节被动运动。被动活动中要保护肩关节，每日1～2次即可，不宜过多进行。患者诉肩痛时，要注意患者的转移、检查床上体位摆放是否正确。
2.2.3 指导患者及家属正确的良肢位摆放 采取体位疗法防止或对抗痉挛姿势，早期进行预防性措施，尤其是肩关节半脱位，一旦出现多难以恢复。故要使患者认识到早期康复的重要性并积极主动配合治疗。(1)坐位时瘫痪的上肢可安置在轮椅上的支撑台，没有支撑物时,可在患者双腿上放一枕头，并将患肢置于枕头上或立位时使用肩部吊带。(2)仰卧位，患侧肩胛骨下、上下臂用薄枕垫高，使患侧肩胛骨处于前伸位，上肢轻微外展，肘关节伸或屈曲90°交替，腕关节微背伸，掌心向下。指关节伸直，拇指外展。(3)患侧卧位，患侧在下，患侧上肢前伸，使肩部向前，确保肩胛骨的内侧缘平靠于胸腔，肘关节伸展，手指张开，掌心向上。健侧上肢放在躯干上。此体位增加了对患侧的知觉刺激，并使整个患侧拉长，从而减少痉挛。(4)健侧卧位，健侧在下，患侧在上，头枕不宜过高，患侧上肢下垫一个枕头，使患侧肩部前伸，肘关节伸展，前臂旋前，腕关节背伸。
2.2.4 预防肩关节强直 患者躺在床上或垫子上，叉握双手至头上。康复护士教会患者自己正确地运动肩关节，用健臂带动偏瘫臂上举。
2.2.5 保护患肢 对偏瘫患者进行站立、步行训练时，康复护士要给予必要的协助，站在患者的侧面或对面。如患者身体不稳，不可牵拉患侧肢体，以避免骨折和脱臼。
2.2.6 正确搬运患者 护理过程中要注意保护肩关节，如穿衣、翻身、体位转换等，避免强拉硬拽。
2.2.7 对肩手综合征的患者，要避免腕屈曲，改善静脉回流 注意床上和椅上的体位摆放，保证患者的手不要受压和悬垂。发病2周内开始无痛性ROM训练，手部做向心性按摩。肿胀的患手用1根粗约1～2mm的细线做向心性缠绕，缠绕的顺序为大拇指、其他逐个手指、手掌、手背、腕关节。并教会患者及家属。也可采取有止痛、解痉、消肿效果的冷疗，用湿润的冷毛巾包绕整个肩、肩胛和手指的掌面，每次10～15min,2次/d。或将患手浸泡在9.4℃～11℃冷水，1次/d。也可采取冷热水交替浸泡疗法，促进微血管的扩张-收缩反应，调节交感神经的兴奋性。患肢浸泡在温度为42℃的热水中，4min后放入10℃～20℃的冷水浸泡1min，如此反复持续30min，1次/d。
2.2.8 推拿、穴位按摩 护士在值班时常遇有肩痛的患者，为减轻疼痛，可采取推拿和关节放松治疗，如对患肢前臂及肘部的滚动、对肩胛带肌(三角肌、冈上肌、肱二头肌、胸大肌、大小圆肌)的提拿点揉手法治疗，达到止痛、解痉、松解粘连、改善血液循环的目的。外还可做患肢的上举、外展、内收，肩关节的外展、前屈、后伸等关节松动手法配合穴位按摩，常用的穴位有肩井、肩峰、曲池、合谷、足三里、中渚、阳陵泉、肩内陵、尺泽、鱼际、阴陵泉、云门、手三里、肩贞、支正等。
3 结果
3.1 肩痛程度的评定 Ⅰ度：极重度疼痛，夜不能寐，难以忍受，伴有疼痛呻吟。Ⅱ度：重度疼痛，触痛明显加重，活动明显受限。Ⅲ度：中度疼痛，被动活动时疼痛加重，呈保护性肌痉挛。Ⅳ度：轻度疼痛，有厌痛点，被动活动不受限。Ⅴ度：完全无痛感。
3.2 中风患者治疗前后比较 见表1～3。治疗前后两组肩痛、患肢肿胀缓解情况、满意度评测，以Ridit分析，均较治疗前改善，以R的显著性检验，P<0.05，差异有显著性，治疗后的肩痛、患肢水肿缓解情况和满意度明显优于治疗前。
表1 中风患者治疗前后肩痛缓解情况 (略)
表2 中风患者治疗前后患肢肿胀缓解情况 (略)
表3 中风患者治疗前后满意度评测 (略)
4 结论
本组患者经过早期心理干预、及早、及时、正确地训练方法和正确地良肢位摆放在内的综合康复护理，更好地促进了自主运动的形成和分离运动的恢复，对患者血液流变产生有益影响，改善微循环松解粘连，加速致痛物质的排出，对肩痛的症状消除有益，前后对比肩痛的缓解情况、患肢的消肿、肩(盂肱)关节半脱位的恢复都得到明显的效果。所有患者怀着饱满的热情回归家庭和社会，说明该护理方法是有效的。
【参考文献】
1 李树贞，赵曦光.康复护理学.北京：人民军医出版社，2001，86-187.
2 徐炳汗.脑卒中偏瘫患者肩痛的康复方案.现代康复，2000，10(10)：1482.
3 王玉龙.康复评定.北京：人民卫生出版社，2000，120-146.
作者单位： 518029 广东深圳,深圳市第二人民医院康复医学科
(编辑：江 枫), http://www.100md.com(程薇萍 陈锦环 赵晓莉)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组38例，男25例，女13例，年龄27～77岁，平均56.68岁，病程20天～4个月。其中脑梗死21例，脑出血17例。
1.2 原因分析
1.2.1 肩手综合征 又称反射性交感神经营养不良。多发生在中枢性损伤后1～3个月内出现，多突然发生，早期只出现肩部疼痛，继而出现手和腕关节的疼痛，手部肿胀进行性加重，并且关节活动明显受限。被动运动易引起肩部的剧烈疼痛。在后期肩、手自发痛和手肿胀消失，皮肤萎缩，手部肌肉萎缩逐渐加重。3～6个月后进入后遗症期，皮肤、肌肉萎缩更加明显，手指完全挛缩，形成一种典型的畸形，严重影响患肢的功能。
1.2.2 肩(盂肱)关节半脱位[2] 肩关节半脱位是指肩关节机械完整性的改变，引起肩峰与肱骨头之间可触及的间隙，又称不整齐肩。在偏瘫患者很常见。引起肩关节半脱位的因素有：(1)冈上肌及三角肌后部为主的肩关节周围肌肉的机能低下。(2)肩关节囊及韧带的松弛、破坏及长期牵拉所致的延长。(3)肩胛骨周围肌肉的瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨下旋转。
1.2.3 肌痉挛和关节囊挛缩 中风偏瘫的患者在痉挛期，由于肌张力异常增高，使得肩关节周围肌肉力量失衡，出现挛缩肩。另外，由于长时间的肌肉紧张导致疼痛，而过度牵拉挛缩的肌肉会使肩和上肢疼痛加剧。
1.2.4 误用综合征 即由于康复治疗方法错误、不当的搬运、频繁的痛肢活动引发的一种医源性继发性损伤。
2 康复护理
2.1 康复护理评定[3] 一般情况：包括文化程度、生理状态、精神心理状态、ADL、皮肤检查、营养评估、排泄状况、社区环境。
2.2 康复护理对策 详细评估造成肩部综合征的原因、疼痛的频率、影响的因素、肩痛对生活的影响、肩关节的活动范围等。
2.2.1 及早进行心理干预 (1)营造良好的诊疗环境，建立残疾人通道，病房尽量减少障碍，防止摔倒或碰伤。定时播放清新舒缓的乐曲，消除患者因疼痛等因素造成的郁闷和焦虑情绪。(2)建立良好的护患关系，入院时责任护士热情接待患者，及时做好环境、住院须知、疾病知识的宣教。对待患者要有爱心、细心、耐心、关心。(3)做好心理疏导，患者的心理状态对治疗的影响也不可忽视，正确的心理疏导同样重要。对于有焦虑、抑郁症的患者，要从病情、年龄、职业、经济状况、家庭等方面进行全面分析，找出造成心理障碍的因素，和患者(家属)一起制定康复护理计划。(4)在ADL训练中，对任何微小的进步都要给予肯定和赞扬。(5)重视社会化康复，做好患者单位和家属(陪护)工作，争取他们的支持和配合。
2.2.2 及早消除疼痛 关节的早期活动，可以防止因制动引起的关节粘连性病变，但不适当的活动又可引起肩关节周围软组织损伤和肩痛。在软瘫期，康复护士可对患者做无痛范围内的肩关节被动运动。被动活动中要保护肩关节，每日1～2次即可，不宜过多进行。患者诉肩痛时，要注意患者的转移、检查床上体位摆放是否正确。
2.2.3 指导患者及家属正确的良肢位摆放 采取体位疗法防止或对抗痉挛姿势，早期进行预防性措施，尤其是肩关节半脱位，一旦出现多难以恢复。故要使患者认识到早期康复的重要性并积极主动配合治疗。(1)坐位时瘫痪的上肢可安置在轮椅上的支撑台，没有支撑物时,可在患者双腿上放一枕头，并将患肢置于枕头上或立位时使用肩部吊带。(2)仰卧位，患侧肩胛骨下、上下臂用薄枕垫高，使患侧肩胛骨处于前伸位，上肢轻微外展，肘关节伸或屈曲90°交替，腕关节微背伸，掌心向下。指关节伸直，拇指外展。(3)患侧卧位，患侧在下，患侧上肢前伸，使肩部向前，确保肩胛骨的内侧缘平靠于胸腔，肘关节伸展，手指张开，掌心向上。健侧上肢放在躯干上。此体位增加了对患侧的知觉刺激，并使整个患侧拉长，从而减少痉挛。(4)健侧卧位，健侧在下，患侧在上，头枕不宜过高，患侧上肢下垫一个枕头，使患侧肩部前伸，肘关节伸展，前臂旋前，腕关节背伸。
2.2.4 预防肩关节强直 患者躺在床上或垫子上，叉握双手至头上。康复护士教会患者自己正确地运动肩关节，用健臂带动偏瘫臂上举。
2.2.5 保护患肢 对偏瘫患者进行站立、步行训练时，康复护士要给予必要的协助，站在患者的侧面或对面。如患者身体不稳，不可牵拉患侧肢体，以避免骨折和脱臼。
2.2.6 正确搬运患者 护理过程中要注意保护肩关节，如穿衣、翻身、体位转换等，避免强拉硬拽。
2.2.7 对肩手综合征的患者，要避免腕屈曲，改善静脉回流 注意床上和椅上的体位摆放，保证患者的手不要受压和悬垂。发病2周内开始无痛性ROM训练，手部做向心性按摩。肿胀的患手用1根粗约1～2mm的细线做向心性缠绕，缠绕的顺序为大拇指、其他逐个手指、手掌、手背、腕关节。并教会患者及家属。也可采取有止痛、解痉、消肿效果的冷疗，用湿润的冷毛巾包绕整个肩、肩胛和手指的掌面，每次10～15min,2次/d。或将患手浸泡在9.4℃～11℃冷水，1次/d。也可采取冷热水交替浸泡疗法，促进微血管的扩张-收缩反应，调节交感神经的兴奋性。患肢浸泡在温度为42℃的热水中，4min后放入10℃～20℃的冷水浸泡1min，如此反复持续30min，1次/d。
2.2.8 推拿、穴位按摩 护士在值班时常遇有肩痛的患者，为减轻疼痛，可采取推拿和关节放松治疗，如对患肢前臂及肘部的滚动、对肩胛带肌(三角肌、冈上肌、肱二头肌、胸大肌、大小圆肌)的提拿点揉手法治疗，达到止痛、解痉、松解粘连、改善血液循环的目的。外还可做患肢的上举、外展、内收，肩关节的外展、前屈、后伸等关节松动手法配合穴位按摩，常用的穴位有肩井、肩峰、曲池、合谷、足三里、中渚、阳陵泉、肩内陵、尺泽、鱼际、阴陵泉、云门、手三里、肩贞、支正等。
3 结果
3.1 肩痛程度的评定 Ⅰ度：极重度疼痛，夜不能寐，难以忍受，伴有疼痛呻吟。Ⅱ度：重度疼痛，触痛明显加重，活动明显受限。Ⅲ度：中度疼痛，被动活动时疼痛加重，呈保护性肌痉挛。Ⅳ度：轻度疼痛，有厌痛点，被动活动不受限。Ⅴ度：完全无痛感。
3.2 中风患者治疗前后比较 见表1～3。治疗前后两组肩痛、患肢肿胀缓解情况、满意度评测，以Ridit分析，均较治疗前改善，以R的显著性检验，P<0.05，差异有显著性，治疗后的肩痛、患肢水肿缓解情况和满意度明显优于治疗前。
表1 中风患者治疗前后肩痛缓解情况 (略)
表2 中风患者治疗前后患肢肿胀缓解情况 (略)
表3 中风患者治疗前后满意度评测 (略)
4 结论
本组患者经过早期心理干预、及早、及时、正确地训练方法和正确地良肢位摆放在内的综合康复护理，更好地促进了自主运动的形成和分离运动的恢复，对患者血液流变产生有益影响，改善微循环松解粘连，加速致痛物质的排出，对肩痛的症状消除有益，前后对比肩痛的缓解情况、患肢的消肿、肩(盂肱)关节半脱位的恢复都得到明显的效果。所有患者怀着饱满的热情回归家庭和社会，说明该护理方法是有效的。
【参考文献】
1 李树贞，赵曦光.康复护理学.北京：人民军医出版社，2001，86-187.
2 徐炳汗.脑卒中偏瘫患者肩痛的康复方案.现代康复，2000，10(10)：1482.
3 王玉龙.康复评定.北京：人民卫生出版社，2000，120-146.
作者单位： 518029 广东深圳,深圳市第二人民医院康复医学科
(编辑：江 枫), http://www.100md.com(程薇萍 陈锦环 赵晓莉)