《中国防治认知功能障碍专家共识》解读(一)
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李焰生教授,1985年毕业于第二军医大学,1988年获硕士学位。2000~2001年在美国Baylor医学院神经科完成博士后临床研究。现任上海交通大学医学院附属仁济医院神经科主任、教授。
发表中英文论文60余篇,主编著作2部,参加16部中、英文学术著作的章节编写。先后承担多项军队和上海市课题研究,研究成果曾获得军队科技进步二、三等奖。现任7部学术杂志的编委。
一、防治认知功能障碍专家共识的意义
随着社会经济的发展和医学的进步,我国人口寿命明显延长。按照世界卫生组织的统计,我国65岁以上人口在1997年约为8千万,预计2020年将达到2亿。人口老龄化使得老年疾病成为重要的社会和医学问题,其中认知功能障碍尤为突出,表现为发病率高、患病率高、社会家庭负担重和患者生命质量差。欧洲2000年的流行病学统计表明,认知功能障碍的发病率是脑卒中的1.5~3倍,患病率分别是脑卒中和帕金森病的2~4倍及4~6倍。我国最新的流行病学调查结果显示,我国痴呆的患病率与欧美发达国家相当,65岁以上人群的痴呆患病率为7.5%,且年龄每增加5岁,患病率翻一番。
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当前,国内外对认知功能障碍的临床研究有了很大进步,突出地表现在以下几方面:新的概念和定义层出不穷、血管性危险因素对不同认知功能障碍的影响越来越重要、重视对痴呆临床前期的发现和干预、治疗手段越来越规范。因此,特别有必要建立专家共识,将最新的理念、方法和技术介绍给广大的临床工作者,与时俱进,提高我们的医疗保健水平,造福患者,造福社会。
二、认知功能及认知功能障碍相关概念
认知是人类心理活动的一种,是指个体认识和理解事物的心理过程,包括从简单的对自己与环境的确定、感知、注意、学习和记忆、思维和语言等。认知功能由多个认知域组成,包括记忆、计算、时空间定向、结构能力、语言理解和表达、执行能力及应用等方面。执行功能是种复杂的过程,涉及到计划、启动、顺序、运行、反馈、决策和判断等。
认知功能障碍泛指各种原因导致的各种程度的认知功能损害,从轻度的认知功能损害到严重的痴呆。认知功能障碍又称为认知功能衰退、认知功能缺损或认知残疾。
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痴呆是19世纪初开始使用的医学术语,指器质性疾病引起的一组严重认知功能损害或衰退的临床综合征。痴呆有三个基本特征:它应是获得性的认知衰退,即在原有水平基础上的降低;多为进行性和不可逆的病程(超过6个月);诊断必须在没有意识障碍的情况下做出,但并不排除伴有意识障碍。
痴呆必须至少有两个认知域的损害。早期的痴呆定义并不强求必须有何种认知域的损害,但80年代后,由于认识到阿尔茨海默病(AD)是最常见的痴呆类型,痴呆的定义也因此以之为模板,要求痴呆必须有记忆损害,而必须有的另一项认知域的损害则无特别要求。值得强调的是,虽然记忆损害在各种痴呆的后期都有,但并非均出现在早期,如血管性痴呆(VaD)和额颞叶痴呆(FTD)的早期突出损害就不是记忆损害,而是执行功能差和行为异常。痴呆还会影响记忆以外的其他认知能力,如执行能力、时空间定向能力、结构能力、注意和集中能力、语言理解和表达能力、使用工具和基本操作能力等等。痴呆必须达到影响患者的职业、社会或日常生活能力的程度。目前的痴呆诊断标准,有些要求影响到职业和社会功能,有些则要求影响到日常生活能力。显然两者的损害程度并不相同,发现的患者群体也就不同。
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痴呆患者在病程的不同期间还会出现多种精神行为异常,包括社会退缩、抑郁、焦虑、激越、怀疑、冲动、失抑制、担忧、恐惧、欣快、不安、精神运动迟滞和幻觉等。
许多老年人诉说记忆能力下降,提示记忆损害是常见的老龄现象。研究者们一直在寻找能区分正常老龄的记忆衰退与病理性记忆障碍的方法,提出了有关的概念,包括良性老年遗忘(BSF),特指正常老龄所致的记忆减退;年龄相关记忆损害(AAMI),指记忆诉说伴客观记忆检查差,强调正常老龄;老龄相关认知功能衰退(AACD),反映老龄引起的各种认知改变,无特异性;年龄有关认知衰退(ARCD),指在同龄正常范围内的与老龄有关的认知衰退。
三、轻度认知功能损害(mild cognitive impairment,MCI)
研究表明AD的病理改变可能在痴呆临床表现前数十年就已存在,相当比例有记忆损害但无痴呆的人群有AD的病理表现,而且有客观记忆损害的人群向AD的年转化率高达10%~15%,提示老年人的显著记忆损害但无痴呆是正常向AD过渡的表现。因此国外学者提出MCI的概念,特指与AD相似的、进行性的记忆损害,因还没有出现其他认知域的严重损害及功能受损,故不是痴呆。
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MCI被认为是正常老龄向痴呆转化的过渡阶段后,它不再仅仅代表AD前的状态。目前常将MCI分为三种亚型:遗忘型(a-MCI),可能是AD的临床前期;单个非记忆域的认知损害型,可能是路易体痴呆和额颞叶痴呆的临床前期;多个认知域损害型(md-MCI),可能是AD、VaD的临床前期,也可能是正常老龄的表现。md-MCI还可再分为伴记忆损害(md-MCI+a)和不伴记忆损害(md-MCI-a)两种。
确定MCI最重要的临床意义在于早期发现和早期干预,期望延迟或阻止痴呆的发生或发展。确定一致性的MCI定义的重要性在于统一标准以观察对痴呆预防干预的疗效。就目前的状况而言,a-MCI与AD的关系最为明确,研究方法和诊断标准亦明确。而广义上的MCI概念虽然有理论意义,但缺乏临床可操作的诊断方法和标准。
四 血管性认知功能损害(vascular cognitive impairment,VCI)
, 百拇医药 目前使用的各种VaD诊断标准均强调必须有痴呆、脑血管病变的证据及两者间存在时间相关性。对痴呆的诊断以AD为模板,强调早期突出的记忆损害,导致VaD的诊断分两步,首先是确定痴呆,然后再与AD相区别。但事实上,VaD的表现并不类似于AD。使用的诊断标准之间变异大,特别容易发现类似AD的VaD或将混合性痴呆诊断为VaD,并且不能发现许多由脑血管疾病导致的认知功能损害,尤其是未达到痴呆标准者。因此,建议用VCI来代替VaD,目的是将各种血管性病因导致的认知损害从传统的痴呆标准中分离出来。
用VCI代替VaD的理由有几方面:⑴用VaD诊断不能发现非痴呆的认知损害,这种轻度VCI,特别适合二级预防。⑵多数VCI以皮质下和额叶功能损害最为突出,少数才有明显的记忆损害,因而对VCI的诊断不能强调记忆损害,而应强调额叶功能和皮质下功能损害。⑶以AD为模板的痴呆定义,导致针对VaD和VCI的神经心理学检查量表明显缺乏。⑷现有标准要求有脑血管、神经心理学和体检发现来支持VaD的诊断。而事实上,仅40%的VaD患者有局灶体征,且皮质下型少有,轻度VCI中更少。不到半数的VCI是突然发病,更有半数患者可以有改善。因此,诊断VCI只能强调必须有血管危险因素或血管事件,而局灶体征、突然发病、进行性病程和与已知卒中的时间关系并不是诊断所必须的。
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这种出于预防意义的概念定义,使得VCI涵盖了多种情况,自然也就不可能建立一个统一的、可操作的诊断标准,但对其中具体的类型(皮质下缺血性痴呆)建立诊断标准则是可能的。
VCI概念的意义在于强调VCI可以被诊断和干预,以避免损害加重而影响到职业、社会和日常生活能力,因为达到该程度的认知损害多不能得到恢复。另外,用VCI也可以发现其他可防治的、不符合痴呆标准但是严重的认知功能损害类型。
五、认知功能障碍的血管性危险因素
传统上认为,AD和VaD的病因和发病机制截然不同,对之的诊治也呈二元分法。而近年来的许多大规模临床流行病学研究采用纵向随访观察的方法,避免了早期研究只采用横贯性研究的弊端,发现有血管性危险因素人群的痴呆发生率和患病率均高于无血管性危险因素的人群。这些因素包括:高/低血压、心脏病、糖尿病、脑血管病、高脂血症、肥胖、代谢综合征、血栓性疾病、偏头痛、高纤维蛋白原水平、高血粘度、高同型半胱氨酸血症、摄食过多饱和脂肪酸、吸烟和酗酒等,其中高血压、心脏病和动脉粥样硬化是最重要的危险因素。这些重要发现使传统的痴呆二元分类受到极大的挑战。
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毫无疑问,认识和发现导致认知功能损害的血管性危险因素将对预防这种危害性极大的老年期疾患带来新的希望和方向,尤其是在对痴呆缺乏有效治疗的今天,其社会和医学意义不容质疑。
在我国,各种血管性危险因素的控制还相当不规范,患病率和发病率都很高。认识到其与老年认知功能损害之间的密切相关性,将进一步增强医务人员和社会对这些危险因素控制的意识,在减少心脑血管疾病损害的同时也减少痴呆的发生,收到一举两得的效果。
其次,长期以来痴呆的研究偏重于基础,其中相当部分的工作是重复他人的工作,忽略了极为重要的临床流行病学研究,而恰恰是这些研究展示给我们防治认知功能损害和痴呆的全新内容和方向。对痴呆血管性危险因素的深入了解,使我们可以充分利用人口资源众多的优势,尽快使痴呆的研究达到一个新的水平,给患者带来福音。
六、对认知功能障碍的防治
专家共识提出认知功能障碍防治的基本原则是:积极识别和控制各种危险因素,特别是可控制的血管性危险因素,减少认知功能障碍的发生;早期诊断MCI,积极干预,早期治疗;有效治疗部分病因明确且可控制的认知功能障碍,如脑血管病、脑外伤、炎症、脑积水及系统疾病等;按照循证医学的要求积极开展改善认知功能的对症治疗;重视精神、行为异常的干预;积极开展非药物治疗,如心理治疗和认知行为治疗;注意合并症和伴随疾病的治疗;加强康复训练;关注照料者的生活质量。
在我国,当前最重要的任务是积极有效地控制各种血管性危险因素,减少痴呆的发生和延缓其发展。最新的临床试验和荟萃分析提示,用钙离子拮抗剂尼莫地平可以改善痴呆,尤其是皮质下缺血性痴呆患者的认知功能,值得重视和推广应用。, http://www.100md.com