[第二章]针灸时效和量效－针灸学基础理论的现代研究(5)(3)
二、针灸量效
针灸作为物理刺激疗法，必然要涉及治疗剂量的问题，针灸的量效(Intensity Dependent of Acupuncture Effect)反映了针灸刺激量和效应之间的相关性。《内经》对“量”的描述尽管很模糊，但反映了手法量学的原始思想，体现了萌芽状态的量学观。后世刺灸技术尽管流派纷呈，术式繁多，但它们都有一个共同点，就是针灸的刺激量也如同药物剂量一样，对疗效的产生有一定的作用。不论何种刺激，要引起脏腑器官的反应，必须在三个方面达到某个最小值，即刺激强度、刺激持续时间和刺激强度对时间的变化率；刺激的各个参数并不是一个固定值，它们可以相互影响，即其中一个(或数个)刺激参数数值发生变化，其余数个(或一个)参数数值也会发生相应变化。因此，研究针法灸法与针灸效应关系时，既要研究不同方法和不同参数的单独作用，又要研究同一个方法不同刺激参数组合形式的效应。从针灸刺激量来看，针刺的深度，运针的频率，留针时间，针刺的次数，间隔时间以及艾灸的壮数等都是构成针灸治疗量的因素。针灸的刺激量可用刺激参数(Stimulation Parameter)衡量。
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(一)毫针针法的量效
1.毫针刺激物理量分析 毫针针法可分为基本手法、辅助手法和补泻手法三大类。基本手法有捻转法和提插法；辅助手法是基本手法的补充，是为了促进针后得气和加强针刺感应的操作手法，常用的有循法、弹法、刮法、摇法、飞法和震颤法等；补泻手法有单式、复式法之分，单式补泻手法包括迎随、徐疾、提插、捻转、呼吸等补泻，复式补泻手法是将基本补泻手法和行气法等多种手法配合应用。
从力学角度来看，毫针针刺是一种机械运动，它对机体的有效刺激是直接或间接是作用于周围组织某种或数种穴位感受器的机械力。这种机械力可简单地分解为扭力、提插力和摆动力(如图2-36)。
扭力：针刺时扭力表现为F-F0=Mβ。其中F是手作用于针的实际扭力，F0是可变量，可随针刺不同部位的不同组织而变，也随针刺过程中机体作出的反应而变，有时也可随着捻转角度的改变而变化。M为质量，β是角加速度，它在手法运针过程中也随F和F0的改变而变化。角加速度(β)与一定时间(t)内捻转角度(θ)的关系为β=2θ/t2，当M，F0为常数时，角加速度与一定时间内捻转的弧度均与F成正比。
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提插力：针刺提插力可表现为F- F01-F02=Mα，其中F是手作用于针的提插力，F01是机体作用于针杆的力，F02是机体作用于针尖所形成的阻力，在提针时F02=0，α是提插的加速度，它与提插位移量S和时间(t)关系为α=2S/ t2，在运针过程中F01和F02是可变的。若F01和F02是常数，则提插位移量(S)与F成正比。
摆动力：摆动针杆时，处在体内的针身形成摆动位移是极小的，较大位移量在体外部分的针身和针柄。其位移量大小由多种因素决定，一是因手作用力作用于针体上位置不同，可使同样大小摆动力产生不同位移量；二是针体形成摆动时支点不同，可使同样大小摆动力产生不同的位移量。手法运针时针体摆动支点可来自操作者本身，也可来自操作对象的机体，但随着针提插深度的变化，摆动力作用点和支点之间的距离常发生变化，这对摆动力位移量影响很大，造成更为复杂情况。因此，摆动时针位移只能作为一个参考的参数。
可见，从力学角度看，毫针针刺的刺激参数，主要是与针机械运动相关的位移、时间、加速度和力等物理量的变化。另外，在手法运针全过程中还有可能对穴位组织产生一定损伤，这种损伤所引起的化学物质变化，本身也是一种刺激。记录和积累物理刺激参数并加以分析，对研究针刺原理，提高临床疗效和交流学术经验都有重要意义。
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2.毫针刺激的量效应 不同的刺激量作用于机体可产生不同的效应，称为针刺量效应。掌握了这种量效应规律，对针刺规范化和定量化具有重要意义。量的大小是针刺效应产生的重要因素。有人将捻转手法按刺激量的大小划分补泻术式。如捻转幅度小，用力轻，操作时间短为补法；而捻转幅度大，用力重，操作时间长为泻法。小幅度(<90度＝，高频率捻转(>120转/分)为补；反之，大幅度(>180度)，低频率捻转(<50-60转/分＝为泻。运用不同的补泻手法，会产生不同的量效应，临床上亦会产生不同的疗效。如对60例头皮针治疗的脑梗塞患者运用快速捻转法(230～250转/分)、慢速捻转法(60转/分)及仅留针不捻转的3组手法对照性研究，结果发现，由于刺激量的不同，患者的上下肢肌力恢复及痛阈的提高有差异：快速捻转组明显优于慢速捻转和留针不捻转组，后两组比较统计上无明显差异。
3.毫针针刺深度的影响 针刺的深度是针刺手法操作的重要环节，也是影响针刺量效的重要因素。针刺的深度对瞬间镇痛作用明显，针刺深度，特别是针尖所达的位置，明显影响着近期与远期的治疗效果。一般而言，针深则刺激量大，针浅则刺激量小。
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4.毫针补泻手法的量效 (1)补法和泻法的针刺效应不同：针刺补法和泻法的施行，由于施术时刺激量的差异能在体内引起不同的反应，产生不同的效果。如烧三火，可使末梢血管舒张，皮肤温度升高，针下出现温热感，透天凉使末梢血管收缩，皮温降低，针下出现凉感。(2)不同的补或泻手法的针刺效应互有差别：各种补或泻手法针刺效应不同，各有特点。如同是补法，用烧三火手法针刺足三里穴出现针下热感，引起运动从属时值和视时值缩短；而捻转提插补泻的补法则引起运动从属时值和视时值延长，两者作用相反。同是泻法，透天凉手法使运动从属时值和视时值延长，它与捻转提插补泻的泻法作用相反。这说明不同类型的针刺补泻手法，由于是不同的操作程序所组成，因而在构成刺激的质与量及其对机体的影响也就不同，对机体内组织器官的代谢与功能的调节，在范围、强度和反应的方向等方面也各有其特点。因此，在临床上要根据病情虚实来分清补泻，还要确定选取何种补泻手法，才能做到“实则泻之，虚则补之”，才可取得“调和阴阳”，达到治疗疾病的目的。(3)催气、行气、留针和押手等各种辅助手法与针刺量效的关系：补泻是在“得气”的基础上施行的，只有“得气”后行补泻手法，施以不同的刺激量才能收到“补其不足”、“泻其有余”的治疗效果。
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5.影响毫针手法量效的因素 针刺的反应始于针下，不同术式的针刺刺激量产生不同的影响，说明不同针刺刺激手法所产生的刺激量是有其相应物质基础的。不同针刺所引起的生理效应差别，究其原因也许正是与针下反应不同直接相关。针刺穴位产生的针刺信息可随针刺术式的不同而异，中枢与效应器官的反应也可能有所不同。此种相关的关系如能得到进一步深入揭示，那么针刺手法与疗效关系即可建立在更为科学的基础上。许多实验研究已经证实，影响毫针手法量效的因素有下面几点：
(1)作用力方向是决定补和泻量效的重要因素：(见前已叙述)
(2)捻转补泻与作用力大小有直接关系： 在施行补法时，术者手指轻轻捻转，然后自然退回，形成一个有节奏捻转频率，达到一定量，以达到徐徐地激发经气作用。如临床上对缺血性头痛或眩晕，采用补法针风池穴时，脑血流仪上可反映出脑血管缺血状态得到逐渐改善，其临床症状随之解除，这是激发经气的过程。施行捻转泻法时，术者手指、腕及全臂协调用力，其作用力较大，量效容易产生并能迅速激发经气，以达到气至病所的目的。如胆结石患者，当取阳陵泉和日月时，采用适当的补泻方法，可迅速促使胆囊收缩，加强奥狄氏(Oddis)括约肌松弛，以达到排石作用。
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(3)捻转手法持续时间最佳参数： 在手法中，施术所持续的时间与治疗效果有着至关重要的关系，亦是手法量学的核心。究竟施术多长时间为最佳治疗参数，在古典医籍中如《甲乙经》只提到某穴在施行手法时所留一呼一吸或两呼两吸，按照这种量学规定是远远达不到治疗作用的。许多实验已证实，捻转补泻手法最佳施术参数，每个穴位操作时间为1至3分钟；如无脉症取太渊、人迎穴，均施手法1分钟为宜；为改善脑供血所取风池等穴，以施术3分钟为最佳治疗参数。因此，只有找出或确定每一个证或病的最佳治疗参数，才能使针灸的临床疗效提高，如果在临床上只限于进针后一捻一转是达不到治疗目的的。
(4)捻转手法作用持续时间最佳参数：由于施治时刺激量的不同，具体的情况会不相同。探索捻转补泻手法作用持续时间的最佳参数和量效关系，对提高针灸临床疗效有重要的意义。
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针灸作为物理刺激疗法，必然要涉及治疗剂量的问题，针灸的量效(Intensity Dependent of Acupuncture Effect)反映了针灸刺激量和效应之间的相关性。《内经》对“量”的描述尽管很模糊，但反映了手法量学的原始思想，体现了萌芽状态的量学观。后世刺灸技术尽管流派纷呈，术式繁多，但它们都有一个共同点，就是针灸的刺激量也如同药物剂量一样，对疗效的产生有一定的作用。不论何种刺激，要引起脏腑器官的反应，必须在三个方面达到某个最小值，即刺激强度、刺激持续时间和刺激强度对时间的变化率；刺激的各个参数并不是一个固定值，它们可以相互影响，即其中一个(或数个)刺激参数数值发生变化，其余数个(或一个)参数数值也会发生相应变化。因此，研究针法灸法与针灸效应关系时，既要研究不同方法和不同参数的单独作用，又要研究同一个方法不同刺激参数组合形式的效应。从针灸刺激量来看，针刺的深度，运针的频率，留针时间，针刺的次数，间隔时间以及艾灸的壮数等都是构成针灸治疗量的因素。针灸的刺激量可用刺激参数(Stimulation Parameter)衡量。
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(一)毫针针法的量效
1.毫针刺激物理量分析 毫针针法可分为基本手法、辅助手法和补泻手法三大类。基本手法有捻转法和提插法；辅助手法是基本手法的补充，是为了促进针后得气和加强针刺感应的操作手法，常用的有循法、弹法、刮法、摇法、飞法和震颤法等；补泻手法有单式、复式法之分，单式补泻手法包括迎随、徐疾、提插、捻转、呼吸等补泻，复式补泻手法是将基本补泻手法和行气法等多种手法配合应用。
从力学角度来看，毫针针刺是一种机械运动，它对机体的有效刺激是直接或间接是作用于周围组织某种或数种穴位感受器的机械力。这种机械力可简单地分解为扭力、提插力和摆动力(如图2-36)。
扭力：针刺时扭力表现为F-F0=Mβ。其中F是手作用于针的实际扭力，F0是可变量，可随针刺不同部位的不同组织而变，也随针刺过程中机体作出的反应而变，有时也可随着捻转角度的改变而变化。M为质量，β是角加速度，它在手法运针过程中也随F和F0的改变而变化。角加速度(β)与一定时间(t)内捻转角度(θ)的关系为β=2θ/t2，当M，F0为常数时，角加速度与一定时间内捻转的弧度均与F成正比。
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提插力：针刺提插力可表现为F- F01-F02=Mα，其中F是手作用于针的提插力，F01是机体作用于针杆的力，F02是机体作用于针尖所形成的阻力，在提针时F02=0，α是提插的加速度，它与提插位移量S和时间(t)关系为α=2S/ t2，在运针过程中F01和F02是可变的。若F01和F02是常数，则提插位移量(S)与F成正比。
摆动力：摆动针杆时，处在体内的针身形成摆动位移是极小的，较大位移量在体外部分的针身和针柄。其位移量大小由多种因素决定，一是因手作用力作用于针体上位置不同，可使同样大小摆动力产生不同位移量；二是针体形成摆动时支点不同，可使同样大小摆动力产生不同的位移量。手法运针时针体摆动支点可来自操作者本身，也可来自操作对象的机体，但随着针提插深度的变化，摆动力作用点和支点之间的距离常发生变化，这对摆动力位移量影响很大，造成更为复杂情况。因此，摆动时针位移只能作为一个参考的参数。
可见，从力学角度看，毫针针刺的刺激参数，主要是与针机械运动相关的位移、时间、加速度和力等物理量的变化。另外，在手法运针全过程中还有可能对穴位组织产生一定损伤，这种损伤所引起的化学物质变化，本身也是一种刺激。记录和积累物理刺激参数并加以分析，对研究针刺原理，提高临床疗效和交流学术经验都有重要意义。
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2.毫针刺激的量效应 不同的刺激量作用于机体可产生不同的效应，称为针刺量效应。掌握了这种量效应规律，对针刺规范化和定量化具有重要意义。量的大小是针刺效应产生的重要因素。有人将捻转手法按刺激量的大小划分补泻术式。如捻转幅度小，用力轻，操作时间短为补法；而捻转幅度大，用力重，操作时间长为泻法。小幅度(<90度＝，高频率捻转(>120转/分)为补；反之，大幅度(>180度)，低频率捻转(<50-60转/分＝为泻。运用不同的补泻手法，会产生不同的量效应，临床上亦会产生不同的疗效。如对60例头皮针治疗的脑梗塞患者运用快速捻转法(230～250转/分)、慢速捻转法(60转/分)及仅留针不捻转的3组手法对照性研究，结果发现，由于刺激量的不同，患者的上下肢肌力恢复及痛阈的提高有差异：快速捻转组明显优于慢速捻转和留针不捻转组，后两组比较统计上无明显差异。
3.毫针针刺深度的影响 针刺的深度是针刺手法操作的重要环节，也是影响针刺量效的重要因素。针刺的深度对瞬间镇痛作用明显，针刺深度，特别是针尖所达的位置，明显影响着近期与远期的治疗效果。一般而言，针深则刺激量大，针浅则刺激量小。
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4.毫针补泻手法的量效 (1)补法和泻法的针刺效应不同：针刺补法和泻法的施行，由于施术时刺激量的差异能在体内引起不同的反应，产生不同的效果。如烧三火，可使末梢血管舒张，皮肤温度升高，针下出现温热感，透天凉使末梢血管收缩，皮温降低，针下出现凉感。(2)不同的补或泻手法的针刺效应互有差别：各种补或泻手法针刺效应不同，各有特点。如同是补法，用烧三火手法针刺足三里穴出现针下热感，引起运动从属时值和视时值缩短；而捻转提插补泻的补法则引起运动从属时值和视时值延长，两者作用相反。同是泻法，透天凉手法使运动从属时值和视时值延长，它与捻转提插补泻的泻法作用相反。这说明不同类型的针刺补泻手法，由于是不同的操作程序所组成，因而在构成刺激的质与量及其对机体的影响也就不同，对机体内组织器官的代谢与功能的调节，在范围、强度和反应的方向等方面也各有其特点。因此，在临床上要根据病情虚实来分清补泻，还要确定选取何种补泻手法，才能做到“实则泻之，虚则补之”，才可取得“调和阴阳”，达到治疗疾病的目的。(3)催气、行气、留针和押手等各种辅助手法与针刺量效的关系：补泻是在“得气”的基础上施行的，只有“得气”后行补泻手法，施以不同的刺激量才能收到“补其不足”、“泻其有余”的治疗效果。
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5.影响毫针手法量效的因素 针刺的反应始于针下，不同术式的针刺刺激量产生不同的影响，说明不同针刺刺激手法所产生的刺激量是有其相应物质基础的。不同针刺所引起的生理效应差别，究其原因也许正是与针下反应不同直接相关。针刺穴位产生的针刺信息可随针刺术式的不同而异，中枢与效应器官的反应也可能有所不同。此种相关的关系如能得到进一步深入揭示，那么针刺手法与疗效关系即可建立在更为科学的基础上。许多实验研究已经证实，影响毫针手法量效的因素有下面几点：
(1)作用力方向是决定补和泻量效的重要因素：(见前已叙述)
(2)捻转补泻与作用力大小有直接关系： 在施行补法时，术者手指轻轻捻转，然后自然退回，形成一个有节奏捻转频率，达到一定量，以达到徐徐地激发经气作用。如临床上对缺血性头痛或眩晕，采用补法针风池穴时，脑血流仪上可反映出脑血管缺血状态得到逐渐改善，其临床症状随之解除，这是激发经气的过程。施行捻转泻法时，术者手指、腕及全臂协调用力，其作用力较大，量效容易产生并能迅速激发经气，以达到气至病所的目的。如胆结石患者，当取阳陵泉和日月时，采用适当的补泻方法，可迅速促使胆囊收缩，加强奥狄氏(Oddis)括约肌松弛，以达到排石作用。
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(3)捻转手法持续时间最佳参数： 在手法中，施术所持续的时间与治疗效果有着至关重要的关系，亦是手法量学的核心。究竟施术多长时间为最佳治疗参数，在古典医籍中如《甲乙经》只提到某穴在施行手法时所留一呼一吸或两呼两吸，按照这种量学规定是远远达不到治疗作用的。许多实验已证实，捻转补泻手法最佳施术参数，每个穴位操作时间为1至3分钟；如无脉症取太渊、人迎穴，均施手法1分钟为宜；为改善脑供血所取风池等穴，以施术3分钟为最佳治疗参数。因此，只有找出或确定每一个证或病的最佳治疗参数，才能使针灸的临床疗效提高，如果在临床上只限于进针后一捻一转是达不到治疗目的的。
(4)捻转手法作用持续时间最佳参数：由于施治时刺激量的不同，具体的情况会不相同。探索捻转补泻手法作用持续时间的最佳参数和量效关系，对提高针灸临床疗效有重要的意义。
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