病历摘要

    患者,女性,27岁。因怕热心悸、手抖8年,全身水肿、皮肤红斑2个月,于2005年10月入院。

    患者于1997年出现怕热、多汗、心悸、手抖、脾气暴躁、颈部增粗,进食量增多。外院查甲状腺功能(甲功)T3、T4明显升高,促甲状腺素(TSH)减低,诊断为“甲状腺功能亢进症”(甲亢)。给予他巴唑 30 mg/d口服,但用药期间未监测甲功,也未调整剂量。1年后病人出现嗜睡、乏力症状,仍未予重视,直至两年后才复诊,在医生指导下停用他巴唑。

    2002年病人甲亢症状再发,复查甲功提示甲亢。再次口服他巴唑 30 mg/d,1年后自行停药。2005年8月患者出现全身水肿、月经紊乱,伴有面部皮肤红斑、光敏感。外院查血白蛋白水平低、肝功能受损。予护肝、补充蛋白等治疗后,病人症状缓解不明显。于2005年10月来我院就诊,查T3、T4高,TSH下降;肝功能示肝酶升高,总胆红素、直接胆红素升高,白蛋白下降,抗核抗体(ANA )1∶160。病人近两个月体重增加30余斤。否认肝炎等传染病史,无手术及外伤输血史。

    入院体检 全身皮肤黏膜无黄染,可见皮肤散在瘀斑,未见明显皮疹、蜘蛛痣,肝掌不明显。浅表淋巴结未及肿大,双眼球明显突出,巩膜轻度黄染。双侧甲状腺Ⅱ度肿大,可闻及血管杂音,两肺呼吸音粗,右下肺呼吸音下降,未闻及干湿性罗音。心率87次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,肝锁骨中线肋骨下1 cm,肝区无叩痛,Murphy征阴性,移动性浊音阳性。双手细颤阳性,双下肢II级凹陷性水肿。

    实验室检查 血常规:白细胞4.2×109/L,中性40.9%↓,红细胞3.76×1012/L↓,血红蛋白100 g/L↓,红细胞压积0.299↓,血小板正常。尿潜血(4+),红细胞(2+)。血尿素氮5.6 μmol/L,血肌酐54 μmol/L,尿酸519 μmol/L↑ ......