高胆红素血症新生儿瞬态声诱发耳声发射筛查听力障碍的研究
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2006年3月23日
[摘要] 目的：观察新生儿高胆红素血症对外周及中枢性听力损害的影响。方法：根据血清胆红素水平把68例新生儿分成A组(41例82耳，血清间接胆红素<342umol/L)和B组(27例54耳，血清间接胆红素>342umol/L)两组进行瞬态声诱发耳声发射(TEOAE)检测。结果：AB两组患儿检测结果相比，差异有显著意义(P<0.01)。结论：高胆红素血症可导致听神经损害，血清间接胆红素水平与瞬态声诱发耳声发射程度有直接关系。
关键词：新生儿；高胆红素血症；瞬态声诱发耳声发射
新生儿、婴幼儿的中枢神经系统及听神经系统正处于不断发育完善的阶段，极易受到内外环境的影响而出现障碍，导致中枢神经系统以及听神经后遗症的发生。目前的研究资料表明新生儿缺氧缺血性脑病可造成听力障碍是目前听力障碍的主要因素之一，另一方面新生儿高胆红素血症同样造成听力障碍尤其在早产儿更为严重。新生儿早产儿本身中枢神经系统发育不完善，而且脑干听觉道路对于胆红素毒性易于感受，从而导致神经性听力丧失[1]。瞬态声诱发耳声发射对新生儿可提供一种无创伤的方法来评估听力的感受功能，判断神经系统发育成熟度，筛查出听力障碍患儿做进一步脑干听觉诱发电位检查，早期发现神经性耳聋。本文对68例新生儿高胆红素血症患儿进行瞬态声诱发耳声发射检测，探讨其临床价值。
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1、资料和方法
1.1 临床资料：选取2004年1月至2005年1月间诊断为新生儿高胆红素血症(血清总胆红素水平足月新生儿>205.2umol/L，早产儿>256.5umol/L)并在我院住院治疗的足月新生儿及早产儿68例作为研究对象。其中男42例、女26例，生后Apgar评分为7'-10'均为适于胎龄儿，出生体重为1500-3850g(平均2560±408.8)。所有受试对象经临床神经学检查排除新生儿窒息，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿颅内出血、头颅血肿。出现黄疸时间为出生后3-5天，黄疸持续时间为21-27天，每次检测日龄为7-30天。进行瞬态声诱发耳声发射检测前血清总胆红素最高水平为：总胆红素>205.2～602.8umol/L，直接胆红素14.5～108.6umol/L，间接胆红素206～586.6umol/L，(用日本东芝TBA-120FR自动分析仪测定，正常值：总胆红素<19umol/L，直接胆红素<6. 8umol/L)。高胆红素血症病因为：新生儿溶血病、母乳喂养性黄疸、新生儿败血症、早产儿、新生儿肝炎综合征、原因不明等6个方面。
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1.2 方法
TEDAE测试用丹麦MADSEN电子公司制造CAPEIIA耳声发射分析仪。CAPEIIA通过计算机驱动在W inDOS环境中运行NOAH/PAX平台运用瞬态声诱发耳声发射(TEOAE)方法进行新生儿听力筛查，测试环境 低于40dBspL即可，以60dBspL的短声测试，每只耳6次，TEOAE反应值>8即可判断为听力正常(即通过)，测试注意事项需排除外耳及中耳病变，选择午后新生儿进食后入睡时进行检测，此时新生儿较为安静。另外耳塞要保持清洁、干燥。耳塞出现干裂或不能再塞紧耳道时应更换，检测时需重新校正探头。
判定标准：正常新生儿瞬态声诱发耳声发射(TEOAE)阳性率为100%。新生儿如无中耳疾病，其TEOAE能准确反映耳蜗功能正常与否及听神经系统受损与否。
1.3 统计学方法
异常率等记数数据的差异性检验方法采用卡方(X2)检验。
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2、结果
2.1 患儿分组：新生儿血清胆红素水平超过342umol/L(20mg/dl)时，胆红素脑病的危险性大为增加[2]，因此本研究依据血清胆红素水平，将受试对象分为两组：血清间接胆红素<342umol/L(20mg/dl)为A组(42例82耳)，血清间接胆红素>342umol/L(20mg/dl)为B组(27例54耳)。
2.2 检测结果
两组患儿TEOAE未通过结果比较见表，B组与A组相比TEOAE复测异常率显著增高，显示差异有显著意义(P<0.01)。
表： A、B两组高胆红素血症新生儿TEOAE检测结果比较表[%(例数/耳数)]
人数/耳数 初测试未通过(7-30天) 42天复测试 90天复测试
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A组 41/82 26(21/82) 0 0 B组 27/54 28(15/54) 19(10/54) 13(7/54) X2组 0.08 13.8 8.7 P值 >0.05 <0.01 <0.01
3、讨论
新生儿黄疸是新生儿期最常见的症状，如足月新生儿血清胆红素浓度超过205.6umol/L，早产儿血清胆红素浓度超过256.5umol/L称新生儿高胆红素血症多为病理性黄疸，新生儿由于多种原因所致的高胆红素血症绝大多数为间接胆红素(未结合胆红素)增高。目前认为间接胆红素具有一定毒性，可透过生物膜及血脑屏障，尤其是早产儿血脑屏障不完善更易损害神经系统，当间接胆红素>342umol/L时，如得不到及时治疗，可引起胆红素脑病，导致中枢神经系统受损。本组研究根据新生儿血清间接胆红素水平将患儿分为两组探讨血清间接胆红素水平与听力受损的相关性。
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近年来的研究发现，脑干听觉道路对于胆红素毒性易于感受，可导致蜗后性听力损失，耳蜗功能亦受轻度影响[3]。有资料证明听觉系统损害是胆红素神经性毒性最敏感的指标，听力丢失是无明显高胆红素血症早产儿胆红素脑病的主要表现，尸检已证明无明显高胆红素血症早产儿也可有检黄疸发生但缺乏典型的胆红素脑病的临床表现[4]。本组研究对68例高胆红素血症136耳的TEOAE测试发现，血清间接胆红素≤342umol/L时初测时听力受损为26%，42天复测时无听力受损。在血清间接胆红素>342umol/L时，患儿初测时28%有听力受损，42天复测时听力受损19%，90天后复测听力受损为13%，其中早产儿2例4耳，婴儿肝发综合征1例2耳。本组资料显示间接胆红素的增高最先侵入周围听神经进而浸及中枢，这是造成听力障碍的主要原因，即使在血清间接胆红素未达临界值342umol/L时也可引起轻度听神经的损害，且这种损害在早期是可逆的，临床医生应予以重视进行早期治疗。有关胆红素损害新生儿中枢神经系统的机制主要为新生儿早期血脑屏障薄弱血清中增高的间接胆红素可透过血脑屏障，侵入脑细胞胆红素盐与神经细胞膜上的神经节苷脂、神经鞘磷脂组成复合物，扰乱膜结构，影响线粒体功能，并对神经突触膜上的Na-K-ATP酶有抑制作用，致神经传导减慢造成听力下降。同时胆红素沉积在中枢脑干神经元及螺旋神经节，在螺旋神经节的沉积影响听神经轴突和树突，导致神经同步化丧失而耳蜗感受存在[5]。所以有资料证明胆红素对听力损害其病变表现为中枢性与外周性听觉障碍，但前者受影响的程度更为严重[6]。瞬态声诱发耳声发射可以反映耳蜗在细胞主动运动的功能。本组资料亦显示高胆红素血症对听力损害的影响主要为蜗后性与文献资料基本一致，可见对于新生儿高胆红素血症的积极治疗，尤为重要，可降低听力障碍的发生率。对于高胆红素血症患儿进行瞬态声诱发耳声筛查由于简便、快捷、无创伤不受睡眠麻醉的影响，故能广泛推广。其筛查的目的是尽可能在新生儿期或婴儿期发现听力障碍，进一步做脑干听觉诱发电位检查并早期干预性治疗，使语言发育的关键年龄(6个月龄)，就能得到适当的干预性治疗，帮助建立言语刺激条件，使语言能力基本上接近正常水平。
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参 考 文 献
[1].Perlman M Frankj Bilirubin beyond the blood-brain barrier[J] pediatrics，1988-81(2):304-315
[2]张家镶，魏克伦，薛辛友. 新生儿急救学[M] 北京：人民卫生出版社，2000，559-562
[3]罗仁忠，麦坚凝，陈清等. 感音神经性聋患儿客观测听评估与特征分析[J] 中华耳鼻喉科杂志，2001，36(5)：346-351
[4]胡亚文，江载芳等. 褚福崇实用儿科学第七版(M) 北京：人民卫生出版社，2003，441-442
[5]守鹏，龚树生. 听神经系统力学及病因学研究[J]，国外医学，耳鼻咽喉科学分册，2003，27(4)：208-210
[6]杨恩达，罗仁忠，麦坚凝等脑干听觉诱发电位与畸变产物耳声发射在听觉道路损伤患儿的应用研究，中国实用儿科杂志，2004，19(1)：28-30, 百拇医药(夏宁 杨代秀 尹同进 刘立铭 杨艳)
关键词：新生儿；高胆红素血症；瞬态声诱发耳声发射
新生儿、婴幼儿的中枢神经系统及听神经系统正处于不断发育完善的阶段，极易受到内外环境的影响而出现障碍，导致中枢神经系统以及听神经后遗症的发生。目前的研究资料表明新生儿缺氧缺血性脑病可造成听力障碍是目前听力障碍的主要因素之一，另一方面新生儿高胆红素血症同样造成听力障碍尤其在早产儿更为严重。新生儿早产儿本身中枢神经系统发育不完善，而且脑干听觉道路对于胆红素毒性易于感受，从而导致神经性听力丧失[1]。瞬态声诱发耳声发射对新生儿可提供一种无创伤的方法来评估听力的感受功能，判断神经系统发育成熟度，筛查出听力障碍患儿做进一步脑干听觉诱发电位检查，早期发现神经性耳聋。本文对68例新生儿高胆红素血症患儿进行瞬态声诱发耳声发射检测，探讨其临床价值。
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1、资料和方法
1.1 临床资料：选取2004年1月至2005年1月间诊断为新生儿高胆红素血症(血清总胆红素水平足月新生儿>205.2umol/L，早产儿>256.5umol/L)并在我院住院治疗的足月新生儿及早产儿68例作为研究对象。其中男42例、女26例，生后Apgar评分为7'-10'均为适于胎龄儿，出生体重为1500-3850g(平均2560±408.8)。所有受试对象经临床神经学检查排除新生儿窒息，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿颅内出血、头颅血肿。出现黄疸时间为出生后3-5天，黄疸持续时间为21-27天，每次检测日龄为7-30天。进行瞬态声诱发耳声发射检测前血清总胆红素最高水平为：总胆红素>205.2～602.8umol/L，直接胆红素14.5～108.6umol/L，间接胆红素206～586.6umol/L，(用日本东芝TBA-120FR自动分析仪测定，正常值：总胆红素<19umol/L，直接胆红素<6. 8umol/L)。高胆红素血症病因为：新生儿溶血病、母乳喂养性黄疸、新生儿败血症、早产儿、新生儿肝炎综合征、原因不明等6个方面。
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1.2 方法
TEDAE测试用丹麦MADSEN电子公司制造CAPEIIA耳声发射分析仪。CAPEIIA通过计算机驱动在W inDOS环境中运行NOAH/PAX平台运用瞬态声诱发耳声发射(TEOAE)方法进行新生儿听力筛查，测试环境 低于40dBspL即可，以60dBspL的短声测试，每只耳6次，TEOAE反应值>8即可判断为听力正常(即通过)，测试注意事项需排除外耳及中耳病变，选择午后新生儿进食后入睡时进行检测，此时新生儿较为安静。另外耳塞要保持清洁、干燥。耳塞出现干裂或不能再塞紧耳道时应更换，检测时需重新校正探头。
判定标准：正常新生儿瞬态声诱发耳声发射(TEOAE)阳性率为100%。新生儿如无中耳疾病，其TEOAE能准确反映耳蜗功能正常与否及听神经系统受损与否。
1.3 统计学方法
异常率等记数数据的差异性检验方法采用卡方(X2)检验。
, 百拇医药
2、结果
2.1 患儿分组：新生儿血清胆红素水平超过342umol/L(20mg/dl)时，胆红素脑病的危险性大为增加[2]，因此本研究依据血清胆红素水平，将受试对象分为两组：血清间接胆红素<342umol/L(20mg/dl)为A组(42例82耳)，血清间接胆红素>342umol/L(20mg/dl)为B组(27例54耳)。
2.2 检测结果
两组患儿TEOAE未通过结果比较见表，B组与A组相比TEOAE复测异常率显著增高，显示差异有显著意义(P<0.01)。
表： A、B两组高胆红素血症新生儿TEOAE检测结果比较表[%(例数/耳数)]
人数/耳数 初测试未通过(7-30天) 42天复测试 90天复测试
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A组 41/82 26(21/82) 0 0 B组 27/54 28(15/54) 19(10/54) 13(7/54) X2组 0.08 13.8 8.7 P值 >0.05 <0.01 <0.01
3、讨论
新生儿黄疸是新生儿期最常见的症状，如足月新生儿血清胆红素浓度超过205.6umol/L，早产儿血清胆红素浓度超过256.5umol/L称新生儿高胆红素血症多为病理性黄疸，新生儿由于多种原因所致的高胆红素血症绝大多数为间接胆红素(未结合胆红素)增高。目前认为间接胆红素具有一定毒性，可透过生物膜及血脑屏障，尤其是早产儿血脑屏障不完善更易损害神经系统，当间接胆红素>342umol/L时，如得不到及时治疗，可引起胆红素脑病，导致中枢神经系统受损。本组研究根据新生儿血清间接胆红素水平将患儿分为两组探讨血清间接胆红素水平与听力受损的相关性。
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近年来的研究发现，脑干听觉道路对于胆红素毒性易于感受，可导致蜗后性听力损失，耳蜗功能亦受轻度影响[3]。有资料证明听觉系统损害是胆红素神经性毒性最敏感的指标，听力丢失是无明显高胆红素血症早产儿胆红素脑病的主要表现，尸检已证明无明显高胆红素血症早产儿也可有检黄疸发生但缺乏典型的胆红素脑病的临床表现[4]。本组研究对68例高胆红素血症136耳的TEOAE测试发现，血清间接胆红素≤342umol/L时初测时听力受损为26%，42天复测时无听力受损。在血清间接胆红素>342umol/L时，患儿初测时28%有听力受损，42天复测时听力受损19%，90天后复测听力受损为13%，其中早产儿2例4耳，婴儿肝发综合征1例2耳。本组资料显示间接胆红素的增高最先侵入周围听神经进而浸及中枢，这是造成听力障碍的主要原因，即使在血清间接胆红素未达临界值342umol/L时也可引起轻度听神经的损害，且这种损害在早期是可逆的，临床医生应予以重视进行早期治疗。有关胆红素损害新生儿中枢神经系统的机制主要为新生儿早期血脑屏障薄弱血清中增高的间接胆红素可透过血脑屏障，侵入脑细胞胆红素盐与神经细胞膜上的神经节苷脂、神经鞘磷脂组成复合物，扰乱膜结构，影响线粒体功能，并对神经突触膜上的Na-K-ATP酶有抑制作用，致神经传导减慢造成听力下降。同时胆红素沉积在中枢脑干神经元及螺旋神经节，在螺旋神经节的沉积影响听神经轴突和树突，导致神经同步化丧失而耳蜗感受存在[5]。所以有资料证明胆红素对听力损害其病变表现为中枢性与外周性听觉障碍，但前者受影响的程度更为严重[6]。瞬态声诱发耳声发射可以反映耳蜗在细胞主动运动的功能。本组资料亦显示高胆红素血症对听力损害的影响主要为蜗后性与文献资料基本一致，可见对于新生儿高胆红素血症的积极治疗，尤为重要，可降低听力障碍的发生率。对于高胆红素血症患儿进行瞬态声诱发耳声筛查由于简便、快捷、无创伤不受睡眠麻醉的影响，故能广泛推广。其筛查的目的是尽可能在新生儿期或婴儿期发现听力障碍，进一步做脑干听觉诱发电位检查并早期干预性治疗，使语言发育的关键年龄(6个月龄)，就能得到适当的干预性治疗，帮助建立言语刺激条件，使语言能力基本上接近正常水平。
, 百拇医药
参 考 文 献
[1].Perlman M Frankj Bilirubin beyond the blood-brain barrier[J] pediatrics，1988-81(2):304-315
[2]张家镶，魏克伦，薛辛友. 新生儿急救学[M] 北京：人民卫生出版社，2000，559-562
[3]罗仁忠，麦坚凝，陈清等. 感音神经性聋患儿客观测听评估与特征分析[J] 中华耳鼻喉科杂志，2001，36(5)：346-351
[4]胡亚文，江载芳等. 褚福崇实用儿科学第七版(M) 北京：人民卫生出版社，2003，441-442
[5]守鹏，龚树生. 听神经系统力学及病因学研究[J]，国外医学，耳鼻咽喉科学分册，2003，27(4)：208-210
[6]杨恩达，罗仁忠，麦坚凝等脑干听觉诱发电位与畸变产物耳声发射在听觉道路损伤患儿的应用研究，中国实用儿科杂志，2004，19(1)：28-30, 百拇医药(夏宁 杨代秀 尹同进 刘立铭 杨艳)