『创收指标』背后的管理难题
在上月召开的卫生部定时定点新闻发布会上，卫生部新闻发言人毛群安表示，2006年医院管理年活动将重点规范医务人员收入分配机制，并进行严格管理。对于医疗机构给科室和医务人员下达创收指标的行为，一经查实，卫生部将严肃查处。
据介绍，在今年的管理年活动中，卫生部规定医务人员收入不能与医疗服务收费挂钩，坚决取缔科室承包、开单提成、小金库等违规行为。医院要定期对医疗收费、医疗质量等进行自查，并将自查情况上报卫生行政部门。卫生行政部门要加大检查监督力度，并将检查结果向社会公示，接受社会和舆论监督。毛群安说，对有令不行、有禁不止的医疗机构，必须追究其领导的责任。
有专家认为：“卫生部此次问责直指‘医疗机构给科室下达创收指标’问题，针对性很强，医院管理者必须正视主管部门的惩治决心并积极应对。”
科室要完成规定的经济指标，责任到人——这是很多医院现实存在的。政府要问责，首要问题是要找到问题的根源。医院要发展、员工要多收入，政府能给的支持有限，这是否就是根源呢？而要问责有效，医院管理者的态度是关键。
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业务指标未过经济指标超额
云南省马龙县某医院医生毛羽羧(化名)曾专门给记者打来电话报料说：“我们医院这些年来一直都给临床科室下达创收指标，我所在的妇产科的指标2003年是每月20万元，2004年是30万元，到今年就已经达到45万元了。2003年的时候，有好几个月科里连基本的业务指标都没有完成，经济指标却超额完成了，不过每个医生还是被扣了一点工资。”毛医生又特别给记者解释说，“业务指标是指医院根据往年的情况专门就门诊量、手术台数等给科室制定的预期目标。经济指标就是指科室的经济效益。想想看，连业务指标都没有完成，经济指标竟然会超标，你说医生都做了些什么？但是科里的每一个医生都很清楚，幸亏是业务指标没有完成，如果连经济指标都没有完成，一个月900多块钱的基本工资就要被扣掉三分之一，奖金就更别提了。”
据毛医生透露，2004年以后，他们日子就不那么好过了。因为其所在地区的医疗机构日益增多，医院间的竞争也越来越激烈，门诊量下降，而医院给科室定下来的经济指标却逐年提高，这让科里上上下下恐慌不已。而因为指标完成不了，每年医生被扣奖金、工资的事情也时常发生，大家都不知道该如何去面对。
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无独有偶，不久前，一位网名为“张文斌”的网友在名为“后宅中心卫生院”的论坛上发了一个帖子，想讨论的就是“医院是否给科室下达创收指标”。让他吃惊的是，在帖子发出不到10分钟的时间里，就有20多名医生网友跟帖，几乎百分之百的答复都是：“医院一直都在给各科室下达创收指标，而且还在逐年递增。”每一位网友几乎无一例外地对医院给科室下达指标的做法表示“深恶痛绝”，可又无可奈何，也有人为此提出了“如果我是院长，我该怎么去做”的话题并引起了网友热火朝天的大讨论。由此可以看出，尽管经济收入很诱人，但它在医院似乎并不得人心。于是有专家指出，在医生反对声一片，主管部门开始令行禁止的医疗环境下，医院管理者该如何去面对“创收指标”背后的管理问题？而这一问题处理的好坏将关乎医院的声誉和发展。
“创收指标”的根源在哪里？
几乎所有的专家和医院管理者们在接受采访时都表示：“卫生部开始问责‘医院给科室下达创收指标’的提法非常正确和及时。”但是如何问责、怎样去问责、如何去杜绝的前提，则是要弄清楚“创收指标”这个概念在医院的出现和流行，其根源到底在哪里？
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著名卫生经济学家、哈尔滨医科大学卫生管理学院教授杜乐勋认为：“从医院内部来看，‘医院收入指标分解落实到人’，就是‘结余留用’、‘结余发奖’；经济学语言就是‘积极推行各种形式的承包责任制’。医师开一张CT检查单，就可以得到相应的报酬，‘医院收入和医师的报酬挂勾’。现在公立医院都有一个部门，叫做‘经济管理办公室’。做什么的？就是算这笔经济帐。这个经济杠杆调动了千军万马，因此公立大医院的业务收入节节升高。今年1个亿，明年2个亿，后年可能4个亿。”
而追溯起“创收指标”的起源，杜乐勋分析说：“在改革开放之初，公立医院开展经济管理改革，政府对公立医院实行‘定额定项补助，结余留用’的政策，留用的结余可以发放奖金。奖金是超额劳动的报酬，多劳多得。为了评价医师、护士的劳动绩效，设计了许多指标，叫做双百分评奖。但有一条，就是医院收入指标不得下放到科室。可是到了1987年，卫生部把积极推行各种形式的承包责任制作为其改革政策的首要条款。各地公立医院纷纷贯彻执行医院和科室签订责任状的办法(但责任状不包括收入指标)。几年以后，医院承包责任制遭到批评并被制止，可是那时，公立医院已经尝到了承包的甜头，加上政府对医院的财政补贴和投入日渐减少，医疗机构的规模、人员、床位数、医疗设备需求却又不断增多，在这个矛盾之下，一些医院管理者开始大力关注经济效益，而且事实证明，这样的管理思路确实大力推动了医院经济效益的提升。但是由于过分追求经济效益，过度医疗、开大处方、开单提成、设立小金库，甚至最后将科室承包出去进行非法行医等等一系列违规或者违法行为开始在医院大行其道，以致医患之间的关系严重扭曲，公立医院在老百姓眼中的形象也大打折扣。”
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管理者的态度决定一切
而在记者就“创收指标”这个问题采访全国各地各级医院的相关管理者时，几乎所有的被采访者都矢口否认所在医院有给科室下达创收指标的现象。但是记者从一些医院的普通临床医生处了解到的情况却与管理者所说并不相符。
对此，福建医科大学附属医院的一位医生提醒记者：“一直以来，卫生部的相关规定中明确提出‘医疗机构不允许给科室下达创收指标’，承认自己有这样的行为岂不是承认医院已经违规？”
上海复旦大学卫生管理学院一位不愿具名的专家也一针见血地指出：“正是医院管理者的态度暧昧、阳奉阴违，才导致给科室下达创收指标的现象非但没有消除反而日益滋长。有些地方的医院管理者不仅给科室下达创收指标，而且每年的指标还各不相同，对完不成指标的惩罚力度也很大，这其实就是鼓励医护人员明目张胆地追逐利益。”
“因此，要想制止这种现象必须从医院管理者做起，是消极应付，还是积极配合主管部门的监督审查，加大医院管理的力度，从医院经济管理的角度改善现行的医院奖金分配制度、考核制度？医院管理者的态度将起到决定性作用。”这位专家强调。
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政府明确规定医院效益不能与医生收入挂钩，那么要改，该从哪些地方改起？奖金分配制度是改革的对象，科学的经济核算该是有效的方法，而最基本的就是不要一切向“钱”看。医院引入企业化管理是件好事，但作为与企业不同的公益性事业单位，“钱”不应该是考核的惟一标准。
改善奖金分配制度是关键
医院给科室下达了创收指标，那么在外在表现上，可能就会有一些医护人员为了追求更多的经济利益而不顾一切。很显然，出现这种情况的最直接原因就是医院现行的奖金分配制度。
奖金分配制度作为医院分配制度改革的补充，在国家财政补贴和投入不足的情况下，奖金作为物质激励，为提高医院员工的工作效率和工作质量提供了前提条件，体现了医护人员的劳动价值。医院的管理者主要通过合理利用经济杠杆，打破平均主义的分配方式达到强化工资和奖金的激励机制和调节作用，促进医院的发展的目的。
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有专家分析，分配过程是体现劳动价值的尺度之一，这很重要，一经打破，覆水难收。医院一般只要在宏观上将科室收益、院级成本核算和科室成本核算后，拿出总收益的6%～9%来发奖金就可以了。广西医科大学第一附属医院胡振建议：“管理层要解放思想。其实收入不均衡的问题很好解决，医院可以在政策上给予倾斜，譬如扶持新技术、新业务；引进学科带头人、科研攻关和设备支持、营造学术氛围等等，但是不能一味对收入少的科室进行奖金上的补助，这只会导致学科的逐步衰退。”
强化医院科室经济核算
江苏省丹阳市中医院的一位负责人认为：“强化科室经济核算是加强医院经济管理的基础。医务人员的医护行为要由科室组织、管理和实施，其工作效率又直接影响科室和全院的工作数量和质量，有了质量和数量，才有可能使医院产生规模效益。所以，要实现医院的经济管理目标，就必须强化科室成本核算及经济管理。”
安徽省六安市人民医院院长办公室的曹长列则建议：“要做到科室经济核算，医院应该做好以下几个方面的工作：首先要落实层级管理的模式，即改变过去一统到底的管理模式，院长只管理到中层一级(即医院的科主任、护士长)，医院给各科室制定一定的目标任务，具体如何完成各科室的目标，则交给中层领导去执行。这样通过由上至下，层层落实，一级管理一级，下级对上级负责，就能充分调动全院职工的积极性。接着要着手培养科室经济管理人才，建立起一支懂得成本核算的科室经济管理队伍。对科主任或科室兼职核算员进行经济管理、成本核算方面知识和能力的培训，使他们了解、懂得最基本的管理知识，提高经济管理能力。这样，各级科主任就知道怎样去抓、去管、重点应该抓什么。要具体指导、帮助科室落实管理计划，实现经济核算目标。因为科室目标的实现与否直接影响到全院目标任务的实现，所以必须对科室经济管理及成本核算进行全方位、全过程的指导，使其完成预定的目标，而不是仅仅把目光停留在对科室经济效益的追逐上。”
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考核不能总是“钱”字当头
河南大学第一附属医院纪委书记郜玉宝在接受采访时强调：“要做到医院管理者不给临床科室下达考核指标，并能做到有效监督，必须建立起医院内部的审计制度。在医院内部设立独立于财务部门之外的内审部门，按照审计法规，对医院财务部门及科室经济管理实行定期的全面审计，并写出审计报告，对审计中发现的问题要及时限期更改；对出现的违法、违纪行为要严肃处理。”
“医院的考核不能总是‘钱’字当头。”郜玉宝认为，“在日益激烈的市场竞争中，许多医院纷纷采取企业化的管理模式，引入了以科室为单位进行成本核算和绩效考核的制度，每个科室的收入、结余直接与职工收入分配挂钩。科室核算和绩效考核确实能调动医护人员的积极性，有利于杜绝浪费，控制运行成本，降低消耗，但其弊端也显而易见：由于内控机制不健全和经济利益的导向作用，不少科室漠视甚至放弃社会责任，转而一味追求高收入、高利润，大大加重了患者负担，成为群众看病难、看病贵的直接诱因。”
“但是更多时候，公立医院为创造经济效益，调动员工的工作积极性，不惜以经济指标来考核医护人员的业绩，这无异于饮鸩止渴，毒害深远。因此要想真正彻底改变当前这种医院给科室下达创收指标的现象，医院管理者要抛弃以‘钱’字当头的考核方式意义重大。”郜玉宝表示。
医药经济报2006年 医院周刊第13期, http://www.100md.com(汪言安)
据介绍，在今年的管理年活动中，卫生部规定医务人员收入不能与医疗服务收费挂钩，坚决取缔科室承包、开单提成、小金库等违规行为。医院要定期对医疗收费、医疗质量等进行自查，并将自查情况上报卫生行政部门。卫生行政部门要加大检查监督力度，并将检查结果向社会公示，接受社会和舆论监督。毛群安说，对有令不行、有禁不止的医疗机构，必须追究其领导的责任。
有专家认为：“卫生部此次问责直指‘医疗机构给科室下达创收指标’问题，针对性很强，医院管理者必须正视主管部门的惩治决心并积极应对。”
科室要完成规定的经济指标，责任到人——这是很多医院现实存在的。政府要问责，首要问题是要找到问题的根源。医院要发展、员工要多收入，政府能给的支持有限，这是否就是根源呢？而要问责有效，医院管理者的态度是关键。
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业务指标未过经济指标超额
云南省马龙县某医院医生毛羽羧(化名)曾专门给记者打来电话报料说：“我们医院这些年来一直都给临床科室下达创收指标，我所在的妇产科的指标2003年是每月20万元，2004年是30万元，到今年就已经达到45万元了。2003年的时候，有好几个月科里连基本的业务指标都没有完成，经济指标却超额完成了，不过每个医生还是被扣了一点工资。”毛医生又特别给记者解释说，“业务指标是指医院根据往年的情况专门就门诊量、手术台数等给科室制定的预期目标。经济指标就是指科室的经济效益。想想看，连业务指标都没有完成，经济指标竟然会超标，你说医生都做了些什么？但是科里的每一个医生都很清楚，幸亏是业务指标没有完成，如果连经济指标都没有完成，一个月900多块钱的基本工资就要被扣掉三分之一，奖金就更别提了。”
据毛医生透露，2004年以后，他们日子就不那么好过了。因为其所在地区的医疗机构日益增多，医院间的竞争也越来越激烈，门诊量下降，而医院给科室定下来的经济指标却逐年提高，这让科里上上下下恐慌不已。而因为指标完成不了，每年医生被扣奖金、工资的事情也时常发生，大家都不知道该如何去面对。
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“创收指标”的根源在哪里？
几乎所有的专家和医院管理者们在接受采访时都表示：“卫生部开始问责‘医院给科室下达创收指标’的提法非常正确和及时。”但是如何问责、怎样去问责、如何去杜绝的前提，则是要弄清楚“创收指标”这个概念在医院的出现和流行，其根源到底在哪里？
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而追溯起“创收指标”的起源，杜乐勋分析说：“在改革开放之初，公立医院开展经济管理改革，政府对公立医院实行‘定额定项补助，结余留用’的政策，留用的结余可以发放奖金。奖金是超额劳动的报酬，多劳多得。为了评价医师、护士的劳动绩效，设计了许多指标，叫做双百分评奖。但有一条，就是医院收入指标不得下放到科室。可是到了1987年，卫生部把积极推行各种形式的承包责任制作为其改革政策的首要条款。各地公立医院纷纷贯彻执行医院和科室签订责任状的办法(但责任状不包括收入指标)。几年以后，医院承包责任制遭到批评并被制止，可是那时，公立医院已经尝到了承包的甜头，加上政府对医院的财政补贴和投入日渐减少，医疗机构的规模、人员、床位数、医疗设备需求却又不断增多，在这个矛盾之下，一些医院管理者开始大力关注经济效益，而且事实证明，这样的管理思路确实大力推动了医院经济效益的提升。但是由于过分追求经济效益，过度医疗、开大处方、开单提成、设立小金库，甚至最后将科室承包出去进行非法行医等等一系列违规或者违法行为开始在医院大行其道，以致医患之间的关系严重扭曲，公立医院在老百姓眼中的形象也大打折扣。”
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对此，福建医科大学附属医院的一位医生提醒记者：“一直以来，卫生部的相关规定中明确提出‘医疗机构不允许给科室下达创收指标’，承认自己有这样的行为岂不是承认医院已经违规？”
上海复旦大学卫生管理学院一位不愿具名的专家也一针见血地指出：“正是医院管理者的态度暧昧、阳奉阴违，才导致给科室下达创收指标的现象非但没有消除反而日益滋长。有些地方的医院管理者不仅给科室下达创收指标，而且每年的指标还各不相同，对完不成指标的惩罚力度也很大，这其实就是鼓励医护人员明目张胆地追逐利益。”
“因此，要想制止这种现象必须从医院管理者做起，是消极应付，还是积极配合主管部门的监督审查，加大医院管理的力度，从医院经济管理的角度改善现行的医院奖金分配制度、考核制度？医院管理者的态度将起到决定性作用。”这位专家强调。
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政府明确规定医院效益不能与医生收入挂钩，那么要改，该从哪些地方改起？奖金分配制度是改革的对象，科学的经济核算该是有效的方法，而最基本的就是不要一切向“钱”看。医院引入企业化管理是件好事，但作为与企业不同的公益性事业单位，“钱”不应该是考核的惟一标准。
改善奖金分配制度是关键
医院给科室下达了创收指标，那么在外在表现上，可能就会有一些医护人员为了追求更多的经济利益而不顾一切。很显然，出现这种情况的最直接原因就是医院现行的奖金分配制度。
奖金分配制度作为医院分配制度改革的补充，在国家财政补贴和投入不足的情况下，奖金作为物质激励，为提高医院员工的工作效率和工作质量提供了前提条件，体现了医护人员的劳动价值。医院的管理者主要通过合理利用经济杠杆，打破平均主义的分配方式达到强化工资和奖金的激励机制和调节作用，促进医院的发展的目的。
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安徽省六安市人民医院院长办公室的曹长列则建议：“要做到科室经济核算，医院应该做好以下几个方面的工作：首先要落实层级管理的模式，即改变过去一统到底的管理模式，院长只管理到中层一级(即医院的科主任、护士长)，医院给各科室制定一定的目标任务，具体如何完成各科室的目标，则交给中层领导去执行。这样通过由上至下，层层落实，一级管理一级，下级对上级负责，就能充分调动全院职工的积极性。接着要着手培养科室经济管理人才，建立起一支懂得成本核算的科室经济管理队伍。对科主任或科室兼职核算员进行经济管理、成本核算方面知识和能力的培训，使他们了解、懂得最基本的管理知识，提高经济管理能力。这样，各级科主任就知道怎样去抓、去管、重点应该抓什么。要具体指导、帮助科室落实管理计划，实现经济核算目标。因为科室目标的实现与否直接影响到全院目标任务的实现，所以必须对科室经济管理及成本核算进行全方位、全过程的指导，使其完成预定的目标，而不是仅仅把目光停留在对科室经济效益的追逐上。”
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河南大学第一附属医院纪委书记郜玉宝在接受采访时强调：“要做到医院管理者不给临床科室下达考核指标，并能做到有效监督，必须建立起医院内部的审计制度。在医院内部设立独立于财务部门之外的内审部门，按照审计法规，对医院财务部门及科室经济管理实行定期的全面审计，并写出审计报告，对审计中发现的问题要及时限期更改；对出现的违法、违纪行为要严肃处理。”
“医院的考核不能总是‘钱’字当头。”郜玉宝认为，“在日益激烈的市场竞争中，许多医院纷纷采取企业化的管理模式，引入了以科室为单位进行成本核算和绩效考核的制度，每个科室的收入、结余直接与职工收入分配挂钩。科室核算和绩效考核确实能调动医护人员的积极性，有利于杜绝浪费，控制运行成本，降低消耗，但其弊端也显而易见：由于内控机制不健全和经济利益的导向作用，不少科室漠视甚至放弃社会责任，转而一味追求高收入、高利润，大大加重了患者负担，成为群众看病难、看病贵的直接诱因。”
“但是更多时候，公立医院为创造经济效益，调动员工的工作积极性，不惜以经济指标来考核医护人员的业绩，这无异于饮鸩止渴，毒害深远。因此要想真正彻底改变当前这种医院给科室下达创收指标的现象，医院管理者要抛弃以‘钱’字当头的考核方式意义重大。”郜玉宝表示。
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