单病种限价：“限”出药学新命题
话题讨论：为控制医疗费用增长过快，从4月1日起，河南省443所二级及二级以上公立医疗机构正式实行单病种限价，282种常见疾病有了“限价”，部分病种价格比以前降低30%。各医疗机构对这些限价单病种患者从确诊后入院、检查治疗，到治愈出院整个过程限定最高医疗费用，超出部分由医院承担。
据了解，山东、河北、海南、北京、广东等地也正在积极推进单病种限价的实施。这一措施，对医院药学的发展将产生怎样的影响？
关于临床药学——
对临床药学提出更高要求
合理用药的目的就是将药物安全、有效、经济地用到病人身上，是药物有效治疗性与经济性的有机结合。实行单病种限价就是将某一种疾病的治疗费用“包干封顶”，既保证把有限的“包干”钱用到病人身上，又不至于滥用药物、多收费，增加病人经济负担，甚至造成药害。
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实行单病种限价的关键在于明确诊断，合理用药。我们知道，在明确了诊断的基础上，关键的治疗就是用药。即便病种相同，但病人的体质、既往用药史、对药物的敏感性等都有相当的差异，如何根据病人的个体差异合理使用经济、有效的药物是尽快使病人康复的关键。这里，我们所说的经济有效使用药物既不是一味地使用廉价的药物，也不是盲目地选择贵重高档次的药物，而是根据病人的个体差异选择适合病人的药物，使病人既不会因为选择了廉价的药物耽误治疗延长住院时间，也不会因为给病人使用了高档次、贵重的药物而增加病人对药物的耐药范围。这正是临床药学的强项。
因此，单病种限价对医院临床药学将提出更高的要求，并使临床药学工作的重要性更为突出。可以预言，哪个医院临床药学工作开展得好，该院单病种限价就会顺利开展。(山东省青州市荣军医院药剂科 王亮 王艳玲)
药师下临床的良好契机
单病种限价可以说是各地推出的针对群众看病难、看病贵的一种救助措施。该举措的推出，可以在一定程度上遏制乱检查、大处方，但并非万全之策。人们都知道，看病不同于上街买东西，疾病的存在和发展是非常复杂的，同一种疾病其病变的严重程度以及病变的范围、对相关组织的破坏可能都不同，所需治疗方法也不会完全相同，因此，不可能都会用相同的治疗药物，因此，也不可能有相同的治疗费用。
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从合理用药角度出发，药师首先应积极参于单病种限价疾病药物治疗方案的设计，指导制订合理的药物治疗方案。在患者的药物治疗过程中，药师还应注意临床的治疗过程，严防个别科室为了降低患者的治疗成本，不合理地简化治疗方案或减少必要的用药，确保患者在限价的同时，得到合理的药物治疗。
因此，单病种限价的开展，对药师也提出了更高的要求，要求药师必须加强药物学和临床治疗学方面的知识学习，不然就不能胜任当前的药师工作。
从开展临床药学方面看，单病种限价可能为药师提供了一个良好的契机。平时药师下临床易被临床医生误解为“找茬”或“监督”，医生不愿配合。而实行单病种限价之后，医生不得不进行合理用药、经济用药方面的研究。在这方面，药师可以作为临床医生的好参谋，为他们提供药物治疗学和药物经济学方面的知识和信息。药师只要能掌握好和医生交流的语言艺术和方式，单病种限价应该能成为药师走向临床的良好开端，受到临床医生的欢迎。(河南省淮阳县人民医院 常怡勇)
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关于药师发展——
合理用药：药师面临新的挑战
医院对单病种进行限价，是对无其他并发症的某些疾病进行标准化操作的一种尝试，以减轻病人负担，是解决“看病难”、“看病贵”的一项很好的举措。而要使单病种费用降低，就要合理利用医药卫生资源，其中最重要的就是合理使用治疗药物。这对医院药师来说，既是机遇也是挑战。
在机遇方面：
第一，实行单病种限价后，医院领导和临床医生必将更加重视治疗药物的选择，提高药物治疗水平和处方质量。然而疾病的诊断、药物性质与药物治疗等是综合、复杂性的科学，加上新药、新剂型的猛增，上万种的处方药导致药物选择与临床医生用药知识之间普遍存在差距，一个专业的医师所掌握的药学知识已难以承担临床用药的安全、有效、经济、合理的要求，在这种情况下，临床药师作为以系统药学专业知识为基础，参与临床用药，发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，保障病人药物治疗安全、有效、经济的药学专业人才，与临床医生的配合，将使单病种限价这样一项新举措得到有效实施，这也是临床药师进入临床的一个很好的突破口。
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第二，在实施单病种限价过程中，临床药师在某种程度上也发挥着药政法规监督功能，一方面代表医院，对临床医生的用药行为进行专业上的协助与监督，另一方面也监督临床医生认真执行《药品管理法》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等法律、法规和文件。
单病种限价，对医院药师来说同时也是挑战：
第一，药师加入病人药物治疗的行列中，这对药师提出了更高的要求，同时也增加了药师的责任。而现在的医院药师与上面提到的临床药师之间还有很大的距离，由于长期局限于药品管理、调配，缺乏临床知识，要真正成为临床医生很好的合作者，还需要药师努力学习，多参加临床实践。最近，卫生部已经出台临床药师培养方案，并批准了19个临床药师培训基地，通过这样的系统培训，再加上药师的自身努力，笔者认为，现在的医院药师将会逐渐具备参与临床合理药物治疗的能力，并承担起相应的责任。
第二，单病种限价，促使医、药、护、技通力合作的同时，也在挑战医院药师的传统观念。长期以来，医院药师习惯于现在的工作模式，承担医疗风险小，收入在医院处于中上水平，许多药师不愿意改变现状，不愿意花很多精力在继续教育上，还有药师认为：不管怎样，药师始终在医院没有地位，就得过且过、安于现状。这些观念在很大程度上会阻碍药师真正成为病人药物治疗团队中的一员。笔者认为，医院药剂科领导要有为临床服务的意识，正确引导药师，特别是年轻药师参与继续教育和临床实践，使其转变观念，接受挑战。这样才能确保药师在单病种限价这项措施中发挥积极的作用。(四川省医学科学院•四川省人民医院药剂科杨勇)
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参与药物经济学评价
药物治疗是疾病治疗的手段之一，单病种限价对过度用药、不合理用药亮起了红灯，对医药费用的不合理增长将有极大的遏制作用。
推行单病种限价，首先会促进医院药师们充实和完善临床合理用药技术水平，因为提了多年的临床药学在多数医院还没有有效地开展起来，得补课。其二是提高，《优良药房工作规范》给了我们一个规范而科学的模式和方向。依法用好药、管好药，是医院药学部门、药师义不容辞的责任。推行单病种限价需要发展药物经济学，这也对药师参与药物经济学评价工作提出了新的要求。不久前上海召开的药物经济学大会及所发布的《中国药物经济学评价指南》就给出了这样一个信号。这对药师来说既是机遇，更是挑战。药物经济学评价对于药物利用的宏观决策、选用最佳药物治疗方案并指导临床合理用药、控制药品费用的不合理增长及评估药品和临床药学服务的价值方面均有较为广泛、积极的应用。
药物经济学评价有助于控制药品费用的不合理增长，它从治疗与成本两个角度出发，得出单位治疗效果的成本，为药物治疗方案选择提供依据。开展药物经济学评价也利于改变临床医师重治疗效果而忽视治疗成本的现状，使临床医师卫生资源分配的作用得到正确发挥。面对降低医疗成本的社会要求，药学工作者常常需要回答这样的问题：这种药品或者药学服务到底有多大价值？运用药物经济学方法可以获得答案。如在应用一些毒性大、治疗浓度范围或药动学个体差异大的药物时，如配合进行治疗药物监测，将有助于提高用药的有效性和安全性。表面上看，这项措施不直接产生疗效，还增加了治疗成本，但经过仔细的药物经济学评价就可发现，治疗药物监测不仅提高了医疗质量，而且有经济效益。美国一项前瞻性费用-效益分析显示，开展治疗药物监测指导庆大霉素的使用，通过测定患者血液或其它体液中的浓度，及时了解药物在体内的吸收代谢情况，可以有针对性地调整剂量，实现用药个体化。这样不但节省药费，而且能缩短住院时间并避免药源性疾病，其费用-效益比为1：8.7，即在药物监测上每花1美元，可在其它方面节省8.7美元。
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在中国，药物经济学研究虽然10多年前就已经开始了，但由于专家资源不足，研究力量薄弱，决策者关注度不够，数据资料收集困难，我国的药物经济学仍处于婴儿学步阶段，走上正轨尚需假以时日。医院药师在药物经济学研究、评价中的成本资料方面享有较多资源，若有需要，医院药师当积极主动参与，发挥应有的作用。(重庆永川市中医院 杨正兵)
关于完善措施——
用药方案也需不断调整
针对老百姓“看病难、看病贵”的问题，很多地方开始实施单病种限价政策，作为医院药师，我们深感自己的责任更重了。在以后的工作中我们要怎么做呢？
1.在调剂过程中，仔细审方，避免个别医生只注意药品的价格而忽视疗效。由于限价，医生肯定会放弃那些不必要的贵重药物，如进口药，而采用效果相似价格却相对便宜的国产药，这就要求药师在调剂过程中注意配伍、不良反应等方面问题，以确保达到预期疗效。
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2.参与改进单病种的用药方案。作为药师及时与临床医师交流和传递信息是必要的。比如一些新药、新的不良反应出现等，以及时对用药方案进行调整，提高疗效。
3.积极与患者沟通。药师深入临床，了解患者的用药情况，多听一听患者的反馈，无疑会对治疗起到积极的作用，可以促进我们不断改善和加强临床药师的工作。
总之，单病种限价是个新生的事物，有着鲜活的生命力。作为药师，我们一定要时刻不忘自己的责任和使命，在限价的前提下保证人民用药的安全、合理、有效。(河北医科大学第一医院 宋永朝)
单纯降低药品费用不是合理用药
单病种限价是否可以促进合理用药，有利于临床药学工作推进呢？笔者的答案是否定的。这是因为：单病种限价是一种格式化的治疗方案，其概念是对一个不含并发症、相对独立的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制。在收费金额以合同约定方式确定之后，治疗和用药方案也就随之固定在一个特定的范围，实际上也就不存在临床指导用药的问题了。另外，单病种限价能涵盖的病例很少，对临床合理用药指导没有实际意义的促进作用。
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单病种限价是为了解决“看病难、看病贵”问题中的药品费用过高的现象。但是，单纯地降低药品费用并不是合理用药。合理用药概括地讲是：安全、有效、经济地使用药物，这里涉及使用药物的几个方面，包含着许多内容，如病人之间的个体差异、病程的变化、不同病理(如肝肾功能不全等)和不同生理(老人、儿童、孕妇等)区别，用药时须根据病人具体情况具体分析，结合药品的药理作用、代谢途径、用药禁忌、药物相互作用、不良反应等，制订出个体化用药方案，才能做到用药安全、有效。给病人用药是医药工作者动脑筋筛选的过程，既是他们的职业责任，也是他们的权利。合理用药，具体一点讲就是做到根据病人病情、病理、生理和药物的全面情况适当选择药物，对症下药，同时以适当的用法、剂量、时间准确用药，并且在有效安全的前提下尽量少花钱，这样才能达到有效、安全、经济的合理用药要求。
目前由于中国医疗改革陷入困局，老百姓“看病难、看病贵”呼声一日高过一日，当下全国各地都在尝试一些看上去能够治疗“看病难、看病贵”顽症的药方，如单病种限价、病人“点药医病”、药房托管、医药分业等等。笔者认为，这些都不可能解决“看病难、看病贵”的问题，充其量也只能起到“扬汤止沸”的作用。(湖北省黄冈市第一人民医院王树平)
医药经济报2006年 医院周刊第13期, 百拇医药
据了解，山东、河北、海南、北京、广东等地也正在积极推进单病种限价的实施。这一措施，对医院药学的发展将产生怎样的影响？
关于临床药学——
对临床药学提出更高要求
合理用药的目的就是将药物安全、有效、经济地用到病人身上，是药物有效治疗性与经济性的有机结合。实行单病种限价就是将某一种疾病的治疗费用“包干封顶”，既保证把有限的“包干”钱用到病人身上，又不至于滥用药物、多收费，增加病人经济负担，甚至造成药害。
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实行单病种限价的关键在于明确诊断，合理用药。我们知道，在明确了诊断的基础上，关键的治疗就是用药。即便病种相同，但病人的体质、既往用药史、对药物的敏感性等都有相当的差异，如何根据病人的个体差异合理使用经济、有效的药物是尽快使病人康复的关键。这里，我们所说的经济有效使用药物既不是一味地使用廉价的药物，也不是盲目地选择贵重高档次的药物，而是根据病人的个体差异选择适合病人的药物，使病人既不会因为选择了廉价的药物耽误治疗延长住院时间，也不会因为给病人使用了高档次、贵重的药物而增加病人对药物的耐药范围。这正是临床药学的强项。
因此，单病种限价对医院临床药学将提出更高的要求，并使临床药学工作的重要性更为突出。可以预言，哪个医院临床药学工作开展得好，该院单病种限价就会顺利开展。(山东省青州市荣军医院药剂科 王亮 王艳玲)
药师下临床的良好契机
单病种限价可以说是各地推出的针对群众看病难、看病贵的一种救助措施。该举措的推出，可以在一定程度上遏制乱检查、大处方，但并非万全之策。人们都知道，看病不同于上街买东西，疾病的存在和发展是非常复杂的，同一种疾病其病变的严重程度以及病变的范围、对相关组织的破坏可能都不同，所需治疗方法也不会完全相同，因此，不可能都会用相同的治疗药物，因此，也不可能有相同的治疗费用。
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从合理用药角度出发，药师首先应积极参于单病种限价疾病药物治疗方案的设计，指导制订合理的药物治疗方案。在患者的药物治疗过程中，药师还应注意临床的治疗过程，严防个别科室为了降低患者的治疗成本，不合理地简化治疗方案或减少必要的用药，确保患者在限价的同时，得到合理的药物治疗。
因此，单病种限价的开展，对药师也提出了更高的要求，要求药师必须加强药物学和临床治疗学方面的知识学习，不然就不能胜任当前的药师工作。
从开展临床药学方面看，单病种限价可能为药师提供了一个良好的契机。平时药师下临床易被临床医生误解为“找茬”或“监督”，医生不愿配合。而实行单病种限价之后，医生不得不进行合理用药、经济用药方面的研究。在这方面，药师可以作为临床医生的好参谋，为他们提供药物治疗学和药物经济学方面的知识和信息。药师只要能掌握好和医生交流的语言艺术和方式，单病种限价应该能成为药师走向临床的良好开端，受到临床医生的欢迎。(河南省淮阳县人民医院 常怡勇)
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关于药师发展——
合理用药：药师面临新的挑战
医院对单病种进行限价，是对无其他并发症的某些疾病进行标准化操作的一种尝试，以减轻病人负担，是解决“看病难”、“看病贵”的一项很好的举措。而要使单病种费用降低，就要合理利用医药卫生资源，其中最重要的就是合理使用治疗药物。这对医院药师来说，既是机遇也是挑战。
在机遇方面：
第一，实行单病种限价后，医院领导和临床医生必将更加重视治疗药物的选择，提高药物治疗水平和处方质量。然而疾病的诊断、药物性质与药物治疗等是综合、复杂性的科学，加上新药、新剂型的猛增，上万种的处方药导致药物选择与临床医生用药知识之间普遍存在差距，一个专业的医师所掌握的药学知识已难以承担临床用药的安全、有效、经济、合理的要求，在这种情况下，临床药师作为以系统药学专业知识为基础，参与临床用药，发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，保障病人药物治疗安全、有效、经济的药学专业人才，与临床医生的配合，将使单病种限价这样一项新举措得到有效实施，这也是临床药师进入临床的一个很好的突破口。
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第二，在实施单病种限价过程中，临床药师在某种程度上也发挥着药政法规监督功能，一方面代表医院，对临床医生的用药行为进行专业上的协助与监督，另一方面也监督临床医生认真执行《药品管理法》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等法律、法规和文件。
单病种限价，对医院药师来说同时也是挑战：
第一，药师加入病人药物治疗的行列中，这对药师提出了更高的要求，同时也增加了药师的责任。而现在的医院药师与上面提到的临床药师之间还有很大的距离，由于长期局限于药品管理、调配，缺乏临床知识，要真正成为临床医生很好的合作者，还需要药师努力学习，多参加临床实践。最近，卫生部已经出台临床药师培养方案，并批准了19个临床药师培训基地，通过这样的系统培训，再加上药师的自身努力，笔者认为，现在的医院药师将会逐渐具备参与临床合理药物治疗的能力，并承担起相应的责任。
第二，单病种限价，促使医、药、护、技通力合作的同时，也在挑战医院药师的传统观念。长期以来，医院药师习惯于现在的工作模式，承担医疗风险小，收入在医院处于中上水平，许多药师不愿意改变现状，不愿意花很多精力在继续教育上，还有药师认为：不管怎样，药师始终在医院没有地位，就得过且过、安于现状。这些观念在很大程度上会阻碍药师真正成为病人药物治疗团队中的一员。笔者认为，医院药剂科领导要有为临床服务的意识，正确引导药师，特别是年轻药师参与继续教育和临床实践，使其转变观念，接受挑战。这样才能确保药师在单病种限价这项措施中发挥积极的作用。(四川省医学科学院•四川省人民医院药剂科杨勇)
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参与药物经济学评价
药物治疗是疾病治疗的手段之一，单病种限价对过度用药、不合理用药亮起了红灯，对医药费用的不合理增长将有极大的遏制作用。
推行单病种限价，首先会促进医院药师们充实和完善临床合理用药技术水平，因为提了多年的临床药学在多数医院还没有有效地开展起来，得补课。其二是提高，《优良药房工作规范》给了我们一个规范而科学的模式和方向。依法用好药、管好药，是医院药学部门、药师义不容辞的责任。推行单病种限价需要发展药物经济学，这也对药师参与药物经济学评价工作提出了新的要求。不久前上海召开的药物经济学大会及所发布的《中国药物经济学评价指南》就给出了这样一个信号。这对药师来说既是机遇，更是挑战。药物经济学评价对于药物利用的宏观决策、选用最佳药物治疗方案并指导临床合理用药、控制药品费用的不合理增长及评估药品和临床药学服务的价值方面均有较为广泛、积极的应用。
药物经济学评价有助于控制药品费用的不合理增长，它从治疗与成本两个角度出发，得出单位治疗效果的成本，为药物治疗方案选择提供依据。开展药物经济学评价也利于改变临床医师重治疗效果而忽视治疗成本的现状，使临床医师卫生资源分配的作用得到正确发挥。面对降低医疗成本的社会要求，药学工作者常常需要回答这样的问题：这种药品或者药学服务到底有多大价值？运用药物经济学方法可以获得答案。如在应用一些毒性大、治疗浓度范围或药动学个体差异大的药物时，如配合进行治疗药物监测，将有助于提高用药的有效性和安全性。表面上看，这项措施不直接产生疗效，还增加了治疗成本，但经过仔细的药物经济学评价就可发现，治疗药物监测不仅提高了医疗质量，而且有经济效益。美国一项前瞻性费用-效益分析显示，开展治疗药物监测指导庆大霉素的使用，通过测定患者血液或其它体液中的浓度，及时了解药物在体内的吸收代谢情况，可以有针对性地调整剂量，实现用药个体化。这样不但节省药费，而且能缩短住院时间并避免药源性疾病，其费用-效益比为1：8.7，即在药物监测上每花1美元，可在其它方面节省8.7美元。
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在中国，药物经济学研究虽然10多年前就已经开始了，但由于专家资源不足，研究力量薄弱，决策者关注度不够，数据资料收集困难，我国的药物经济学仍处于婴儿学步阶段，走上正轨尚需假以时日。医院药师在药物经济学研究、评价中的成本资料方面享有较多资源，若有需要，医院药师当积极主动参与，发挥应有的作用。(重庆永川市中医院 杨正兵)
关于完善措施——
用药方案也需不断调整
针对老百姓“看病难、看病贵”的问题，很多地方开始实施单病种限价政策，作为医院药师，我们深感自己的责任更重了。在以后的工作中我们要怎么做呢？
1.在调剂过程中，仔细审方，避免个别医生只注意药品的价格而忽视疗效。由于限价，医生肯定会放弃那些不必要的贵重药物，如进口药，而采用效果相似价格却相对便宜的国产药，这就要求药师在调剂过程中注意配伍、不良反应等方面问题，以确保达到预期疗效。
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2.参与改进单病种的用药方案。作为药师及时与临床医师交流和传递信息是必要的。比如一些新药、新的不良反应出现等，以及时对用药方案进行调整，提高疗效。
3.积极与患者沟通。药师深入临床，了解患者的用药情况，多听一听患者的反馈，无疑会对治疗起到积极的作用，可以促进我们不断改善和加强临床药师的工作。
总之，单病种限价是个新生的事物，有着鲜活的生命力。作为药师，我们一定要时刻不忘自己的责任和使命，在限价的前提下保证人民用药的安全、合理、有效。(河北医科大学第一医院 宋永朝)
单纯降低药品费用不是合理用药
单病种限价是否可以促进合理用药，有利于临床药学工作推进呢？笔者的答案是否定的。这是因为：单病种限价是一种格式化的治疗方案，其概念是对一个不含并发症、相对独立的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制。在收费金额以合同约定方式确定之后，治疗和用药方案也就随之固定在一个特定的范围，实际上也就不存在临床指导用药的问题了。另外，单病种限价能涵盖的病例很少，对临床合理用药指导没有实际意义的促进作用。
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单病种限价是为了解决“看病难、看病贵”问题中的药品费用过高的现象。但是，单纯地降低药品费用并不是合理用药。合理用药概括地讲是：安全、有效、经济地使用药物，这里涉及使用药物的几个方面，包含着许多内容，如病人之间的个体差异、病程的变化、不同病理(如肝肾功能不全等)和不同生理(老人、儿童、孕妇等)区别，用药时须根据病人具体情况具体分析，结合药品的药理作用、代谢途径、用药禁忌、药物相互作用、不良反应等，制订出个体化用药方案，才能做到用药安全、有效。给病人用药是医药工作者动脑筋筛选的过程，既是他们的职业责任，也是他们的权利。合理用药，具体一点讲就是做到根据病人病情、病理、生理和药物的全面情况适当选择药物，对症下药，同时以适当的用法、剂量、时间准确用药，并且在有效安全的前提下尽量少花钱，这样才能达到有效、安全、经济的合理用药要求。
目前由于中国医疗改革陷入困局，老百姓“看病难、看病贵”呼声一日高过一日，当下全国各地都在尝试一些看上去能够治疗“看病难、看病贵”顽症的药方，如单病种限价、病人“点药医病”、药房托管、医药分业等等。笔者认为，这些都不可能解决“看病难、看病贵”的问题，充其量也只能起到“扬汤止沸”的作用。(湖北省黄冈市第一人民医院王树平)
医药经济报2006年 医院周刊第13期, 百拇医药