摘 要 本文主要以《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及《执业医师法》等一系列法律、法规为依据，从维护医师自身权益出发，阐述了医师在病历书写中应注意的几个问题：(1)注意在病历书写中的责任；(2)注意病历完成的时限要求，时间上具有连续性；(3)注意病历中体现患者知情同意权；(4)注意病历反映患者的自主选择权；(5)注意证据的收集；(6)注意“循证医学”树立“以人为本”的观念；(7)注意病历内容的完整与真实性。

    关键词 病案书写；注意；问题

    近年来，随着我国法制化建设的不断深入，社会民众的法律意识不断提高，由医疗行为引起的侵权诉讼呈逐年上升趋势。2002年4月1日起我国开始实施最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称规定)“因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”即举证责任倒置。2002年9月1日国务院颁布实施了《医疗事故处理条例》(以下简称条例)及卫生部国家中医药管理局颁发的《病历书写基本规范》(以下简称规范)，为今后正确处理医疗事故，保护医患双方的合法权益提供了法律依据。如何应对、如何防范可能出现的医疗纠纷成为摆在医务人员面前的重要课题，医疗过错推定和因果关系推定使医务人员在诊疗过程中形成的各类医学文书资料，成为人民法院判决时重要的书证材料，其中最重要的书证材料就是病历\[1\]。由于病历书写存在问题而导致医疗机构在法律诉讼中处于被动甚至输了官司的事情时有发生。现将作为临床医师在病历书写中应注意的问题浅析如下。

     1 注意在病历书写中的责任

    根据《中华人民共和国执业医师法》实行医师资格考试制度和医师执业注册制度，未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。病历的书写必须由具有相应资格的医务人员依职务行为作出，然而由于医疗机构同时有教学、科研任务，医院内还活跃着一批实习和见习生，这些学生在带教老师指导下从事一定的医疗工作，他们在实际工作中是书写病历的主要力量，但他们没有取得资格证书，亦没有执业证书，对自己的医疗活动后果也并不负责，所以对他们书写病历内容应给予严格限制，其书写质量要有上级医师监督。如果是实习或见习生书写的病历应由本医疗机构合法执业的经治医生补充和修改 ......