腹腔镜胆囊切除术并发症防治体会(附152例报告)
【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术并发症的防治。方法 总结应用腹腔镜胆囊切除术152例的实践经验。结果 行腹腔镜胆囊切除术152例，均顺利完成手术，全部康复，无一例严重并发症发生。结论 并发症是导致腹腔镜胆囊切除术(LC)中转开腹及术后再手术的主要原因，做好LC的关键是预防其并发症，特别是严重并发症的发生，根据其发生原因加以预防就显得十分重要。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；并发症；对症防治
我院自2004年2月～2005年10月，共实施腹腔镜胆囊切除术(LC)152例，现结合152例LC术的临床资料，就如何预防其并发症的发生谈一点体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共152例，其中男48例，女104例；年龄24～69岁，平均46.5岁。病史1周～30年。慢性结石性胆囊炎106例，其中萎缩性胆囊炎12例；慢性结石性胆囊炎急性发作28例；胆囊息肉18例。阑尾切除史9例，剖宫产史7例，胆囊造瘘史2例，合并有高血压15例，糖尿病6例，慢性胰腺炎1例，肝囊肿2例。
1.2 手术方法与时间 病人取仰卧位，常规四孔法入腹行胆囊切除术，全组均为顺行胆囊切除，手术时间18～150min，平均35min。
2 结果
全组均顺利完成手术，全部康复。并发症切口感染1例，胆总管残余结石1例，胆漏1例，无胆管损伤和术后大出血等严重并发症。
3 讨论
虽然LC创伤小、恢复快，但其并发症发生率为0.71%[1]。最多见的是胆总管损伤，其次是肝总管、胆囊管和变异胆管损伤，再次为胆漏及出血、胃肠损伤[2]。因此，做好LC的关键是预防其并发症的发生。LC与开腹手术的操作相比有明显的区别，其并发症的发生和预防亦有其特殊性。
3.1 出血 主干型胆囊动脉占84.4%，2支型占6.6%，3支型占1.2%。如果满足于1支胆囊动脉的处理，忽略了第2支胆囊动脉的存在，常常是造成LC术中出血的原因。本组有6例存在2支型胆囊动脉，其中有2例术中分离不清造成出血，经吸净血液在直视下看清楚后夹闭出血点，本组未见有3支型胆囊动脉。
3.2 胆漏 在临床实践中，笔者认为发生胆漏的主要原因有以下几点：(1)钛夹钳夹不紧或松动；(2)胆囊管水肿增厚或增粗钛夹夹闭不全；(3)副肝管或迷走胆管损伤或漏夹；(4)胆总管损伤。本组胆漏1例，系慢性结石性胆囊炎急性发作，术后第2天引流管有胆汁引出，并出现右上腹疼痛，多考虑漏夹迷走胆管，经禁食、抗感染、补液治疗1周后腹痛消失，引流管内再无胆汁引出。同时，有2例因胆囊管水肿增粗，胆囊管夹闭不全而溢胆汁，均于手术结束前检查发现，及时于近端补上钛夹夹闭，未发生术后胆漏。因此，给予胆囊管施夹时操作宜轻柔，不可用力牵拉，手术结束前仔细检查、及时处理亦可防止胆漏。
3.3 胆管残余结石 本组胆总管残余结石1例，手术前胆石症急性发作，细小结石自胆囊管落入胆总管，但术前患者有黄疸，B超检查胆总管增宽，可见段内未见结石。术中见胆囊颈部结石嵌顿，Mirizzi综合征Ⅰ型，术中未行胆道造影。因此，笔者认为：(1)LC术保留胆囊管残端不可过长，以防止胆囊管残端结石；(2)对胆囊管增粗、胆管扩张、黄疸、慢性胰腺炎等病例应行术中胆道造影；(3)术中解剖时，尽量把胆囊管向外下牵拉使胆囊管与胆总管成90°角。同时，术中不可过度挤压和牵拉胆囊，可减少结石落入胆总管的机会。
3.4 胆管损伤 胆管损伤是LC术后严重的并发症，防止胆总管损伤最重要的就是要明确三管一壶腹(胆囊管、肝总管、胆总管及壶腹)的关系。本组无一例胆管损伤，得益于以下几点：(1)设法在明视下弄清肝总管；(2)找到Harmann袋，并靠近其分离，本着“宁伤胆，勿伤管”的原则；(3)钝性分离Calot三角，遇有三角区水肿、肥厚及粘连，多采用不带电电钩及吸引杆分离，以免胆管的热损伤及胆管结构的损伤；如为冰冻样粘连，则不一定要强行解剖出胆囊管，强行分离易致出血和胆道损伤，宜行胆囊大部分切除术；(4)术中止血时，切记盲目电凝或夹闭，应在吸净血液直视下看清楚后电凝或夹闭出血点，以防胆管损伤；(5)避免过分牵拉胆囊壶腹，拟上钛夹前，应在无张力的情况下，仔细辨认三管关系，以免造成胆总管成角损伤；(6)正确的麻醉选择。本组均选用气管插管静脉复合麻醉效果好，手术视野显露好；(7)规范的手术操作，果断及时的中转开腹。
3.5 其他 本组切口感染1例，主要为胆汁污染切口所致。因此，术中操作应注意保护切口，取胆囊时采用标本袋，防止胆汁污染及结石散落残留。
总之，要正视腹腔镜技术的局限性，根据病理改变的特点和手术者的技术水平，合理选择病例，规范手术操作，从易到难，逐步放宽LC手术适应证。同时遇有困难病例，及时中转开腹，预防其并发症特别是严重并发症的发生。
【参考文献】
1 刘国礼.电视腹腔镜胆囊切除术并发症分析.中华普通外科杂志，2001，16：562.
2 黄志强.现代腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社，1994，112-123，153.
(编辑：杨 熠)
作者单位： 734100 甘肃山丹，山丹县人民医院, 百拇医药(陈吉义，张海云)
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；并发症；对症防治
我院自2004年2月～2005年10月，共实施腹腔镜胆囊切除术(LC)152例，现结合152例LC术的临床资料，就如何预防其并发症的发生谈一点体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共152例，其中男48例，女104例；年龄24～69岁，平均46.5岁。病史1周～30年。慢性结石性胆囊炎106例，其中萎缩性胆囊炎12例；慢性结石性胆囊炎急性发作28例；胆囊息肉18例。阑尾切除史9例，剖宫产史7例，胆囊造瘘史2例，合并有高血压15例，糖尿病6例，慢性胰腺炎1例，肝囊肿2例。
1.2 手术方法与时间 病人取仰卧位，常规四孔法入腹行胆囊切除术，全组均为顺行胆囊切除，手术时间18～150min，平均35min。
2 结果
全组均顺利完成手术，全部康复。并发症切口感染1例，胆总管残余结石1例，胆漏1例，无胆管损伤和术后大出血等严重并发症。
3 讨论
虽然LC创伤小、恢复快，但其并发症发生率为0.71%[1]。最多见的是胆总管损伤，其次是肝总管、胆囊管和变异胆管损伤，再次为胆漏及出血、胃肠损伤[2]。因此，做好LC的关键是预防其并发症的发生。LC与开腹手术的操作相比有明显的区别，其并发症的发生和预防亦有其特殊性。
3.1 出血 主干型胆囊动脉占84.4%，2支型占6.6%，3支型占1.2%。如果满足于1支胆囊动脉的处理，忽略了第2支胆囊动脉的存在，常常是造成LC术中出血的原因。本组有6例存在2支型胆囊动脉，其中有2例术中分离不清造成出血，经吸净血液在直视下看清楚后夹闭出血点，本组未见有3支型胆囊动脉。
3.2 胆漏 在临床实践中，笔者认为发生胆漏的主要原因有以下几点：(1)钛夹钳夹不紧或松动；(2)胆囊管水肿增厚或增粗钛夹夹闭不全；(3)副肝管或迷走胆管损伤或漏夹；(4)胆总管损伤。本组胆漏1例，系慢性结石性胆囊炎急性发作，术后第2天引流管有胆汁引出，并出现右上腹疼痛，多考虑漏夹迷走胆管，经禁食、抗感染、补液治疗1周后腹痛消失，引流管内再无胆汁引出。同时，有2例因胆囊管水肿增粗，胆囊管夹闭不全而溢胆汁，均于手术结束前检查发现，及时于近端补上钛夹夹闭，未发生术后胆漏。因此，给予胆囊管施夹时操作宜轻柔，不可用力牵拉，手术结束前仔细检查、及时处理亦可防止胆漏。
3.3 胆管残余结石 本组胆总管残余结石1例，手术前胆石症急性发作，细小结石自胆囊管落入胆总管，但术前患者有黄疸，B超检查胆总管增宽，可见段内未见结石。术中见胆囊颈部结石嵌顿，Mirizzi综合征Ⅰ型，术中未行胆道造影。因此，笔者认为：(1)LC术保留胆囊管残端不可过长，以防止胆囊管残端结石；(2)对胆囊管增粗、胆管扩张、黄疸、慢性胰腺炎等病例应行术中胆道造影；(3)术中解剖时，尽量把胆囊管向外下牵拉使胆囊管与胆总管成90°角。同时，术中不可过度挤压和牵拉胆囊，可减少结石落入胆总管的机会。
3.4 胆管损伤 胆管损伤是LC术后严重的并发症，防止胆总管损伤最重要的就是要明确三管一壶腹(胆囊管、肝总管、胆总管及壶腹)的关系。本组无一例胆管损伤，得益于以下几点：(1)设法在明视下弄清肝总管；(2)找到Harmann袋，并靠近其分离，本着“宁伤胆，勿伤管”的原则；(3)钝性分离Calot三角，遇有三角区水肿、肥厚及粘连，多采用不带电电钩及吸引杆分离，以免胆管的热损伤及胆管结构的损伤；如为冰冻样粘连，则不一定要强行解剖出胆囊管，强行分离易致出血和胆道损伤，宜行胆囊大部分切除术；(4)术中止血时，切记盲目电凝或夹闭，应在吸净血液直视下看清楚后电凝或夹闭出血点，以防胆管损伤；(5)避免过分牵拉胆囊壶腹，拟上钛夹前，应在无张力的情况下，仔细辨认三管关系，以免造成胆总管成角损伤；(6)正确的麻醉选择。本组均选用气管插管静脉复合麻醉效果好，手术视野显露好；(7)规范的手术操作，果断及时的中转开腹。
3.5 其他 本组切口感染1例，主要为胆汁污染切口所致。因此，术中操作应注意保护切口，取胆囊时采用标本袋，防止胆汁污染及结石散落残留。
总之，要正视腹腔镜技术的局限性，根据病理改变的特点和手术者的技术水平，合理选择病例，规范手术操作，从易到难，逐步放宽LC手术适应证。同时遇有困难病例，及时中转开腹，预防其并发症特别是严重并发症的发生。
【参考文献】
1 刘国礼.电视腹腔镜胆囊切除术并发症分析.中华普通外科杂志，2001，16：562.
2 黄志强.现代腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社，1994，112-123，153.
(编辑：杨 熠)
作者单位： 734100 甘肃山丹，山丹县人民医院, 百拇医药(陈吉义，张海云)