关键词 :肝移植;胆道并发症;防治

    胆道并发症是指具有临床表现，有放射学依据，需要进行手术或介入性治疗的胆道狭窄、梗阻及胆漏等[1] 。胆道并发症是肝移植术后常见的并发症，是目前导致肝移植失败的主要原因之一。因此，术前积极预防、及时发现和处理肝移植术后胆道并发症，对于提高术后长期存活率和改善患者生活质量是非常重要的。现就肝移植术后胆道并发症的预防和治疗进展作一综述。

    

    1 肝移植术后胆道并发症的预防

    目前普遍认为，从供肝切取、灌洗、修整、保存，到缺血再灌注(I.R)损伤、外科技术、免疫性损伤、巨细胞病毒(CMV)感染、肝动脉缺血性损伤、侵入性检查操作、围手术期血流动力学紊乱等，都有可能是诱发肝移植术后胆道并发症的因素。

    1.1 术前预防措施

    1.1.1 准确的术前设计 在活体肝移植中，右侧供肝常含有多个右肝管和短右肝管，且肝管细小，血供不好，在取肝时有可能使这些胆管分离，形成多个开口，从而增加手术难度[2] 。美国开展了449例活体右半肝移植，其供体胆道并发症发生率为6%[3] 。因此术前对胆道和肝内血管的造影结果进行分析，采用右前斜位胆道造影了解其解剖及变异，进行准确的术前设计，可降低术后胆道并发症的发生率[4] 。

    1.1.2 充分的胆道冲洗 研究表明，胆汁的主要成分胆汁酸，对缺血状态的胆管上皮有很强的毒性[5] 。采用HTK液灌注和保存供肝可有效减轻肝内残留胆汁对胆管黏膜的损伤，在切取供肝时不仅要对肝动脉和门静脉灌注管灌洗，对胆道也应进行充分的冲洗[6] 。

    1.1.3 缩短缺血时间，提高抗再灌注损伤能力 胆管内皮细胞是缺血和再灌注损伤的敏感部位。缺血时，胆管上皮细胞内ATP减少，引起钙超载，导致细胞外离子渗入胞内，使胆管上皮细胞肿胀;再灌注时，产生大量的超氧阴离子，导致脂质过氧化物大量堆积，损伤生物膜，最终使胆管上皮细胞损伤加重[7] 。因此尽可能缩短冷保存时间，在UW液中加入钙拮抗剂维拉帕米(verapamil)和自由基清除剂(如谷胱甘肽)等，可有效降低术后胆道并发症。

    1.1.4 常规ABO血型配型 ABO血型不符时肝移植术后胆道和血管并发症发生率高达56%[8] ，可导致胆道狭窄、闭塞性胆管炎和小胆管消失等。故一般用同型或按照输血规律使用相应的供肝进行移植。当用血型不符供肝抢救患者时，可采用围手术期血浆置换和脾切除以减少受体预先存在的抗体，降低术后排斥反应。

    1.2 术中预防措施

    1.2.1 保护胆管血供 供肝小动脉丢失是导致非吻合性胆道狭窄(nonanastomotic biliary stricture ......