单鼻腔蝶窦入路垂体腺瘤显微切除术的术中配合
【摘 要】 目的 探讨经鼻腔蝶窦入路垂体腺瘤显微切除术的护理配合。 方法 介绍从单侧鼻腔切口入路，经蝶窦到达鞍底行垂体腺瘤显微切除的手术护理过程。 结果 47例垂体腺瘤手术顺利完成，未发生配合失误。 结论 术前护士与患者沟通、掌握手术步骤、术中配合要点及各种器械、仪器的使用，是手术成功的关键。
【关键词】 垂体腺瘤;经蝶入路;显微外科手术;围手术期护理
经单鼻腔蝶窦入路垂体腺瘤切除术创伤小，患者痛苦少。此术式有脑组织损伤小，恢复快及美观等优点，是目前国内外治疗垂体腺瘤的首选方法。1997年10月～2004年10月我院共行经单鼻腔蝶窦入路垂体腺瘤切除术47例，手术效果良好，现将手术配合体会介绍如下。
1 临床资料
本组病人47例中，女23例，男24例，年龄22～74岁，平均45岁。主要临床表现:头痛;视力视野障碍，双颞侧视野缺损，视力减退;内分泌失调;停经、溢乳，肢端肥大、巨人症，皮质醇增多症，甲亢症状，性功能障碍，多饮、多尿症状;伴随Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经功能障碍，尿崩症和颅高压症状。47例病人术前均行头颅CT扫描及MRI检查，术后病理均确诊为垂体腺瘤。
2 护理配合
2.1 术前准备
2.1.1 心理护理 垂体瘤患者均有不同程度的头痛、视力下降、内分泌功能紊乱等症状，思想压力较大。因此，巡回护士应于术前到病房探访患者，了解病情，介绍术前准备要点及术中注意事项，增加护患沟通，取得患者的信任。使患者有充分的心理准备，解除不必要的心慌和疑虑，以最佳的心理状态接受手术。在患者进入手术室后，巡回护士应与患者亲切交谈，减少患者的陌生、无助感和紧张情绪，树立手术成功的信心。
2.1.2 特殊用物的准备 Cushing扩张器(鼻腔固定牵开器)1套，显微及大小旋转咬骨钳、显微取瘤镊、各种型号的垂体瘤刮匙、活检钳、25cm膝状双极镊子，颅脑器械及五官科普通器械高压消毒备用。巡回护士于术前半小时备德国产立式显微镜(莱卡)放于病人右侧头部并调试好。双极电凝机安放于手术床头部，距手术床约1.5m，接上电源并调试好备用。“莱卡”显微镜系贵重仪器，搬运过程要小心防碰撞，每次仪器使用完毕，巡回护士要做好使用记录，说明使用情况，以备检查及统计使用次数。手术完毕，“莱卡”显微镜应安放于墙角固定位置，显微镜盖上干净布套保护。
2.1.3 体位及切口 手术体位:仰卧位，头后仰30°。手术切口:经单鼻腔蝶窦入路。
2.1.4 与麻醉师的配合 此手术行气管内麻醉，患者取仰卧位。巡回护士立即建立静脉通道，置18号套管针并连接一三通延长管，便于术中给药及输血。协助麻醉师行中心静脉穿刺置管，便于术中监测中心静脉压及快速补液。由于手术部位接近生命中枢，故巡回护士要有高度的责任心，时刻注意手术进展及病情变化，主动配合麻醉师的工作，做好抢救准备。
3 手术步骤配合
3.1 器械护士的配合 器械护士提前洗手，常规穿无菌手术衣及戴手套。备0.5%碘伏消毒患者皮肤口腔鼻腔粘膜各2次，放托盘，协助医生铺巾。接上各种导线，按手术顺序把各器械排列整齐。协助医生套上无菌透明显微镜保护套，便于术者术中随意操作。手术开始，递上12号小圆刀切开切口，递上14cm弯钳分离上颌骨腭突，剥离子剥离鼻底骨膜及鼻中隔至筛骨，使鼻中隔宽敞。递上骨凿凿去上颌骨的一部分[1] ，用骨蜡止血。给予Cushing扩张器放入切口，利用其两扇钢翼板向外用力扩张拓宽术野。咬骨钳咬除骨性鼻中隔，并留一小块备用，确认两侧蝶窦开口并充分显露蝶窦前壁后，用骨凿凿开蝶窦前壁，再用微型咬骨钳、旋转咬骨钳咬除部分蝶窦前壁，递双极电凝镊，骨蜡止血，侧孔吸引器头吸引，保持视野清晰。给予显微镜进行观察，止血的同时撕下顶部粘膜瓣，放于无菌生理盐水中保留备用。显微器械进入鞍底，去除鞍底骨性组织，电凝鞍底后用7号长针头接1ml注射器穿刺，排除动脉瘤，确认硬脑膜并十字切开。用刮圈刮除肿瘤直至鞍隔塌陷，用小杯盛装少许盐水接取切下的肿瘤组织，送病理检查。彻底止血后，用备用的骨性鼻中隔修补鞍底，并用医用生物胶封固。给0.9%生理盐水冲净瘤腔，蝶窦填塞明胶海棉，退出Cushing扩张器。给予凡士林纱条填塞鼻腔双侧，切口缝合。手术完毕，术程顺利。
3.2 护理注意事项 摆好体位，头部后仰并确切固定，将手术显微镜置于患者头的一侧，电凝器及电钻位于另一侧，安置各种插销并试运，以免术中运转不灵，影响手术进行。注意电凝器强度适量，避免损伤患者。
4 体会
垂体位于蝶鞍内，解剖位置深，周围有颈内动脉、视交叉，海绵窦等重要神经、血管，手术难度大。手术经鼻腔入路，由于鼻腔宽度有限，允许器械横向移动距离小，因此对手术器械的要求较高。应选择较纤细的、特定形状的、适合深部操作的器械，如:枪状刀柄、直径2mm的显微吸引器、显微勾刀、刮匙等。精心挑选是手术成功的第一步。其次，经蝶入路设备应专人保管、维护，术前根据手术需要选择设备消毒，术后认真擦拭、安置，处于备用状态。 术前与患者沟通取得患者的信任，可以消除患者的无助感和紧张情绪，并能使其树立手术成功的信心。手术结束后对清醒患者，要将术后护理、注意事项做简要说明。术后3～4d内每日巡视1次，尽量满足患者的心理需要并积极主动地与病房护士合作，把信息及时传递给她们，以便让她们采取有效地心理疏导，促使患者早日康复。经鼻蝶垂体腺瘤摘除术具有脑组织损伤小，恢复快及减少颅内感染等优点2] ，由于显微镜的应用，克服了术野狭小显露有限的缺点，使手术得以顺利进行。随着医学科学的发展，现代仪器及内镜类器械应用于手术逐渐增多。这就要求我们手术室护士不仅要有扎实全面的专业知识，掌握各种手术步骤及配合，还要不断地学习新知识，对于各种新的特殊的手术，术前向主刀医生了解手术步骤及术中配合要点，按医生要求备齐各种器械及仪器，术中集中精神，配合紧凑，才能使手术顺利成功的完成。
【 参 考 文 献 】
[1] 尹 卫，刘海生，杨上泉，等.内镜眶上锁孔与经鼻蝶联合入路的解剖学研究[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2002，8(1):29-32.
[2] 郭克勤，于如同，李中林，等.单鼻孔经蝶窦显微外科治疗垂体腺瘤的体会[J].徐洲医学院学报，2003，23(6):582-583.
【作者单位】 安徽省蚌埠市中心医院手术室，233000, 百拇医药(葛红波)
【关键词】 垂体腺瘤;经蝶入路;显微外科手术;围手术期护理
经单鼻腔蝶窦入路垂体腺瘤切除术创伤小，患者痛苦少。此术式有脑组织损伤小，恢复快及美观等优点，是目前国内外治疗垂体腺瘤的首选方法。1997年10月～2004年10月我院共行经单鼻腔蝶窦入路垂体腺瘤切除术47例，手术效果良好，现将手术配合体会介绍如下。
1 临床资料
本组病人47例中，女23例，男24例，年龄22～74岁，平均45岁。主要临床表现:头痛;视力视野障碍，双颞侧视野缺损，视力减退;内分泌失调;停经、溢乳，肢端肥大、巨人症，皮质醇增多症，甲亢症状，性功能障碍，多饮、多尿症状;伴随Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经功能障碍，尿崩症和颅高压症状。47例病人术前均行头颅CT扫描及MRI检查，术后病理均确诊为垂体腺瘤。
2 护理配合
2.1 术前准备
2.1.1 心理护理 垂体瘤患者均有不同程度的头痛、视力下降、内分泌功能紊乱等症状，思想压力较大。因此，巡回护士应于术前到病房探访患者，了解病情，介绍术前准备要点及术中注意事项，增加护患沟通，取得患者的信任。使患者有充分的心理准备，解除不必要的心慌和疑虑，以最佳的心理状态接受手术。在患者进入手术室后，巡回护士应与患者亲切交谈，减少患者的陌生、无助感和紧张情绪，树立手术成功的信心。
2.1.2 特殊用物的准备 Cushing扩张器(鼻腔固定牵开器)1套，显微及大小旋转咬骨钳、显微取瘤镊、各种型号的垂体瘤刮匙、活检钳、25cm膝状双极镊子，颅脑器械及五官科普通器械高压消毒备用。巡回护士于术前半小时备德国产立式显微镜(莱卡)放于病人右侧头部并调试好。双极电凝机安放于手术床头部，距手术床约1.5m，接上电源并调试好备用。“莱卡”显微镜系贵重仪器，搬运过程要小心防碰撞，每次仪器使用完毕，巡回护士要做好使用记录，说明使用情况，以备检查及统计使用次数。手术完毕，“莱卡”显微镜应安放于墙角固定位置，显微镜盖上干净布套保护。
2.1.3 体位及切口 手术体位:仰卧位，头后仰30°。手术切口:经单鼻腔蝶窦入路。
2.1.4 与麻醉师的配合 此手术行气管内麻醉，患者取仰卧位。巡回护士立即建立静脉通道，置18号套管针并连接一三通延长管，便于术中给药及输血。协助麻醉师行中心静脉穿刺置管，便于术中监测中心静脉压及快速补液。由于手术部位接近生命中枢，故巡回护士要有高度的责任心，时刻注意手术进展及病情变化，主动配合麻醉师的工作，做好抢救准备。
3 手术步骤配合
3.1 器械护士的配合 器械护士提前洗手，常规穿无菌手术衣及戴手套。备0.5%碘伏消毒患者皮肤口腔鼻腔粘膜各2次，放托盘，协助医生铺巾。接上各种导线，按手术顺序把各器械排列整齐。协助医生套上无菌透明显微镜保护套，便于术者术中随意操作。手术开始，递上12号小圆刀切开切口，递上14cm弯钳分离上颌骨腭突，剥离子剥离鼻底骨膜及鼻中隔至筛骨，使鼻中隔宽敞。递上骨凿凿去上颌骨的一部分[1] ，用骨蜡止血。给予Cushing扩张器放入切口，利用其两扇钢翼板向外用力扩张拓宽术野。咬骨钳咬除骨性鼻中隔，并留一小块备用，确认两侧蝶窦开口并充分显露蝶窦前壁后，用骨凿凿开蝶窦前壁，再用微型咬骨钳、旋转咬骨钳咬除部分蝶窦前壁，递双极电凝镊，骨蜡止血，侧孔吸引器头吸引，保持视野清晰。给予显微镜进行观察，止血的同时撕下顶部粘膜瓣，放于无菌生理盐水中保留备用。显微器械进入鞍底，去除鞍底骨性组织，电凝鞍底后用7号长针头接1ml注射器穿刺，排除动脉瘤，确认硬脑膜并十字切开。用刮圈刮除肿瘤直至鞍隔塌陷，用小杯盛装少许盐水接取切下的肿瘤组织，送病理检查。彻底止血后，用备用的骨性鼻中隔修补鞍底，并用医用生物胶封固。给0.9%生理盐水冲净瘤腔，蝶窦填塞明胶海棉，退出Cushing扩张器。给予凡士林纱条填塞鼻腔双侧，切口缝合。手术完毕，术程顺利。
3.2 护理注意事项 摆好体位，头部后仰并确切固定，将手术显微镜置于患者头的一侧，电凝器及电钻位于另一侧，安置各种插销并试运，以免术中运转不灵，影响手术进行。注意电凝器强度适量，避免损伤患者。
4 体会
垂体位于蝶鞍内，解剖位置深，周围有颈内动脉、视交叉，海绵窦等重要神经、血管，手术难度大。手术经鼻腔入路，由于鼻腔宽度有限，允许器械横向移动距离小，因此对手术器械的要求较高。应选择较纤细的、特定形状的、适合深部操作的器械，如:枪状刀柄、直径2mm的显微吸引器、显微勾刀、刮匙等。精心挑选是手术成功的第一步。其次，经蝶入路设备应专人保管、维护，术前根据手术需要选择设备消毒，术后认真擦拭、安置，处于备用状态。 术前与患者沟通取得患者的信任，可以消除患者的无助感和紧张情绪，并能使其树立手术成功的信心。手术结束后对清醒患者，要将术后护理、注意事项做简要说明。术后3～4d内每日巡视1次，尽量满足患者的心理需要并积极主动地与病房护士合作，把信息及时传递给她们，以便让她们采取有效地心理疏导，促使患者早日康复。经鼻蝶垂体腺瘤摘除术具有脑组织损伤小，恢复快及减少颅内感染等优点2] ，由于显微镜的应用，克服了术野狭小显露有限的缺点，使手术得以顺利进行。随着医学科学的发展，现代仪器及内镜类器械应用于手术逐渐增多。这就要求我们手术室护士不仅要有扎实全面的专业知识，掌握各种手术步骤及配合，还要不断地学习新知识，对于各种新的特殊的手术，术前向主刀医生了解手术步骤及术中配合要点，按医生要求备齐各种器械及仪器，术中集中精神，配合紧凑，才能使手术顺利成功的完成。
【 参 考 文 献 】
[1] 尹 卫，刘海生，杨上泉，等.内镜眶上锁孔与经鼻蝶联合入路的解剖学研究[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2002，8(1):29-32.
[2] 郭克勤，于如同，李中林，等.单鼻孔经蝶窦显微外科治疗垂体腺瘤的体会[J].徐洲医学院学报，2003，23(6):582-583.
【作者单位】 安徽省蚌埠市中心医院手术室，233000, 百拇医药(葛红波)