不同术式子宫切除手术的临床效果分析
【摘 要】 目的 探讨子宫良性疾病阴式子宫切除术与经腹子宫切除术的临床效果。 方法 回顾性分析比较阴式子宫切除26例和经腹子宫切除30例患者的手术及术后情况。 结果 阴式子宫切除手术时间(70±20.5)min，术中出血(160±45.2)ml，术后镇痛用药率0，术后肛门排气时间(7.6±3.2)h，术后病率7%，术后住院时间(4.6±0.5)d。经腹子宫手术切除时间(120±15.5)min，术中出血(300±50.7)ml，术后镇痛用药率98%，术后肛门排气时间(39.5±8.3)h，术后病率38.8%，术后住院时间(7.2±1.3)d。两者比较，差异有非常显著性(P<0.01)。 结论 阴式子宫切除术符合微创手术原则，对病人的损伤小，术后恢复快，并发症少，术后住院时间短，是最佳的手术方式。
【关键词】 子宫疾病;子宫切除术;阴式手术;治疗结果
子宫肌瘤是妇产科最常见的良性肿瘤，发病率20%～30% [1，2] 。子宫良性疾病经阴式子宫切除术与经腹子宫切除术相比，具有微创、损伤小，术后恢复快，并发症少，术后住院时间短等优点，已成为国内外许多学者的共识。而且随着技术水平的不断提高，阴式手术的指征将越来越宽。我院2002年5月～2004年6月对子宫良性疾病施行阴式子宫切除26例，现随机抽取同期住院子宫良性疾病经腹子宫全切30例，进行对比分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 对26例患子宫良性疾病的患者施行了阴式子宫切除术为观察组，随机抽取同期子宫良性疾病经腹子宫全切术30例为对照组。观察两组手术时间，术中出血量，术后镇痛用药率，术后肛门排气时间，术后病率，术后住院时间。手术指征:观察组，非脱垂子宫26例中，18例子宫肌瘤，5例子宫腺肌症，1例子宫内膜息肉，1例功能性子宫出血，1例宫颈轻中度不典型增生。子宫正常大小3例，子宫增大≤8周18例，≥9～12周5例。对照组30例中26例子宫肌瘤，1例子宫内膜不典型增生，3例子宫腺肌症。
1.2 手术方式 所有病例均采用腰硬联合麻醉，取膀胱截石位。(1)0.4%肾上腺生理盐水(高血压患者除外)注入膀胱宫颈间隙、宫旁间隙、直肠宫颈间隙后，于膀胱横沟处环型切开宫颈阴道黏膜，锐钝性分离膀胱宫颈间隙，直肠宫颈间隙至腹腔。(2)处理子宫各韧带及附件时，均以双7号丝线缝扎1次，打结后留余线同侧打结，减少盆底的牵拉痛。(3)术中遇到大子宫或子宫肌瘤较大影响手术操作时，在处理子宫静脉、动脉后，切开子宫或先剥出肌瘤。(4)同侧留余线打结后，4号丝线间断缝合盆底腹膜3～5针。(5)可吸收线连续水平褥式缝合阴道残端。术毕留置尿道，阴道填干纱布3块压迫止血，术后48h取阴道纱布，拔除尿管。经腹子宫全切术则采用传统手术方式。
1.3 统计学方法 数据采用x ±s和百分率表示。应用SPSS统计软件进行统计学处理，计量资料用t检验，计数资料用χ2 检验。
2 结果
2.1 两组手术、术后情况比较 观察组26例均顺利完成阴式子宫切除术，其中2例术中切开子宫，4例术中行肌瘤剥出。两组手术、术后情况见表1。
表1 两组手术、术后情况比较(略)
2.2 随访 阴式子宫切除患者术后3月随访20例阴道残端愈合良好，无1例阴道残端脱垂，大小便均正常。经腹子宫全切患者术后3月随访，25例阴道残端愈合良好，其中5例出现膀胱刺激症状，但尿常规正常。
3 讨论
3.1 手术指征变化 传统的经阴道切除子宫仅限于经产妇，子宫脱垂并伴有或不伴有膀胱、直肠膨出，子宫≤12孕周，需要同时修补阴道前后壁[3] 。近几年来，国内外盛行阴式子宫切除，手术指征扩大到子宫大于12孕周，非脱垂子宫及同时行附件切除，有前次盆腔手术史已不再是阴式手术的绝对禁忌症[4] 。
3.2 阴式子宫切除的优点 对于子宫切除手术途径的选择众说不一5] ，但选择微创性术式为大势所趋，经阴道手术具有微创和利用女性自然生理通道的特点，无须昂贵设备。国内外对经阴道全子宫切除术的研究表明，阴式全子宫切除术安全、可行[6～9] 。有学者对比研究了全子宫切除术的经腹，经阴道和腹腔镜辅助阴式切除三种途径，认为经阴道全子宫切除是最 因皮试等。在心导管室常规消毒辅巾(根据体表心电图对心肌梗死IRA的定位，如考虑是右冠闭塞，或体表心电图提示为AVB者，在右心室临时起搏保护下实施手术)，右股动脉穿刺。根据患者既往有无高血压病史、身高、心超主动脉内径等情况，选择不同型号大小的冠脉造影导管，分别行左右冠脉造影，造影后仅对AMI相关的闭塞血管行PCI。AMI应用相关材料情况，所有冠脉造影导管均采用Judkins导管。大腔导管:18例选用的是JL或JR，3例左冠选用的XB3.5，1例选用的Amplatz。冠脉导丝大多选用ACS的BMW冠脉导丝，其中1例因在慢性冠脉闭塞病变的基础上发生的AMI，通过主动增加导引导管后座力及球囊加大冠脉导丝的支撑力和更换易于通过慢性闭塞病变的PT Graphix冠脉导丝，均未通过AMI闭塞段远端的慢性病变处，最后手术失败。冠脉球囊均使用 Boston球囊，冠脉支架早期置入支架型号有Solo、Jomed肝素 涂层支架，后期置入的支架是SORIN支架，偶尔置入AVE、Corss Flex支架。
2 结果
本组22例AMI患者21例成功，1例未成功，21例成功患者TIMI血流均达Ⅲ级，1例右冠近段闭塞，Ⅲ°AVB，心原性休克患者，因家属接受AMI直接PCI延误时间，12h后方行直接PCI，术后3d，Ⅲ°AVB恢复Ⅰ°AVB，且术后持续低排综合症1周。手术成功病人均在术后心前区疼痛消失，ST段抬高明显恢复，其中2例患者因在AMI行直接PCI造影时，显示同时具有AMI非相关血管严重狭窄，术后再次行狭窄血管PCI造影时(1例6月后行PCI，1例10d后行PCI)，均显示原AMI直接PCI的血管无明显狭窄。21例AMI直接PCI成功患者发病至手术时间，病变部位，心前区疼痛情况，ST段恢复情况，AVB恢复情况见表2。
表2 AVB恢复时间、X线手术曝光时间及心前区疼痛消失情况(略)
3 讨论
3.1 AMI急诊PCI较静脉溶栓对IRA开通率及长期保持IRA的开通更为有效 研究表明，在冠脉堵塞后至心肌细胞发生不可逆的损伤之前，可用于有效重建冠脉血运的时间-治疗窗(therupeutic window)是短暂的，为了在最短的时间内重建AMI者IRA的血运(时间=心肌=生命)。目前，可采用的有静脉溶栓和直接PCI。然而近年来临床研究证实，加速型tPA静脉溶栓PRA最大的开通率也仅有60%～85%，3～6个月后，约有30%开通的血管发生再闭塞，开通的血管TIM达Ⅲ级者最多仅有54%，而直接PCI可使AMI患者的IRA开通率高达95%以上，TIMI血流达Ⅲ级者超过90% [6] ，Remimer等[5] 报道，早期恢复冠脉血流可改善左室功能。TIMI研究显示TIMI级别越高，30d死亡率越低，溶栓后90min TIMI0级的死亡率为8.4%，而TIMIⅢ级的患者死亡率仅为4%[6] 。Wenver等分析[7] 直接PCI能降低30d死亡率，减少再梗死和卒中。由于AMI直接PCI避免了静脉溶栓的低开通率，高再闭塞率，以及残余狭窄的斑块，同时避免了静脉溶栓1%左右的颅内出血并发症，大大减少了AMI院内死亡率及出院后心脏意外事件的发生，愈来愈受到了现代临床心血管医师的青睐。我院22例AMI直接PCI，21例成功，再通率95.5%，21例成功患者术后冠脉造影TIMI均达Ⅲ级，22例患者无1例死亡，且21例AMI患者心前区疼痛即刻消失，ST段均有明显的下降，右冠闭塞的2例Ⅲ°AVB，2例Ⅱ°AVB患者术后3例即刻恢复Ⅰ°AVB，1例因发生AMI至手术时间达16h，IRA开通时间过长，3d后恢复Ⅰ°AVB。其中2例患者因在AMI行直接PCI造影时，显示同时具有AMI非相关血管严重狭窄，术后再次行狭窄血管PCI造影时，均显示原AMI直接PCI的血管无明显狭窄。Santoro等[8] ，对37名成功进行血管成形术的AMI病人进行连续2导联ECG监测，并与心肌对比超声(MCE)进行对比显示:在成功微循环再灌注的患者中，ST抬高指数中，ST段抬高指数较治疗前明显回降，而在MCE“无再流”的患者却无明显变化。以上AMI直接PCI成功的患者，术后ST段明显下降提示AMI直接PCI对挽救AMI患者的心肌，提高AMI生存率，提高AMI心功能较静脉溶栓更为可靠、可行。
3.2 对AMI闭塞血管的处理
3.2.1 通过闭塞血管的特征判断PCI是否易于成功 闭塞血管分为完全闭塞和功能性闭塞，完全闭塞是指TIMI0～1级，功能性闭塞是指血管狭窄99%，但有延迟的顺向血流到达病变血管的远端。对于闭塞血管的开通，判断造影后病变的特征是极为重要的，我们通过22例AMI直接PCI，以及126例择期PCI患者手术操作体会:对于鼠尾残端状闭塞，没有桥侧支闭塞，功能性闭塞，以及闭塞处于分叉处前或后易于成功，反之对于没有残端，完全闭塞，闭塞处于边支处及桥侧支出现以及闭塞处是虫蚀样、迷宫样、蜂窝状病变不易成功。
3.2.2 对于AMI的IRA的判断 急诊经皮冠状动脉介入治疗，术前通过体表心电图判断梗死的相关血管，对于AMI病人的危险分层以及积极、安全和有效地开展急诊冠状动脉介入治疗，具有重要的临床意义。本文22例AMI冠脉造影显示IRA与体表心电图的关系，提示以下关系。
3.2.2.1 右冠状动脉急性闭塞 本组6例造影示右冠状动脉急性闭塞病变，体表心电图均显示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V 3 R、V 4 R、V 5 R导联ST段提高，且Ⅲ导联ST段抬高大于Ⅱ导联，但Ⅰ、AVL、V 4 、V 6 导联Q波消失仅有3例，孟庆义等[9] ，认为I导联室间隔Q波消失在急性下壁心肌梗死合并右室心肌梗死(RVI)的诊断中具有一定的意义，其诊断的敏感度，特异度和准确度为85.7%。白旭生、杜苏丰认为[10] ，右胸导联ST段抬高是一过性的，10h后将有48%的患者ST段恢复正常，1d后恢复37.5%。本组6例右室心梗患者I、AVL、V 5 、V 6 导联Q波消失仅有3例，敏感度仅有50%，低于孟庆义等报道[9] 。本组6例患者Ⅲ导联ST段抬高均大于Ⅱ导联，敏感度100%，特异度100%，我们认为这可能与Ⅲ导联指向左右心室右下侧(+120°);Ⅱ导联指向左右心室右下侧(+60°)，当右冠状动脉闭塞导致右室心肌梗死时，使反映右下侧心电活动的Ⅲ导联ST段升高显著有关。
3.2.2.2 回旋支急性闭塞 回旋支的解剖变异程度大，但是仅供血于很小的一块心肌，因此不到一半的回旋支闭塞病人的12导联心电图ST段抬高，若出现改变，则最常见于Ⅱ、Ⅲ、AVF导联抬高，其次是V 5 、V 6 和AVL导联 [10] 。本组3例病人Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高，其和右室心肌梗死不同的表现是Ⅱ导联ST段抬高大于Ⅲ导联，恰恰和右室心肌梗死相反。
3.2.2.3 前降支近段闭塞 前降支近段闭塞ST段抬高≥1mm，最常见于V2 导联(敏感性91%～99%)，其次为V 3 、V 4 、V 5 、AVL、V 1 和V导联，这可能与中段闭塞，未影响到第一对角支所供应的左室前侧壁心肌的供血有关。
3.3 对导丝通过AMI闭塞病变的处理 闭塞性病变根据其病理基础，目前分为:(1)轻至中度狭窄血管的急性闭塞。此病理基础是IRA的血管是由破裂的斑块和新鲜血块组成，这种病变导丝易于通过，我们认为为防止导丝进入血管夹层及冠脉血管穿孔，应避免使用头端较硬的导丝及PT Graphix导丝。(2)长期稳定高度狭窄的血管慢性闭塞，此病理基础是闭塞的血管腔由纤维化和钙化的粥样硬化斑块及与血栓相间分布组成，此种病变较难通过，导丝通过闭塞成功率仅有50%～70%，为了增加成功率，我们认为可以通过主动增加导引导管的后座力，改善导引导管与血管的同轴性及通过球囊支撑法等，以利于导丝通过闭塞段。导丝可以使用头端较硬的导丝及PT Graphix导丝。(3)新生血管桥的形成。当血管完全闭塞后，心肌组织出现新生的孔道将血流渗透到血管远段，叫做新生的血管桥。对此病变导丝不易通过，如用头端较硬/PT Graphix导丝时，要注意导丝穿破血管及进入血管夹层，我们 认为对此病变最好在冠脉球囊的引导和支撑下操作导丝，如不能通过，不必过分勉强强行操纵导丝。综上所述，我们认为AMI直接PCI是一种提高AMI血管开通率，挽救AMI濒临死亡心肌，提高AMI患者生存率及生活质量较好治疗手段。目前，PCI器械的改善，药物支架的出现以及Ⅱb /Ⅲa 药物的应用，以及少量静脉溶栓后直接PCI及骨髓干细胞移植都给急性心肌梗死治疗带来发展的机遇，在有条件的医院应进一步推广应用。
【 参 考 文 献 】
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[6] The GUSTO angiographic investigators.The effects of tissue phasminegen activator，streptokinase，or both on coronary paten-cy:Ventricular function and survial after acute myocardial in-farction[J].N Eng J Med，1993，329:1615-1622.
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[9] 孟庆义，陈冀北，李利华，等.室间隔Q波消失在急性下壁心肌梗塞中的诊断意义[J].河北医学，1995，1(1):1.
[10]白旭生，杜苏丰.急性右室梗死心电图诊断进展心血管病学进展[J].1999，20(4):227.
[11] Sgarbossa EB，Birnbaum Y，Parrillo JE.Electrocardiographic di-agnosis of acute myocardial infarction:Current concepts for the clinician[J].Am Heart J，2001，141:507.
【作者单位】 安徽省蚌埠市第三人民医院妇产科，233000, http://www.100md.com(邹 青)
【关键词】 子宫疾病;子宫切除术;阴式手术;治疗结果
子宫肌瘤是妇产科最常见的良性肿瘤，发病率20%～30% [1，2] 。子宫良性疾病经阴式子宫切除术与经腹子宫切除术相比，具有微创、损伤小，术后恢复快，并发症少，术后住院时间短等优点，已成为国内外许多学者的共识。而且随着技术水平的不断提高，阴式手术的指征将越来越宽。我院2002年5月～2004年6月对子宫良性疾病施行阴式子宫切除26例，现随机抽取同期住院子宫良性疾病经腹子宫全切30例，进行对比分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 对26例患子宫良性疾病的患者施行了阴式子宫切除术为观察组，随机抽取同期子宫良性疾病经腹子宫全切术30例为对照组。观察两组手术时间，术中出血量，术后镇痛用药率，术后肛门排气时间，术后病率，术后住院时间。手术指征:观察组，非脱垂子宫26例中，18例子宫肌瘤，5例子宫腺肌症，1例子宫内膜息肉，1例功能性子宫出血，1例宫颈轻中度不典型增生。子宫正常大小3例，子宫增大≤8周18例，≥9～12周5例。对照组30例中26例子宫肌瘤，1例子宫内膜不典型增生，3例子宫腺肌症。
1.2 手术方式 所有病例均采用腰硬联合麻醉，取膀胱截石位。(1)0.4%肾上腺生理盐水(高血压患者除外)注入膀胱宫颈间隙、宫旁间隙、直肠宫颈间隙后，于膀胱横沟处环型切开宫颈阴道黏膜，锐钝性分离膀胱宫颈间隙，直肠宫颈间隙至腹腔。(2)处理子宫各韧带及附件时，均以双7号丝线缝扎1次，打结后留余线同侧打结，减少盆底的牵拉痛。(3)术中遇到大子宫或子宫肌瘤较大影响手术操作时，在处理子宫静脉、动脉后，切开子宫或先剥出肌瘤。(4)同侧留余线打结后，4号丝线间断缝合盆底腹膜3～5针。(5)可吸收线连续水平褥式缝合阴道残端。术毕留置尿道，阴道填干纱布3块压迫止血，术后48h取阴道纱布，拔除尿管。经腹子宫全切术则采用传统手术方式。
1.3 统计学方法 数据采用x ±s和百分率表示。应用SPSS统计软件进行统计学处理，计量资料用t检验，计数资料用χ2 检验。
2 结果
2.1 两组手术、术后情况比较 观察组26例均顺利完成阴式子宫切除术，其中2例术中切开子宫，4例术中行肌瘤剥出。两组手术、术后情况见表1。
表1 两组手术、术后情况比较(略)
2.2 随访 阴式子宫切除患者术后3月随访20例阴道残端愈合良好，无1例阴道残端脱垂，大小便均正常。经腹子宫全切患者术后3月随访，25例阴道残端愈合良好，其中5例出现膀胱刺激症状，但尿常规正常。
3 讨论
3.1 手术指征变化 传统的经阴道切除子宫仅限于经产妇，子宫脱垂并伴有或不伴有膀胱、直肠膨出，子宫≤12孕周，需要同时修补阴道前后壁[3] 。近几年来，国内外盛行阴式子宫切除，手术指征扩大到子宫大于12孕周，非脱垂子宫及同时行附件切除，有前次盆腔手术史已不再是阴式手术的绝对禁忌症[4] 。
3.2 阴式子宫切除的优点 对于子宫切除手术途径的选择众说不一5] ，但选择微创性术式为大势所趋，经阴道手术具有微创和利用女性自然生理通道的特点，无须昂贵设备。国内外对经阴道全子宫切除术的研究表明，阴式全子宫切除术安全、可行[6～9] 。有学者对比研究了全子宫切除术的经腹，经阴道和腹腔镜辅助阴式切除三种途径，认为经阴道全子宫切除是最 因皮试等。在心导管室常规消毒辅巾(根据体表心电图对心肌梗死IRA的定位，如考虑是右冠闭塞，或体表心电图提示为AVB者，在右心室临时起搏保护下实施手术)，右股动脉穿刺。根据患者既往有无高血压病史、身高、心超主动脉内径等情况，选择不同型号大小的冠脉造影导管，分别行左右冠脉造影，造影后仅对AMI相关的闭塞血管行PCI。AMI应用相关材料情况，所有冠脉造影导管均采用Judkins导管。大腔导管:18例选用的是JL或JR，3例左冠选用的XB3.5，1例选用的Amplatz。冠脉导丝大多选用ACS的BMW冠脉导丝，其中1例因在慢性冠脉闭塞病变的基础上发生的AMI，通过主动增加导引导管后座力及球囊加大冠脉导丝的支撑力和更换易于通过慢性闭塞病变的PT Graphix冠脉导丝，均未通过AMI闭塞段远端的慢性病变处，最后手术失败。冠脉球囊均使用 Boston球囊，冠脉支架早期置入支架型号有Solo、Jomed肝素 涂层支架，后期置入的支架是SORIN支架，偶尔置入AVE、Corss Flex支架。
2 结果
本组22例AMI患者21例成功，1例未成功，21例成功患者TIMI血流均达Ⅲ级，1例右冠近段闭塞，Ⅲ°AVB，心原性休克患者，因家属接受AMI直接PCI延误时间，12h后方行直接PCI，术后3d，Ⅲ°AVB恢复Ⅰ°AVB，且术后持续低排综合症1周。手术成功病人均在术后心前区疼痛消失，ST段抬高明显恢复，其中2例患者因在AMI行直接PCI造影时，显示同时具有AMI非相关血管严重狭窄，术后再次行狭窄血管PCI造影时(1例6月后行PCI，1例10d后行PCI)，均显示原AMI直接PCI的血管无明显狭窄。21例AMI直接PCI成功患者发病至手术时间，病变部位，心前区疼痛情况，ST段恢复情况，AVB恢复情况见表2。
表2 AVB恢复时间、X线手术曝光时间及心前区疼痛消失情况(略)
3 讨论
3.1 AMI急诊PCI较静脉溶栓对IRA开通率及长期保持IRA的开通更为有效 研究表明，在冠脉堵塞后至心肌细胞发生不可逆的损伤之前，可用于有效重建冠脉血运的时间-治疗窗(therupeutic window)是短暂的，为了在最短的时间内重建AMI者IRA的血运(时间=心肌=生命)。目前，可采用的有静脉溶栓和直接PCI。然而近年来临床研究证实，加速型tPA静脉溶栓PRA最大的开通率也仅有60%～85%，3～6个月后，约有30%开通的血管发生再闭塞，开通的血管TIM达Ⅲ级者最多仅有54%，而直接PCI可使AMI患者的IRA开通率高达95%以上，TIMI血流达Ⅲ级者超过90% [6] ，Remimer等[5] 报道，早期恢复冠脉血流可改善左室功能。TIMI研究显示TIMI级别越高，30d死亡率越低，溶栓后90min TIMI0级的死亡率为8.4%，而TIMIⅢ级的患者死亡率仅为4%[6] 。Wenver等分析[7] 直接PCI能降低30d死亡率，减少再梗死和卒中。由于AMI直接PCI避免了静脉溶栓的低开通率，高再闭塞率，以及残余狭窄的斑块，同时避免了静脉溶栓1%左右的颅内出血并发症，大大减少了AMI院内死亡率及出院后心脏意外事件的发生，愈来愈受到了现代临床心血管医师的青睐。我院22例AMI直接PCI，21例成功，再通率95.5%，21例成功患者术后冠脉造影TIMI均达Ⅲ级，22例患者无1例死亡，且21例AMI患者心前区疼痛即刻消失，ST段均有明显的下降，右冠闭塞的2例Ⅲ°AVB，2例Ⅱ°AVB患者术后3例即刻恢复Ⅰ°AVB，1例因发生AMI至手术时间达16h，IRA开通时间过长，3d后恢复Ⅰ°AVB。其中2例患者因在AMI行直接PCI造影时，显示同时具有AMI非相关血管严重狭窄，术后再次行狭窄血管PCI造影时，均显示原AMI直接PCI的血管无明显狭窄。Santoro等[8] ，对37名成功进行血管成形术的AMI病人进行连续2导联ECG监测，并与心肌对比超声(MCE)进行对比显示:在成功微循环再灌注的患者中，ST抬高指数中，ST段抬高指数较治疗前明显回降，而在MCE“无再流”的患者却无明显变化。以上AMI直接PCI成功的患者，术后ST段明显下降提示AMI直接PCI对挽救AMI患者的心肌，提高AMI生存率，提高AMI心功能较静脉溶栓更为可靠、可行。
3.2 对AMI闭塞血管的处理
3.2.1 通过闭塞血管的特征判断PCI是否易于成功 闭塞血管分为完全闭塞和功能性闭塞，完全闭塞是指TIMI0～1级，功能性闭塞是指血管狭窄99%，但有延迟的顺向血流到达病变血管的远端。对于闭塞血管的开通，判断造影后病变的特征是极为重要的，我们通过22例AMI直接PCI，以及126例择期PCI患者手术操作体会:对于鼠尾残端状闭塞，没有桥侧支闭塞，功能性闭塞，以及闭塞处于分叉处前或后易于成功，反之对于没有残端，完全闭塞，闭塞处于边支处及桥侧支出现以及闭塞处是虫蚀样、迷宫样、蜂窝状病变不易成功。
3.2.2 对于AMI的IRA的判断 急诊经皮冠状动脉介入治疗，术前通过体表心电图判断梗死的相关血管，对于AMI病人的危险分层以及积极、安全和有效地开展急诊冠状动脉介入治疗，具有重要的临床意义。本文22例AMI冠脉造影显示IRA与体表心电图的关系，提示以下关系。
3.2.2.1 右冠状动脉急性闭塞 本组6例造影示右冠状动脉急性闭塞病变，体表心电图均显示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V 3 R、V 4 R、V 5 R导联ST段提高，且Ⅲ导联ST段抬高大于Ⅱ导联，但Ⅰ、AVL、V 4 、V 6 导联Q波消失仅有3例，孟庆义等[9] ，认为I导联室间隔Q波消失在急性下壁心肌梗死合并右室心肌梗死(RVI)的诊断中具有一定的意义，其诊断的敏感度，特异度和准确度为85.7%。白旭生、杜苏丰认为[10] ，右胸导联ST段抬高是一过性的，10h后将有48%的患者ST段恢复正常，1d后恢复37.5%。本组6例右室心梗患者I、AVL、V 5 、V 6 导联Q波消失仅有3例，敏感度仅有50%，低于孟庆义等报道[9] 。本组6例患者Ⅲ导联ST段抬高均大于Ⅱ导联，敏感度100%，特异度100%，我们认为这可能与Ⅲ导联指向左右心室右下侧(+120°);Ⅱ导联指向左右心室右下侧(+60°)，当右冠状动脉闭塞导致右室心肌梗死时，使反映右下侧心电活动的Ⅲ导联ST段升高显著有关。
3.2.2.2 回旋支急性闭塞 回旋支的解剖变异程度大，但是仅供血于很小的一块心肌，因此不到一半的回旋支闭塞病人的12导联心电图ST段抬高，若出现改变，则最常见于Ⅱ、Ⅲ、AVF导联抬高，其次是V 5 、V 6 和AVL导联 [10] 。本组3例病人Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高，其和右室心肌梗死不同的表现是Ⅱ导联ST段抬高大于Ⅲ导联，恰恰和右室心肌梗死相反。
3.2.2.3 前降支近段闭塞 前降支近段闭塞ST段抬高≥1mm，最常见于V2 导联(敏感性91%～99%)，其次为V 3 、V 4 、V 5 、AVL、V 1 和V导联，这可能与中段闭塞，未影响到第一对角支所供应的左室前侧壁心肌的供血有关。
3.3 对导丝通过AMI闭塞病变的处理 闭塞性病变根据其病理基础，目前分为:(1)轻至中度狭窄血管的急性闭塞。此病理基础是IRA的血管是由破裂的斑块和新鲜血块组成，这种病变导丝易于通过，我们认为为防止导丝进入血管夹层及冠脉血管穿孔，应避免使用头端较硬的导丝及PT Graphix导丝。(2)长期稳定高度狭窄的血管慢性闭塞，此病理基础是闭塞的血管腔由纤维化和钙化的粥样硬化斑块及与血栓相间分布组成，此种病变较难通过，导丝通过闭塞成功率仅有50%～70%，为了增加成功率，我们认为可以通过主动增加导引导管的后座力，改善导引导管与血管的同轴性及通过球囊支撑法等，以利于导丝通过闭塞段。导丝可以使用头端较硬的导丝及PT Graphix导丝。(3)新生血管桥的形成。当血管完全闭塞后，心肌组织出现新生的孔道将血流渗透到血管远段，叫做新生的血管桥。对此病变导丝不易通过，如用头端较硬/PT Graphix导丝时，要注意导丝穿破血管及进入血管夹层，我们 认为对此病变最好在冠脉球囊的引导和支撑下操作导丝，如不能通过，不必过分勉强强行操纵导丝。综上所述，我们认为AMI直接PCI是一种提高AMI血管开通率，挽救AMI濒临死亡心肌，提高AMI患者生存率及生活质量较好治疗手段。目前，PCI器械的改善，药物支架的出现以及Ⅱb /Ⅲa 药物的应用，以及少量静脉溶栓后直接PCI及骨髓干细胞移植都给急性心肌梗死治疗带来发展的机遇，在有条件的医院应进一步推广应用。
【 参 考 文 献 】
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【作者单位】 安徽省蚌埠市第三人民医院妇产科，233000, http://www.100md.com(邹 青)