穿透性心脏损伤的诊治经验
[关键词] 心脏损伤；诊治；经验
Diagnosis and Treatment Experience of Penetrability Heart Injury
XUE Hu, WANG Dong, ZHANG Zhifeng
(Linfen People's Hospital, Linfen, Shanxi, 044100, China)
Key words:Heart injury; Diagnosis and treatment; Experience
心脏穿透性损伤可引起大量失血和/或心包填塞，迅速导致死亡。文献报道中约有62%~84%的病人送至医院时即已死亡[1]。其他病人大都有心包填塞，由于心包内压力增加，暂时控制了心肌上伤口的出血，阻止血液大量丢失。但心包填塞如不及时处理，填塞症状继续加重也会导致严重休克而死亡。及时手术治疗，可使患者获得生存。我院1988年至2005年收治6例，现将诊治经验报道如下。
1 临床资料
本组中均为男性，刀刺伤，年龄19岁~45岁，入院时3例伴失血性休克，2例血压测不到，1例出血已停止，感胸闷，呼吸急促。损伤位于右心室5例，右心房1例，合并肺裂伤3例，肋骨骨折2例，左胸廓内动脉损伤3例。4例胸部摄片中可见心影增大，且合并有不同程度的血气胸。5例心电图显示：ST段在Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ15导联明显升高。1例心脏彩超发现心包积液。
2 方法
5例病人由急诊室直接送至手术室，在局麻下紧急插管给氧吸入。1例入院6 h后进入手术室，采用左胸前外侧切口，经第4或第5肋间进胸，3例心包填塞者术时见心包膨胀呈紫红色，心跳微弱无力，2例进胸后即可见到心包膜上有较大裂口，长达2 cm~3 cm，有血液不断涌出，1例进胸时，心脏已停搏，右室壁上有2.5 cm裂口。先用手指压迫止血，在手指下用间断褥式缝合止血，同时快速补充失血，心脏停搏者，施行心脏按摩，心内药物注射等。围手术期平均失血1 500 ml。
3 结果
6例均施行急症开胸手术，术后5例得以生存，1例心脏停搏者经复苏成功复跳。但因缺氧时间过长，术后持续昏迷，8 d后家属放弃治疗。
4 讨论
心脏穿透性损伤是最紧急的外科情况，其临床表现取决于心脏损伤部位的大小，以及是否合并心腔内结构和其他严重创伤。其预后则与致伤原因和抢救是否及时有关。常见的损伤原因有刀刺伤、 枪弹伤、医源性损伤等。凡在胸前、背部心脏投影区受伤者，结合临床表现如胸闷、气短、面色苍白、血压下降，有失血性休克或急性心脏压塞时，高度警惕心脏损伤的可能。必要时，可行诊断性心包穿刺或紧急剖胸探查。病情稳定者，行超声心动图检查，能确诊心包积血。心脏损伤的部位按常规次序为右心室、左心室、右心房、左心房。本组6例中右心室5例，右心房1例，广泛心肌撕裂伤引起大量出血，使病人迅速死亡。病人到达医院尚能生存者常见于下列三种情况：血液大量丢失呈休克状态，立即施行开胸手术缝合心肌裂口，抢救生命；早期心包填塞症状，心包膜伤口较小，不起引流作用，病人很快发生心包填塞，心包腔穿刺术可暂时缓解症状，但仍需开胸手术，清除心包内积血及血块，缝合心肌裂口止血。本组有3例这类患者，取得很好的效果。延迟性心包填塞，其心肌和心包裂口均很小，在临床观察或延迟性手术时一旦发生再出血，治疗上往往措手不及。对此类“亚临床型”(循环稳定型)[2]患者应密切观察，积极诊断，我们主张应尽早手术探查，本组1例取得良好效果。心包穿刺术对急性心包填塞患者来不及施行手术时，可作为临时抢救生命的紧急措施。心包腔穿刺时能抽出20 ml血液，即可获得明显改善。心包填塞获得缓解后，应立即手术，缝合心肌裂口，既可彻底止血，又可消除心包腔内积血和血块，防止以后发生缩窄性心包炎或心包膜腔感染的并发症。
参考文献：
[1] 顾恺时.胸心外科手术学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1993：526.
[2] 石应康，田子朴，袁宝声，等.穿透性心脏损伤的临床分型与处理[J].中华创伤杂志，1994，10：6061.
(临汾市人民医院，山西 临汾 044100), 百拇医药(薛 虎，王 东，郑志峰)
Diagnosis and Treatment Experience of Penetrability Heart Injury
XUE Hu, WANG Dong, ZHANG Zhifeng
(Linfen People's Hospital, Linfen, Shanxi, 044100, China)
Key words:Heart injury; Diagnosis and treatment; Experience
心脏穿透性损伤可引起大量失血和/或心包填塞，迅速导致死亡。文献报道中约有62%~84%的病人送至医院时即已死亡[1]。其他病人大都有心包填塞，由于心包内压力增加，暂时控制了心肌上伤口的出血，阻止血液大量丢失。但心包填塞如不及时处理，填塞症状继续加重也会导致严重休克而死亡。及时手术治疗，可使患者获得生存。我院1988年至2005年收治6例，现将诊治经验报道如下。
1 临床资料
本组中均为男性，刀刺伤，年龄19岁~45岁，入院时3例伴失血性休克，2例血压测不到，1例出血已停止，感胸闷，呼吸急促。损伤位于右心室5例，右心房1例，合并肺裂伤3例，肋骨骨折2例，左胸廓内动脉损伤3例。4例胸部摄片中可见心影增大，且合并有不同程度的血气胸。5例心电图显示：ST段在Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ15导联明显升高。1例心脏彩超发现心包积液。
2 方法
5例病人由急诊室直接送至手术室，在局麻下紧急插管给氧吸入。1例入院6 h后进入手术室，采用左胸前外侧切口，经第4或第5肋间进胸，3例心包填塞者术时见心包膨胀呈紫红色，心跳微弱无力，2例进胸后即可见到心包膜上有较大裂口，长达2 cm~3 cm，有血液不断涌出，1例进胸时，心脏已停搏，右室壁上有2.5 cm裂口。先用手指压迫止血，在手指下用间断褥式缝合止血，同时快速补充失血，心脏停搏者，施行心脏按摩，心内药物注射等。围手术期平均失血1 500 ml。
3 结果
6例均施行急症开胸手术，术后5例得以生存，1例心脏停搏者经复苏成功复跳。但因缺氧时间过长，术后持续昏迷，8 d后家属放弃治疗。
4 讨论
心脏穿透性损伤是最紧急的外科情况，其临床表现取决于心脏损伤部位的大小，以及是否合并心腔内结构和其他严重创伤。其预后则与致伤原因和抢救是否及时有关。常见的损伤原因有刀刺伤、 枪弹伤、医源性损伤等。凡在胸前、背部心脏投影区受伤者，结合临床表现如胸闷、气短、面色苍白、血压下降，有失血性休克或急性心脏压塞时，高度警惕心脏损伤的可能。必要时，可行诊断性心包穿刺或紧急剖胸探查。病情稳定者，行超声心动图检查，能确诊心包积血。心脏损伤的部位按常规次序为右心室、左心室、右心房、左心房。本组6例中右心室5例，右心房1例，广泛心肌撕裂伤引起大量出血，使病人迅速死亡。病人到达医院尚能生存者常见于下列三种情况：血液大量丢失呈休克状态，立即施行开胸手术缝合心肌裂口，抢救生命；早期心包填塞症状，心包膜伤口较小，不起引流作用，病人很快发生心包填塞，心包腔穿刺术可暂时缓解症状，但仍需开胸手术，清除心包内积血及血块，缝合心肌裂口止血。本组有3例这类患者，取得很好的效果。延迟性心包填塞，其心肌和心包裂口均很小，在临床观察或延迟性手术时一旦发生再出血，治疗上往往措手不及。对此类“亚临床型”(循环稳定型)[2]患者应密切观察，积极诊断，我们主张应尽早手术探查，本组1例取得良好效果。心包穿刺术对急性心包填塞患者来不及施行手术时，可作为临时抢救生命的紧急措施。心包腔穿刺时能抽出20 ml血液，即可获得明显改善。心包填塞获得缓解后，应立即手术，缝合心肌裂口，既可彻底止血，又可消除心包腔内积血和血块，防止以后发生缩窄性心包炎或心包膜腔感染的并发症。
参考文献：
[1] 顾恺时.胸心外科手术学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1993：526.
[2] 石应康，田子朴，袁宝声，等.穿透性心脏损伤的临床分型与处理[J].中华创伤杂志，1994，10：6061.
(临汾市人民医院，山西 临汾 044100), 百拇医药(薛 虎，王 东，郑志峰)