肾外火器伤致肾损伤11例尸检资料分析
摘要： 根据11例肾外火器伤致肾脏损伤死亡尸解资料，分析肾外火器伤致肾脏损伤病变特征及其发生机制。
关键词： 火器伤； 尸解； 肾病理； 发生机制
肾外火器武器致肾损伤的病例少有报道，为了解肾外火器伤致肾损伤的病变特征及发生机制，现将11例尸解完整的肾外火器伤致肾损伤病例的资料分析报告如下。
临床资料
1 一般资料
我院1979年2月～1985年7月对肾外火器致肾损伤11例死者进行了尸体剖检，均为男性青壮年。主要致伤部位： 单纯四肢局部毁损5例； 四肢局部毁损伴横结肠、空肠和结肠中动脉损伤1例； 腹部伴大小肠损伤3例； C6、7及髓损伤1例； 胸部伤(横膈、肝及回肠伤)1例。弹丸致伤5例，破片致伤6例； 伤后清醒7例，即刻休克、昏迷4例。立即进行救治。临床表现为烦躁不安，意识模糊，恶心、呕吐11例。少尿11例，咳血、牙龈出血各1例。大小便潜血试验阳性4例。心电图检查4例，其中窦性心动过速4例，高血钾2例。血象检查： 血色素低于90g/L 8例，白细胞超过15×109/L 9例，中性超过0.80 9例。尿检查： 蛋白尿11例。血生化检查： 黄疸指数、转氨酶升高4例。非蛋白氮35.7～71.4mmol/L 3例，85.7～182.8mmol/L 5例。CO2结合力超过22.45mmol/L 7例，尿素氮23.2～81.4mmol/L、肌酐>176.8μmol/L各5例，血钾4.2～5.8mmol/L 8例。
2 治疗与结果
伤后即刻手术7例，伤后1天内手术4例，再次手术2例。行截肢术5例，剖腹探查行肠切除，行端端吻合及造瘘术4例，肝填塞修补及膈肌修补术各1例。经过清创、截肢、剖腹等医疗救治后，伤后存活5天5例，15天以内3例，16天以上3例。
3 尸解观察
3.1 体表伤部改变 颈部伤口见C6、7椎板骨折，脊髓横断、空洞10cm长，有胶质疤痕组织增生。截肢伤肢肿胀，皮肤紧张，皮纹消失，创面肌肉块状坏死，呈黑、黄白色，较湿润，渗出淡红色液体，水肿明显，有臭味。骨组织外露，肌质脆，镊起肌纤维即断。胸、腹伤口、手术切口和引流管切口皮肤红肿，皮下组织化脓感染、溃烂，脓性渗出物较多。
3.2 体内器官改变 尸体剖检见腹腔化脓感染、积脓及脓性粘连5例，其中肠坏死并腹腔积脓3例。未见肾脏及肾周围组织损伤病变。肾脏重量增加，平均双肾约371g(正常双肾重量290g)，其大小无明显改变。肾包膜紧张，光滑，皮髓分界清楚。
4 肾脏镜下观察
4.1 肾小球病变5例(45.5%)，肾皮质出血，坏死1例，肾小球囊腔扩张、有混浊液体，肾小球萎缩。肾小球内毛细血管内血栓形成。肾小球动脉和小叶间动脉内含纤维素、红血球构成的血栓。动脉腔扩张，动脉壁透明变性坏死。
4.2 肾小管壁病变7例(63.6%)，单一性改变4例(36.4%)，复合改变3例(27.3%)。肾皮质内小管上皮细胞结晶物1例，肾皮质小管上皮细胞空泡变性2例，近曲小管上皮细胞浊肿1例，近曲小管上皮细胞脱落或变为扁平1例，皮髓质交界处肾小管坏死1例，肾皮髓质上皮细胞变平、肾皮质肾小管上皮浊胀1例，肾近曲小管上皮空泡变性1例，肾髓质小管上皮细胞增生1例，肾髓质小管上皮空泡变性2例。
4.3 肾小管腔病变表现以腔内管型，结晶体和腔内坏死物。其中肾皮质小管内管型3例，肾髓质小管内管型6例，近曲小管内管型4例，远曲小管内管型2例，集合管管内管型和结晶体各1例。髓质内肾小管扩张3例，其中单纯扩张1例，伴管型扩张2例。肾间质充血1例。
讨论
结合尸体剖检所见和肾组织病理改变，本组肾外火器伤致肾损伤，显示与下列因素有关。
1 血容量减少
肾血流减少可使肾小球滤过率减少和细胞缺氧，发生变性坏死。本组伤后即刻休克4例尸体剖检见肾小球病变； 肾小管上皮变扁平、空泡变性和管腔扩张现象，肾小管腔有管型(颗粒管型2例，透明管型1例)。引起肾缺血或血流减少的可能原因： 原创口流血； 休克纠正不及时； 创口多，创面渗出液多，血液粘稠度及有效成分改变。
2 化脓感染
本组病例伤后休克症状重，休克持续时间长，机体抵抗力降低必然导致伤处化脓感染、组织出血、坏死，自创面吸收的毒性物质有损伤肾细胞。肾脏由于特殊解剖组织结构和血液循环易发生组织形态学与功能改变。组织切片见，肾小球囊腔扩张，混浊液体，肾小球毛细血管缩小，其内血栓形成。肾小管上皮附有结晶体，浊肿及空泡变性或脱落。肾小管腔扩张或狭窄，可见各种管型形成，肾小管改变以远曲小管远端为明显。
3 肾小管阻塞
本组伤后第5天死亡5例，其尸体剖检中见肾组织结构损害严重4例，每例肾重量增加，均为371g。肾小球形态改变4例，肾小管壁病变5例，肾小管腔内有管型5例。管腔扩张、肾小管结构改变及管腔内异常物质的存在易造成肾小管腔阻塞，且阻塞严重。所以肾脏组织形态学及功能改变必然导致急性肾功能衰竭。
综合上述，对肾外火器伤致肾脏损伤的救治应早期抗休克，控制创面感染，预防尿管形及微血栓形成以及维护肾的血流通畅是抢救成功的关键之一。
(本文编辑：章洛秋)
(解放军第303医院，广西 南宁 530021), 百拇医药(李全岳，刘伟信，农江，周立，戈立东，万友华，周本成)
关键词： 火器伤； 尸解； 肾病理； 发生机制
肾外火器武器致肾损伤的病例少有报道，为了解肾外火器伤致肾损伤的病变特征及发生机制，现将11例尸解完整的肾外火器伤致肾损伤病例的资料分析报告如下。
临床资料
1 一般资料
我院1979年2月～1985年7月对肾外火器致肾损伤11例死者进行了尸体剖检，均为男性青壮年。主要致伤部位： 单纯四肢局部毁损5例； 四肢局部毁损伴横结肠、空肠和结肠中动脉损伤1例； 腹部伴大小肠损伤3例； C6、7及髓损伤1例； 胸部伤(横膈、肝及回肠伤)1例。弹丸致伤5例，破片致伤6例； 伤后清醒7例，即刻休克、昏迷4例。立即进行救治。临床表现为烦躁不安，意识模糊，恶心、呕吐11例。少尿11例，咳血、牙龈出血各1例。大小便潜血试验阳性4例。心电图检查4例，其中窦性心动过速4例，高血钾2例。血象检查： 血色素低于90g/L 8例，白细胞超过15×109/L 9例，中性超过0.80 9例。尿检查： 蛋白尿11例。血生化检查： 黄疸指数、转氨酶升高4例。非蛋白氮35.7～71.4mmol/L 3例，85.7～182.8mmol/L 5例。CO2结合力超过22.45mmol/L 7例，尿素氮23.2～81.4mmol/L、肌酐>176.8μmol/L各5例，血钾4.2～5.8mmol/L 8例。
2 治疗与结果
伤后即刻手术7例，伤后1天内手术4例，再次手术2例。行截肢术5例，剖腹探查行肠切除，行端端吻合及造瘘术4例，肝填塞修补及膈肌修补术各1例。经过清创、截肢、剖腹等医疗救治后，伤后存活5天5例，15天以内3例，16天以上3例。
3 尸解观察
3.1 体表伤部改变 颈部伤口见C6、7椎板骨折，脊髓横断、空洞10cm长，有胶质疤痕组织增生。截肢伤肢肿胀，皮肤紧张，皮纹消失，创面肌肉块状坏死，呈黑、黄白色，较湿润，渗出淡红色液体，水肿明显，有臭味。骨组织外露，肌质脆，镊起肌纤维即断。胸、腹伤口、手术切口和引流管切口皮肤红肿，皮下组织化脓感染、溃烂，脓性渗出物较多。
3.2 体内器官改变 尸体剖检见腹腔化脓感染、积脓及脓性粘连5例，其中肠坏死并腹腔积脓3例。未见肾脏及肾周围组织损伤病变。肾脏重量增加，平均双肾约371g(正常双肾重量290g)，其大小无明显改变。肾包膜紧张，光滑，皮髓分界清楚。
4 肾脏镜下观察
4.1 肾小球病变5例(45.5%)，肾皮质出血，坏死1例，肾小球囊腔扩张、有混浊液体，肾小球萎缩。肾小球内毛细血管内血栓形成。肾小球动脉和小叶间动脉内含纤维素、红血球构成的血栓。动脉腔扩张，动脉壁透明变性坏死。
4.2 肾小管壁病变7例(63.6%)，单一性改变4例(36.4%)，复合改变3例(27.3%)。肾皮质内小管上皮细胞结晶物1例，肾皮质小管上皮细胞空泡变性2例，近曲小管上皮细胞浊肿1例，近曲小管上皮细胞脱落或变为扁平1例，皮髓质交界处肾小管坏死1例，肾皮髓质上皮细胞变平、肾皮质肾小管上皮浊胀1例，肾近曲小管上皮空泡变性1例，肾髓质小管上皮细胞增生1例，肾髓质小管上皮空泡变性2例。
4.3 肾小管腔病变表现以腔内管型，结晶体和腔内坏死物。其中肾皮质小管内管型3例，肾髓质小管内管型6例，近曲小管内管型4例，远曲小管内管型2例，集合管管内管型和结晶体各1例。髓质内肾小管扩张3例，其中单纯扩张1例，伴管型扩张2例。肾间质充血1例。
讨论
结合尸体剖检所见和肾组织病理改变，本组肾外火器伤致肾损伤，显示与下列因素有关。
1 血容量减少
肾血流减少可使肾小球滤过率减少和细胞缺氧，发生变性坏死。本组伤后即刻休克4例尸体剖检见肾小球病变； 肾小管上皮变扁平、空泡变性和管腔扩张现象，肾小管腔有管型(颗粒管型2例，透明管型1例)。引起肾缺血或血流减少的可能原因： 原创口流血； 休克纠正不及时； 创口多，创面渗出液多，血液粘稠度及有效成分改变。
2 化脓感染
本组病例伤后休克症状重，休克持续时间长，机体抵抗力降低必然导致伤处化脓感染、组织出血、坏死，自创面吸收的毒性物质有损伤肾细胞。肾脏由于特殊解剖组织结构和血液循环易发生组织形态学与功能改变。组织切片见，肾小球囊腔扩张，混浊液体，肾小球毛细血管缩小，其内血栓形成。肾小管上皮附有结晶体，浊肿及空泡变性或脱落。肾小管腔扩张或狭窄，可见各种管型形成，肾小管改变以远曲小管远端为明显。
3 肾小管阻塞
本组伤后第5天死亡5例，其尸体剖检中见肾组织结构损害严重4例，每例肾重量增加，均为371g。肾小球形态改变4例，肾小管壁病变5例，肾小管腔内有管型5例。管腔扩张、肾小管结构改变及管腔内异常物质的存在易造成肾小管腔阻塞，且阻塞严重。所以肾脏组织形态学及功能改变必然导致急性肾功能衰竭。
综合上述，对肾外火器伤致肾脏损伤的救治应早期抗休克，控制创面感染，预防尿管形及微血栓形成以及维护肾的血流通畅是抢救成功的关键之一。
(本文编辑：章洛秋)
(解放军第303医院，广西 南宁 530021), 百拇医药(李全岳，刘伟信，农江，周立，戈立东，万友华，周本成)
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