让先进观念冲击岗位培训
导语
随着社区卫生服务的发展和要求，全科医师培训显得尤为重要。对全科医师而言，树立正确的“思想观念”则成为培训的第一道关口。事实上，没有在观念上对全科医师有“先进”的认识，知识的学习和技能的培训只能是一种形式上的过程，而难以取得实质上的进步。本期刊出的是两位学者、专家对全科医师学习效果的最新调查，并针对医师们在培训中的困惑及教学中存在的问题提出应对方案；对教育政策制定者、教师、管理者也提出一些建议，作为对全科医师岗位培训新理念与新模式的一点探索。
【观念篇】
通识培训是首要任务
问题：如何将学到的先进理念运用到工作实践中，仍然是众多受训的全科医师的困惑。
对策：应针对培训过程中遇到的问题结合案例进行系统的分析与论述。
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两年来，按照《浙江省全科医学教育培训教学计划》及相关培训工作的要求，嘉兴市开展了广泛的全科医师岗位培训，教师在教学中不仅突出体现了课程标准的重点和难点，而且还针对培训过程中遇到的问题，对课程标准的教育理念、教学内容、教学方法、考试评价等问题，结合案例进行了系统的分析与论述。然而，如何将学到的先进理念运用到工作实践中，仍然是众多培训全科医师面临的困惑。
许多全科医师反映，参加培训的时候，感觉教师介绍的全科医学理念非常好，对于全科医师任职标准似乎已经明了，譬如以病人为中心的临床策略要求全科医生进入病人的世界，用病人的眼光看待其疾患，并以病人的最佳利益为目标处理其健康问题，但在实际工作中真正落实起来却很难。一方面，很多情况下与病人沟通有困难，病人不愿意把有关背景资料告诉医生；另一方面，全科医生在实际工作中接诊病人的时间很少达到20分钟，没有时间倾听病人诉说。
应用为本是教学关键
问题：受训的全科医师对理论学习不感兴趣而急于操作，结果“一听就明白，一做就不会”。
, 百拇医药
对策：反复探索和实践，把新的全科医学理念真正转变为全科医师的医疗行为，在日常医疗实践活动中提高临床能力。
在全科医师培训中，教师不仅要重视通识培训的作用，抓好全科医师基本观念的转变，还要开展以“应用为本”的教学研究。
据来自浙江嘉兴实验区的全科医师反映培训中理论上的要求与实际情况是无法衔接的，比如，目前各家社区医院都按照上级卫生行政部门的要求，居民健康档案建档率不得少于80%，但建的档案都成了“死档”。究其原因一是建档质量不高，许多健康档案只是一本户籍记录，没有家庭的基本情况，绘制家系图更谈不上，利用价值很小；二是翻看档案嫌麻烦。
这表明，全科医师无论参加哪种形式的培训，都要面对从理论到实践的转变问题。在理论与实践的转换上，有一个很难逾越的鸿沟，也就是说，培训只是把表层的土刨了一下，下面的土还非常坚硬，根深蒂固的东西要打破，是要下一番功夫的。目前，在培训中，一些全科医师对理论学习不感兴趣而急于操作，结果“一听就明白，一做就不会”。
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所谓“以应用为本”的教学研究，就是专家、教学研究员、教师和全科医师一起以先进的全科医学理论为指导，对全科医学教学进行诊断与评价、研究与分析，经过反复的探索和实践，把新的全科医学理念真正转变为全科医师的医疗行为。这种“以应用为本”的教学研究是提高全科医师培训质量的最为有效的方法。研究表明，全科医师临床能力的提高是在日常医疗实践活动中。
参与式培训方式应倡导
问题：培训时满堂灌造成全科医师听课时很明白，实际做时都不会难以养成反思与分析的习惯，只会照搬，不会创造性地运用。
对策：整个培训课堂应变成一个学习与交流的场所，每个人都将自己对全科医学的理解和困惑拿出来，在相互探讨中找到解决问题的答案。
究竟哪种培训方式对全科医师帮助最大﹖调查显示，97%的全科医师认为，结合自己的工作经历和经验，利用医院现有资源，借助专业力量和自己一起诊断、讨论，全过程的研究、反思、改进。而不仅仅是听几次理论课，通过几门理论考试。
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过去的培训，一般来说是教师讲课、全科医师听课，这种方式效果是有的，但最大的问题是全科医师始终处于被动地位，参与不进来，教师总想“给全科医师讲点什么”，“让全科医师学会点什么”甚至是滔滔不绝地满堂灌，结果造成全科医师听课时很明白，实际做时都不会。天长日久，全科医师难以养成反思与分析的习惯，只会照搬，不会创造性地运用。一旦运用过程中遇到某种阻力就认为培训的东西与实际工作脱节。
全科医师岗位培训应当多采用参与式培训教师尤其要与全科医师的平等交流与对话，注重开展课堂讨论、即席指导。譬如，面对全科医师“家庭访视”的困惑，教师可以利用课堂展开“如何进行家庭访视”的讨论，让家访成功的全科医师讲演家访的心得，大家一起来讨论研究家庭访视的技巧。教师可以将问题分类，结合病例组织全科医师以旁观者的身份一同来“会诊”，找到解决问题的最佳途径，从而收到“旁观者清”的效果。
又如，面对全科医师与病人沟通困难的困惑，教师和全科医师一起来讨论病人的心理：在不了解医生医术的情况下，病人更愿意选择耐心倾听的医生给自己看病，而不愿选择健谈的医生。心理学家统计指出，我们说话的速度是120～180字/min而思维的速度却是它的4～5倍。所以，医生在问诊中，常常是病人的话还没有说完，医生已经理解，这时医生往往会打断病人的叙述，不给病人充分叙述病情的机会，这是改善医患关系的大忌。讨论结束后，教师和全科医师达成共识：医患关系不但是当前影响医院服务质量的一个重要因素，也是影响社区卫生服务建设和发展的一个重要因素。所以，作为全科医生，一要注重与病人的沟通，掌握谈话的技巧，学会聆听，因为病人叙述病情的过程，也是内在心理压力缓解和释放的过程；二要除了耐心外，还要做到虚心和交心，尊重病人的权力，根本转变家长制的医疗作风；三要利用社区的便利，增加工作外接触，成为病人的知心朋友，建立相互信任的医患关系；四是给病人开两张处方，一张是治疗处方，一张是保健处方以提高病人的满意度，从而获得社会效益和经济效益双赢。这样，没有传统意义上的“教师”和“全科医师”，大家都是平等的参与者，整个课堂变成一个学习与交流的场所，每个人都将自己对全科医学的理解和困惑拿出来，在相互探讨中找到解决问题的答案。全科医师不再把自己当作被动的受训者，而是积极主动地参与，使其受到锻炼和提高，并普遍认为，全科医师之间的广泛交流和讨论是提高全科医疗能力最有效的方式。
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【建议篇】
给教育政策制定者的建议：
建立研究制度 加强沟通合作
建立全科医学研究制度为提高全科医师培训质量和效益提供条件和保障。首先，承担全科医师培训的医学院校应与卫生行政部门和医疗单位建立积极的伙伴关系，建立一种促进社区卫生服务发展的开放环境，加强同行之间的协调与合作。
其次，要加强教师与医师、医师与医师、学校与医院、医院与医院之间的沟通与合作，并形成长期有效的机制，开展以应用为本的教学研究。第三，使全科医师有机会对实践中遇到的问题进行充分的讨论，在这个过程中，教师与医师、医师与管理者之间的沟通、交流讨论，显得尤为重要。
给医院管理者的建议：
形成研究氛围 制定专业发展计划
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对于医院管理者来说，应当在全科医师集体中形成一种研究的氛围，帮助每一位全科医师制定专业发展计划，进行个案研究，促进全科医师不断反思，使新型的全科医学模式与全科医师的专业发展结合起来。可以结合日常医疗实践活动，围绕某一典型病例，用全科医学新的理念和观点进行剖析，帮助全科医师将新的理念转变为医疗行为，将所学到的全科专业知识与技能应用于医疗活动之中，改善服务技巧，建立良好的医患关系，促进社区卫生服务的发展。
给教师的建议：
个人反思、同伴交流、专业引领
“个人反思、同伴交流、专业引领”三个方面构成了“应用为本”的教学要素。一是教师要对自己的教学行为进行反思。反思不是一般意义上的“回顾”，而是教师对全科医师的医疗实践和周围发生的医疗现象进行反思，从中发现问题，改进自己的教学方法，在这个过程中，把全科医师培养成具有自觉改进意识和自我提高能力的全科专业人员。二是倡导全科医师间即同伴间的交流与帮助。全科医师个人的力量是有限的，全科医师间应发挥不同专科特长的合作。我们在实验区了解到，一些全科医师常在临床策略、临床方法等方面遇到这样或那样的棘手问题，但不知道如何改进。三是专业支持。如果没有先进的全科医学教育理论的引导，全科医师只会在专科水平上重复。
小结
观念的转变不是一朝一夕就能完成的。当前，为适应社区卫生服务的需要，全科医生培训应该主要抓好两个方面的工作，一是集中系统的培训，也就是通识培训、教材培训；二是开展“以应用为本”的教学研究，这是后续培训的关键。全科医学的培训应致力于把全科医学的新理念转变成自身执行的医疗行为这需要全科医师在实践中学习，不断对自己的医疗实践活动进行研究与反思，对自己的知识与经验进行重组，才能不断适应新的医学模式。
医药经济报2006年 第三终端周刊第20期, 百拇医药(浙江省医学高等专科学校 王静 浙江省嘉兴市卫生局 华林明)
随着社区卫生服务的发展和要求，全科医师培训显得尤为重要。对全科医师而言，树立正确的“思想观念”则成为培训的第一道关口。事实上，没有在观念上对全科医师有“先进”的认识，知识的学习和技能的培训只能是一种形式上的过程，而难以取得实质上的进步。本期刊出的是两位学者、专家对全科医师学习效果的最新调查，并针对医师们在培训中的困惑及教学中存在的问题提出应对方案；对教育政策制定者、教师、管理者也提出一些建议，作为对全科医师岗位培训新理念与新模式的一点探索。
【观念篇】
通识培训是首要任务
问题：如何将学到的先进理念运用到工作实践中，仍然是众多受训的全科医师的困惑。
对策：应针对培训过程中遇到的问题结合案例进行系统的分析与论述。
, http://www.100md.com
两年来，按照《浙江省全科医学教育培训教学计划》及相关培训工作的要求，嘉兴市开展了广泛的全科医师岗位培训，教师在教学中不仅突出体现了课程标准的重点和难点，而且还针对培训过程中遇到的问题，对课程标准的教育理念、教学内容、教学方法、考试评价等问题，结合案例进行了系统的分析与论述。然而，如何将学到的先进理念运用到工作实践中，仍然是众多培训全科医师面临的困惑。
许多全科医师反映，参加培训的时候，感觉教师介绍的全科医学理念非常好，对于全科医师任职标准似乎已经明了，譬如以病人为中心的临床策略要求全科医生进入病人的世界，用病人的眼光看待其疾患，并以病人的最佳利益为目标处理其健康问题，但在实际工作中真正落实起来却很难。一方面，很多情况下与病人沟通有困难，病人不愿意把有关背景资料告诉医生；另一方面，全科医生在实际工作中接诊病人的时间很少达到20分钟，没有时间倾听病人诉说。
应用为本是教学关键
问题：受训的全科医师对理论学习不感兴趣而急于操作，结果“一听就明白，一做就不会”。
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对策：反复探索和实践，把新的全科医学理念真正转变为全科医师的医疗行为，在日常医疗实践活动中提高临床能力。
在全科医师培训中，教师不仅要重视通识培训的作用，抓好全科医师基本观念的转变，还要开展以“应用为本”的教学研究。
据来自浙江嘉兴实验区的全科医师反映培训中理论上的要求与实际情况是无法衔接的，比如，目前各家社区医院都按照上级卫生行政部门的要求，居民健康档案建档率不得少于80%，但建的档案都成了“死档”。究其原因一是建档质量不高，许多健康档案只是一本户籍记录，没有家庭的基本情况，绘制家系图更谈不上，利用价值很小；二是翻看档案嫌麻烦。
这表明，全科医师无论参加哪种形式的培训，都要面对从理论到实践的转变问题。在理论与实践的转换上，有一个很难逾越的鸿沟，也就是说，培训只是把表层的土刨了一下，下面的土还非常坚硬，根深蒂固的东西要打破，是要下一番功夫的。目前，在培训中，一些全科医师对理论学习不感兴趣而急于操作，结果“一听就明白，一做就不会”。
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所谓“以应用为本”的教学研究，就是专家、教学研究员、教师和全科医师一起以先进的全科医学理论为指导，对全科医学教学进行诊断与评价、研究与分析，经过反复的探索和实践，把新的全科医学理念真正转变为全科医师的医疗行为。这种“以应用为本”的教学研究是提高全科医师培训质量的最为有效的方法。研究表明，全科医师临床能力的提高是在日常医疗实践活动中。
参与式培训方式应倡导
问题：培训时满堂灌造成全科医师听课时很明白，实际做时都不会难以养成反思与分析的习惯，只会照搬，不会创造性地运用。
对策：整个培训课堂应变成一个学习与交流的场所，每个人都将自己对全科医学的理解和困惑拿出来，在相互探讨中找到解决问题的答案。
究竟哪种培训方式对全科医师帮助最大﹖调查显示，97%的全科医师认为，结合自己的工作经历和经验，利用医院现有资源，借助专业力量和自己一起诊断、讨论，全过程的研究、反思、改进。而不仅仅是听几次理论课，通过几门理论考试。
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过去的培训，一般来说是教师讲课、全科医师听课，这种方式效果是有的，但最大的问题是全科医师始终处于被动地位，参与不进来，教师总想“给全科医师讲点什么”，“让全科医师学会点什么”甚至是滔滔不绝地满堂灌，结果造成全科医师听课时很明白，实际做时都不会。天长日久，全科医师难以养成反思与分析的习惯，只会照搬，不会创造性地运用。一旦运用过程中遇到某种阻力就认为培训的东西与实际工作脱节。
全科医师岗位培训应当多采用参与式培训教师尤其要与全科医师的平等交流与对话，注重开展课堂讨论、即席指导。譬如，面对全科医师“家庭访视”的困惑，教师可以利用课堂展开“如何进行家庭访视”的讨论，让家访成功的全科医师讲演家访的心得，大家一起来讨论研究家庭访视的技巧。教师可以将问题分类，结合病例组织全科医师以旁观者的身份一同来“会诊”，找到解决问题的最佳途径，从而收到“旁观者清”的效果。
又如，面对全科医师与病人沟通困难的困惑，教师和全科医师一起来讨论病人的心理：在不了解医生医术的情况下，病人更愿意选择耐心倾听的医生给自己看病，而不愿选择健谈的医生。心理学家统计指出，我们说话的速度是120～180字/min而思维的速度却是它的4～5倍。所以，医生在问诊中，常常是病人的话还没有说完，医生已经理解，这时医生往往会打断病人的叙述，不给病人充分叙述病情的机会，这是改善医患关系的大忌。讨论结束后，教师和全科医师达成共识：医患关系不但是当前影响医院服务质量的一个重要因素，也是影响社区卫生服务建设和发展的一个重要因素。所以，作为全科医生，一要注重与病人的沟通，掌握谈话的技巧，学会聆听，因为病人叙述病情的过程，也是内在心理压力缓解和释放的过程；二要除了耐心外，还要做到虚心和交心，尊重病人的权力，根本转变家长制的医疗作风；三要利用社区的便利，增加工作外接触，成为病人的知心朋友，建立相互信任的医患关系；四是给病人开两张处方，一张是治疗处方，一张是保健处方以提高病人的满意度，从而获得社会效益和经济效益双赢。这样，没有传统意义上的“教师”和“全科医师”，大家都是平等的参与者，整个课堂变成一个学习与交流的场所，每个人都将自己对全科医学的理解和困惑拿出来，在相互探讨中找到解决问题的答案。全科医师不再把自己当作被动的受训者，而是积极主动地参与，使其受到锻炼和提高，并普遍认为，全科医师之间的广泛交流和讨论是提高全科医疗能力最有效的方式。
, http://www.100md.com
【建议篇】
给教育政策制定者的建议：
建立研究制度 加强沟通合作
建立全科医学研究制度为提高全科医师培训质量和效益提供条件和保障。首先，承担全科医师培训的医学院校应与卫生行政部门和医疗单位建立积极的伙伴关系，建立一种促进社区卫生服务发展的开放环境，加强同行之间的协调与合作。
其次，要加强教师与医师、医师与医师、学校与医院、医院与医院之间的沟通与合作，并形成长期有效的机制，开展以应用为本的教学研究。第三，使全科医师有机会对实践中遇到的问题进行充分的讨论，在这个过程中，教师与医师、医师与管理者之间的沟通、交流讨论，显得尤为重要。
给医院管理者的建议：
形成研究氛围 制定专业发展计划
, http://www.100md.com
对于医院管理者来说，应当在全科医师集体中形成一种研究的氛围，帮助每一位全科医师制定专业发展计划，进行个案研究，促进全科医师不断反思，使新型的全科医学模式与全科医师的专业发展结合起来。可以结合日常医疗实践活动，围绕某一典型病例，用全科医学新的理念和观点进行剖析，帮助全科医师将新的理念转变为医疗行为，将所学到的全科专业知识与技能应用于医疗活动之中，改善服务技巧，建立良好的医患关系，促进社区卫生服务的发展。
给教师的建议：
个人反思、同伴交流、专业引领
“个人反思、同伴交流、专业引领”三个方面构成了“应用为本”的教学要素。一是教师要对自己的教学行为进行反思。反思不是一般意义上的“回顾”，而是教师对全科医师的医疗实践和周围发生的医疗现象进行反思，从中发现问题，改进自己的教学方法，在这个过程中，把全科医师培养成具有自觉改进意识和自我提高能力的全科专业人员。二是倡导全科医师间即同伴间的交流与帮助。全科医师个人的力量是有限的，全科医师间应发挥不同专科特长的合作。我们在实验区了解到，一些全科医师常在临床策略、临床方法等方面遇到这样或那样的棘手问题，但不知道如何改进。三是专业支持。如果没有先进的全科医学教育理论的引导，全科医师只会在专科水平上重复。
小结
观念的转变不是一朝一夕就能完成的。当前，为适应社区卫生服务的需要，全科医生培训应该主要抓好两个方面的工作，一是集中系统的培训，也就是通识培训、教材培训；二是开展“以应用为本”的教学研究，这是后续培训的关键。全科医学的培训应致力于把全科医学的新理念转变成自身执行的医疗行为这需要全科医师在实践中学习，不断对自己的医疗实践活动进行研究与反思，对自己的知识与经验进行重组，才能不断适应新的医学模式。
医药经济报2006年 第三终端周刊第20期, 百拇医药(浙江省医学高等专科学校 王静 浙江省嘉兴市卫生局 华林明)