外伤性脾破裂非手术治疗的临床观察与护理
脾脏是腹部脏器中最容易受损的器官，外伤性脾破裂病人病情危重，通常采用手术治疗切除破裂的脾脏，但随着免疫学和临床医学的深入研究，对脾脏的功能有了更新的认识，使传统的治疗方法(脾切除术)受到冲击，保留脾脏越来越受到重视。我科2000年2月～2005年12月共收治外伤性脾破裂63例，其中24例采取了非手术治疗，20例保脾成功，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组24例，其中男19例，女5例，年龄16～60岁，平均31岁。致伤原因：车祸17例，高处坠落伤5例，打架斗殴2例，伴左胫腓骨骨折1例，肋骨骨折8例，伴肾挫伤2例。
1.2 诊断依据 (1)明确的外伤史，尤其是左上腹部及左季肋区受伤；(2)腹腔穿刺抽出不凝固的血性液体；(3)生命体征变化；(4)B超或CT检查确诊脾破裂。
1.3 非手术治疗指征 (1)入院时血流动力学稳定或经输液输血800～1000ml后稳定；(2)B超、CT证实脾脏包膜内裂伤及小血肿，腹腔无或少量积液；(3)休克患者经积极抗休克治疗短期内纠正无再次休克发生；(4)无合并严重的多脏器损伤；(5)无血液系统疾病。
1.4 治疗方法 一般绝对卧床2周，禁食2～3天，腹胀者胃肠减压，保持大小便通畅。补液扩容，血红蛋白<80g/L或红细胞压积<0.30者输血，维持水电解质和酸碱平衡。应用止血药、抗生素及镇静剂；严密监护，定期进行实验室及影像学检查；及时处理合并伤等。
1.5 结果 采用非手术治疗期间，4例病情不稳定中转手术，其中1例因排便用力，3例因过早离床活动，表现为保守治疗过程中出现血压下降，心率增快，血红蛋白下降，腹痛加剧，B超及CT检查均提示脾脏裂口增大，腹腔积液明显增多。
2 临床观察与护理
2.1 快速建立静脉输液通道 及时补充液体和药物，维持水和电解质平衡，若血压偏低(<90/60mmHg)可建立两条输液通道，静脉通道要选择上肢的贵要静脉或头静脉，使用18GA以下的BD留置针，或选择中心静脉置管，可以加快输液速度和监测中心静脉压(CVP)，并做好输血准备。每天补液量2500～3000ml，给予止血合剂，同时给予有效的抗生素以预防感染。
2.2 严密观察病情 在脾破裂保守治疗期间，严密观察病情极其重要，首先观察患者意识是否清楚，能否准确表达病情变化，患者若由兴奋烦躁转为表情冷漠，对刺激反应迟钝、意识模糊、甚至昏迷则是休克的表现。其次要严密观察血压的变化，开始15～30min测1次血压，逐渐稳定后可延长至每1～2h测量1次，直到完全稳定。一旦血压偏低，就要报告医生积极处理，最后要定时观察体温、脉搏、呼吸、和尿量以及皮肤、黏膜色泽及皮肤湿度，随时注意腹部体征变化，并建立特别记录，以便及时发现病情变化，及时处理。
2.3 将患者安置在重症监护病房 重症监护病房抢救设施齐全，有利于病情的观察和抢救，严格卧床，减少搬动，以免加重内出血，脾破裂的患者须绝对卧床休息，禁食、禁水，病情稳定2～3天后，仍须卧床，同时可进食流质或半流质食物，用缓泻剂防止便秘。本组就有1例因用力排便，3例因过早离床活动导致再出血，最后中转手术，因此在保守治疗期间，要做好中转手术的护理准备工作。
2.4 做好心理护理 此类患者均由外伤所致，精神上所受打击较大，紧张、焦虑、恐惧的心理表现突出，针对此类心理特点，在患者面前表现出自信、平静，以提高其安全感，应向患者做好认真细致的解释工作，重点讲明非手术治疗的优点及成功范例，使患者正确认识疾病的发展过程。同时，要做到各种护理技术操作熟练而准确，取得患者的信任，使其主动配合治疗和护理。
2.5 饮食护理 创伤可导致严重的负氮平衡，加之失血，可引起病人机体水、电解质及酸碱平衡紊乱，在补液输血的基础上应给予高蛋白、高热量、高维生素易消化食物，以加强营养，增强机体抵抗力。急性期禁食，病情稳定后可由半流质饮食过渡到软食、普食。由于活动减少，肠蠕动减慢，而易致便秘，为防止因用力排便而导致的再出血，应鼓励病人多饮水，多吃水果及富含纤维素食物，必要时人工通便，但慎用大剂量清洁液灌肠[1]。
2.6 做好基础护理 禁食、胃肠减压期间应做好口腔护理，指导患者正确的咳嗽、咳痰，以防肺炎的发生，长期卧床者应协助患者翻身，防止褥疮发生。
2.7 休息与出院指导 绝对卧床休息14天，3个月内禁止剧烈活动或强体力劳动，定期B超检查，以防脾脏出血发生。出院后如出现左上腹胀痛或左上腹胀痛较前加重，或有头晕、心慌、气短等表现，要立即再次入院就诊。
3 讨论
脾破裂的传统治疗手段是行脾切除术，随着现代医学对脾脏免疫功能的新认识和先进的监测手段使传统的治疗方法受到了冲击[2]。近几年来，随着B超和CT的普及和应用，为脾破裂提供了比较准确的动态监测依据，生命体征平稳的脾破裂的非手术治疗已逐渐被临床所接受。
脾破裂非手术治疗的观察与护理直接关系到治疗效果，甚至关系到患者的生命安全。笔者认为以下几点是非手术治疗治愈的关键：适当的病例选择，我们选择病例的条件符合以下几点：神志清楚，入院时血压>90/60mmHg，脉搏<120次/min，补液后生命体征平稳，无合并腹内其他脏器损伤，动态观察腹部无进一步加重趋势。适时的血常规、B超、监测，及时了解病情发展，严密的动态病情观察和记录，及时掌握病情动态，及时迅速的静脉补液和止血药的应用，绝对卧床休息2周以上。总之，必须遵循抢救生命第一，保留脾脏第二的原则，在条件允许的情况下尽可能保留脾脏(组织)才是脾损伤治疗的现代观[2]。4例患者在保守治疗过程中均出现病情恶化而中转手术，这也是一个很好的例证。
非手术治疗存在较大的风险性，在护理过程中对护士的专业水平和责任心要求较高，护士必须掌握观察内容和监测指标，及时准确地做好记录，及时准确地将病情变化和监测结果反馈给医生，及时调整治疗措施，促进治愈。非手术治疗应掌握适应证，在严密监护治疗过程中做好随时急诊开腹手术的准备，确保病人的安全。
只要严密观察病情，加强正确护理与病情监测，对提高脾破裂非手术治疗患者的抢救成功率是大有益处的。
【参考文献】
1 吴碎秋，陶瑞宜.外伤性脾破裂非手术治疗的监测与护理.温州医学院学报，2004，36(6)：483.
2 姜洪池，乔海泉.脾脏损伤外科治疗的现代观.腹部外科杂志，1998，11(2)：55-56.
作者单位： 832008 新疆石河子，石河子大学医学院第一附属医院急救中心
(编辑：江 枫), http://www.100md.com(马芙蓉，马秀云)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组24例，其中男19例，女5例，年龄16～60岁，平均31岁。致伤原因：车祸17例，高处坠落伤5例，打架斗殴2例，伴左胫腓骨骨折1例，肋骨骨折8例，伴肾挫伤2例。
1.2 诊断依据 (1)明确的外伤史，尤其是左上腹部及左季肋区受伤；(2)腹腔穿刺抽出不凝固的血性液体；(3)生命体征变化；(4)B超或CT检查确诊脾破裂。
1.3 非手术治疗指征 (1)入院时血流动力学稳定或经输液输血800～1000ml后稳定；(2)B超、CT证实脾脏包膜内裂伤及小血肿，腹腔无或少量积液；(3)休克患者经积极抗休克治疗短期内纠正无再次休克发生；(4)无合并严重的多脏器损伤；(5)无血液系统疾病。
1.4 治疗方法 一般绝对卧床2周，禁食2～3天，腹胀者胃肠减压，保持大小便通畅。补液扩容，血红蛋白<80g/L或红细胞压积<0.30者输血，维持水电解质和酸碱平衡。应用止血药、抗生素及镇静剂；严密监护，定期进行实验室及影像学检查；及时处理合并伤等。
1.5 结果 采用非手术治疗期间，4例病情不稳定中转手术，其中1例因排便用力，3例因过早离床活动，表现为保守治疗过程中出现血压下降，心率增快，血红蛋白下降，腹痛加剧，B超及CT检查均提示脾脏裂口增大，腹腔积液明显增多。
2 临床观察与护理
2.1 快速建立静脉输液通道 及时补充液体和药物，维持水和电解质平衡，若血压偏低(<90/60mmHg)可建立两条输液通道，静脉通道要选择上肢的贵要静脉或头静脉，使用18GA以下的BD留置针，或选择中心静脉置管，可以加快输液速度和监测中心静脉压(CVP)，并做好输血准备。每天补液量2500～3000ml，给予止血合剂，同时给予有效的抗生素以预防感染。
2.2 严密观察病情 在脾破裂保守治疗期间，严密观察病情极其重要，首先观察患者意识是否清楚，能否准确表达病情变化，患者若由兴奋烦躁转为表情冷漠，对刺激反应迟钝、意识模糊、甚至昏迷则是休克的表现。其次要严密观察血压的变化，开始15～30min测1次血压，逐渐稳定后可延长至每1～2h测量1次，直到完全稳定。一旦血压偏低，就要报告医生积极处理，最后要定时观察体温、脉搏、呼吸、和尿量以及皮肤、黏膜色泽及皮肤湿度，随时注意腹部体征变化，并建立特别记录，以便及时发现病情变化，及时处理。
2.3 将患者安置在重症监护病房 重症监护病房抢救设施齐全，有利于病情的观察和抢救，严格卧床，减少搬动，以免加重内出血，脾破裂的患者须绝对卧床休息，禁食、禁水，病情稳定2～3天后，仍须卧床，同时可进食流质或半流质食物，用缓泻剂防止便秘。本组就有1例因用力排便，3例因过早离床活动导致再出血，最后中转手术，因此在保守治疗期间，要做好中转手术的护理准备工作。
2.4 做好心理护理 此类患者均由外伤所致，精神上所受打击较大，紧张、焦虑、恐惧的心理表现突出，针对此类心理特点，在患者面前表现出自信、平静，以提高其安全感，应向患者做好认真细致的解释工作，重点讲明非手术治疗的优点及成功范例，使患者正确认识疾病的发展过程。同时，要做到各种护理技术操作熟练而准确，取得患者的信任，使其主动配合治疗和护理。
2.5 饮食护理 创伤可导致严重的负氮平衡，加之失血，可引起病人机体水、电解质及酸碱平衡紊乱，在补液输血的基础上应给予高蛋白、高热量、高维生素易消化食物，以加强营养，增强机体抵抗力。急性期禁食，病情稳定后可由半流质饮食过渡到软食、普食。由于活动减少，肠蠕动减慢，而易致便秘，为防止因用力排便而导致的再出血，应鼓励病人多饮水，多吃水果及富含纤维素食物，必要时人工通便，但慎用大剂量清洁液灌肠[1]。
2.6 做好基础护理 禁食、胃肠减压期间应做好口腔护理，指导患者正确的咳嗽、咳痰，以防肺炎的发生，长期卧床者应协助患者翻身，防止褥疮发生。
2.7 休息与出院指导 绝对卧床休息14天，3个月内禁止剧烈活动或强体力劳动，定期B超检查，以防脾脏出血发生。出院后如出现左上腹胀痛或左上腹胀痛较前加重，或有头晕、心慌、气短等表现，要立即再次入院就诊。
3 讨论
脾破裂的传统治疗手段是行脾切除术，随着现代医学对脾脏免疫功能的新认识和先进的监测手段使传统的治疗方法受到了冲击[2]。近几年来，随着B超和CT的普及和应用，为脾破裂提供了比较准确的动态监测依据，生命体征平稳的脾破裂的非手术治疗已逐渐被临床所接受。
脾破裂非手术治疗的观察与护理直接关系到治疗效果，甚至关系到患者的生命安全。笔者认为以下几点是非手术治疗治愈的关键：适当的病例选择，我们选择病例的条件符合以下几点：神志清楚，入院时血压>90/60mmHg，脉搏<120次/min，补液后生命体征平稳，无合并腹内其他脏器损伤，动态观察腹部无进一步加重趋势。适时的血常规、B超、监测，及时了解病情发展，严密的动态病情观察和记录，及时掌握病情动态，及时迅速的静脉补液和止血药的应用，绝对卧床休息2周以上。总之，必须遵循抢救生命第一，保留脾脏第二的原则，在条件允许的情况下尽可能保留脾脏(组织)才是脾损伤治疗的现代观[2]。4例患者在保守治疗过程中均出现病情恶化而中转手术，这也是一个很好的例证。
非手术治疗存在较大的风险性，在护理过程中对护士的专业水平和责任心要求较高，护士必须掌握观察内容和监测指标，及时准确地做好记录，及时准确地将病情变化和监测结果反馈给医生，及时调整治疗措施，促进治愈。非手术治疗应掌握适应证，在严密监护治疗过程中做好随时急诊开腹手术的准备，确保病人的安全。
只要严密观察病情，加强正确护理与病情监测，对提高脾破裂非手术治疗患者的抢救成功率是大有益处的。
【参考文献】
1 吴碎秋，陶瑞宜.外伤性脾破裂非手术治疗的监测与护理.温州医学院学报，2004，36(6)：483.
2 姜洪池，乔海泉.脾脏损伤外科治疗的现代观.腹部外科杂志，1998，11(2)：55-56.
作者单位： 832008 新疆石河子，石河子大学医学院第一附属医院急救中心
(编辑：江 枫), http://www.100md.com(马芙蓉，马秀云)
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