叶下珠复方和拉米夫定治疗慢性乙型肝炎的临床疗效比较
摘要：【目的】观察比较叶下珠复方、拉米夫定、叶下珠复方合用拉米夫定治疗慢性乙型肝炎的疗效。【方法】90例慢性乙型肝炎患者随机分3组，分别为叶下珠复方组(剂量26g/次，3次/d)、拉米夫定组(剂量100mg/次，1次/d)和叶下珠复方合用拉米夫定组，均连续口服52周。治疗前、后定期检测血清肝功能指标及乙型肝炎标志物表面抗原(HBsAg)、e抗原(HBeAg)、乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸(HBVDNA)及酪氨酸—蛋氨酸—天冬氨酸—天冬氨酸(YMDD)含量。【结果】叶下珠复方组肝功能复常率、HBeAg转阴率均高于拉米夫定组，而HBVDNA转阴率低于拉米夫定组(P<005)，YMDD变异少于拉米夫定组(P<005)；两药合用组的HBeAg转阴率与叶下珠复方组相仿(P>005)而高于拉米夫定组(P<001)，HBVDNA转阴率均高于叶下珠复方组和拉米夫定组(均P<001)，肝功能复常率高于拉米夫定组(P<005或P<001)，YMDD变异也少于拉米夫定组(P<005)。【结论】叶下珠复方与拉米夫定联合用药可提高治疗慢性乙型肝炎疗效，减少YMDD变异，推迟和避免拉米夫定耐药株产生，以及由此而引起的病毒在体内的持续复制。
关键词：肝炎，乙型，慢性/中西医结合疗法； 叶下珠复方/治疗应用； 拉米夫定/治疗应用
叶下珠复方(Phyllanthus compound)是利用中医药治疗乙型肝炎(hepatitis B)丰富的临床经验结合现代分子病毒学体内外实验方法，优选出的既能抑制乙肝病毒(hepatitis B virus，HBV)复制，又能改善免疫功能与保护肝功能的中医制剂，由叶下珠、黄芪、三七等组成。
为观察叶下珠复方治疗慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，简称慢乙肝)的疗效及其安全性，以拉米夫定为阳性对照药采取随机对照的方法对叶下珠复方治疗慢乙肝进行了临床试验。
1 资料与方法
11 一般资料
90例慢乙肝患者来自1998～2002年广州中医药大学附属粤海医院、中西医结合医院及广东省南海市中医院内科门诊。按Casio随机数字法，将患者随机分为叶下珠复方组、拉米夫定组和叶下珠复方合用拉米夫定组。其中叶下珠复方组30例，男17例，女13例，年龄17～55岁，平均(368±76)岁，病程09～121年，平均(36±11)年；拉米夫定组30例，男16例，女14例，年龄16～53岁，平均(372±81)岁，病程08～142年，平均(34±12)年；叶下珠复方加拉米夫定组30例，男18例，女12例，年龄18～52岁，平均(352±68)岁，病程07～138年，平均(35±13)年。3组患者的性别、年龄、病程相近，无显著性差异，具有可比性。
12 诊断标准
按2000年中华医学会传染病与寄生虫病分会(西安)联合修订的《病毒性肝炎的诊断标准》[1]，临床诊断符合慢乙肝，血清乙肝病毒标志物表面抗原(HBsAg)阳性，或e抗原(HBeAg)、乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBVDNA)阳性，且血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)高于正常值1倍以上或长期反复异常，年龄16～55岁，无严重并发症者均纳入研究对象。对拉米夫定过敏、妊娠或哺乳期患者均排除。
13 治疗方法
叶下珠复方组口服叶下珠复方胶囊(主要成分叶下珠、黄芪、三七等，由广州中医药大学热带医学研究所制剂室提供，批号：021218，每粒含生药065g)，4粒/次，3次/d；拉米夫定组口服拉米夫定片(英国葛兰素药业公司产品，批号：国药试X20000004，每片100mg)，100mg/次，1次/d；叶下珠复方合用拉米夫定组(简称合用组)，口服叶下珠复方胶囊和拉米夫定片，剂量、用法同单药组，疗程均为52周。
14 观察方法
141血清学指标
肝功能：血清ALT、天门冬氨酸转氨酶(AST)、总胆红素、血浆白蛋白及球蛋白；血清乙肝标志物：HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb(ELISA法)、HBVDNA(PCR法)；B型超声波腹部检查的肝、胆、脾影象资料等。
142 血清
HBV P 基因的YMDD(酪氨酸-蛋氨酸-天冬氨酸-天冬氨酸)区域变异的检测方法参考文献[2]，分别选择3组在治疗52周时血清HBVDNA测定为阳性的32例患者的血清进行检测。试剂购自第一军医大学基础部生物医学诊断研究中心，采用550型酶标仪及基因扩增仪。
143疗效标准
ALT恢复正常，HBsAg、HBeAg和HBVDNA均转阴性。
144 统计学处理
组间比较采用多样本均数t检验，率的比较采用χ2检验，使用SPSS 100统计软件包进行统计处理，全部双侧检验。
2 结果
21 治疗前、后血清HBV标志物的变化
结果见表1。表1 各组治疗前、后慢乙肝血清HBV标志的变化
表1结果显示：3组HBsAg阴转率相仿；叶下珠复方组和合用组均能升高HBeAg阴转率，与拉米夫定组比较有显著性差异(P<005或P<001)，而两组之间无显著性差异；拉米夫定组HBVDNA阴转率高于叶下珠复方组(P<005)，而合用组高于拉米夫定组(P<001)。
22 治疗后肝功能(ALT、AST、A/G、SB)复常情况
结果见表2。表2各组治疗后肝功能复常情况(略)
表2结果显示：叶下珠复方组和合用组的ALT、AST、A/G及SB复常率均升高，与拉米夫定组比较有显著性差异(均P<005或P<001)；而两组之间无显著性差异。
23 YMDD基因变异情况
3组患者治疗前血清标本均未发现YMDD变异；给药治疗52周后，3组HBVDNA阳性患者HBV耐药基因YMDD(YVDD、YIDD)变异检测结果见表3。表3 3组治疗后HBVDNA阳性患者YMDD基因变异检测结果(略)
表3结果显示：叶下珠复方组YMDD变异率低于拉米夫定组(χ2=432，P<005)；合用组变异率为33%，低于拉米夫定组的233%(χ2=640，P<005)，与叶下珠复方组(67%)相近(χ2=035，P<005)。
3 讨论
中医认为慢乙肝的病机是湿热毒邪未清，正气虚，气血凝滞。叶下珠复方中叶下珠清热解毒，能抑制HBV复制；黄芪健脾益气，可调整机体免疫力；三七活血化瘀，可抗肝纤维化，组成复方有清热解毒、健脾益气、活血化瘀作用[3]。
本研究结果显示，叶下珠复方组肝功能复常率、HBeAg阴转率均高于拉米夫定组(P<005或P<001)，而HBVDNA转阴率低于拉米夫定组(P<005)；合用组肝功能复常率和HBeAg阴转率均高于拉米夫定组(P<005或P<001)，而HBVDNA阴转率高于叶下珠复方组和拉米夫啶组(均P<001)。表明叶下珠复方合用拉米夫定组既保持了叶下珠复方肝功能复常率及HBeAg阴转率高的优点，又保持了拉米夫定HBVDNA阴转率高的优点，从而克服了叶下珠复方HBVDNA阴转率低，拉米夫定HBeAg阴转率低的缺点。
拉米夫定治疗乙型肝炎，其作用靶位是HBV RNA指导的DNA聚合酶(DNAP)。DNAP的催化中心存在高度保守的酪氨酸(Y)、蛋氨酸(M)、天冬氨酸(D)、天冬氨酸(D)特殊功能性序列，即YMDD基序(YMDD Motif)。YMDD是DNAP结合底物去氧核苷三磷酸(dNTP)合成DNA所必须的最重要的序列，也是拉米夫定抗病毒治疗时常出现的变异区域[4-5]。P基因分为5个区(A～E)，拉米夫定耐药株的P基因多在B、C区，其中以C区YMDD变异最为常见[6]。YIDD和YVDD这两种变异虽使病毒复制水平有所下降，但可导致对药物的耐受性，致使病毒仍持续复制并致病。临床上最早出现耐药变异在治疗后28周，治疗后第52周变异发生率大约为13%～32%，其中YIDD和YVDD几乎各占一半[7]。本研究拉米夫定组第52周YMDD变异发生率为233%，其中5例为YIDD，3例为YVDD；合用组可减少YMDD变异，变异发生率仅为33%，明显低于拉米夫定组(P<005)。以上结果均表明，拉米夫定与叶下珠复方联合用药为临床上提高治疗慢性乙型肝炎的疗效、推迟和预防拉米夫定耐药株的产生提供了一种有效方法。
参考文献：
[1]中华医学会传染病与寄生虫病学分会，肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[S].中华肝脏病杂志，2000，8(6)：324.
[2]王虹，万成松，王省良，等.采用PCR微板核酸杂交-ELISA技术进行HBVDNA基因分型研究[J].中华微生物学和免疫学杂志，2001，21(2)：234.
[3]郭兴伯，朱宇同，王新华，等.叶下珠复方的实验与临床研究[C].加拿大国际中医药学术大会，2002.44.
[4]孙剑，候金林.慢性乙型肝炎核苷类似物治疗过程中耐药性的产生及防治[J].国外医学·内科分册，1998，25(10)：422.
[5]OneNita S K，Kato N,Shiratori Y,et al.YMDD motification in hepatitis B virus DNA polymerase influences on replication and lamivudine resistance:A study by in vitro fulllength viral DNA transfection[J].Hepatology,1999,29:939.
[6]Locarnini S A.Hepatitis B virus surface antigen and polymerase gene variants:potential virological and clinical significance[J].Hepatology,1998,27:294.
[7]Dusheiko G.Lamivudine therapy for hepatitis B infection[J].Scand J Gastroenterol,1999,230(suppl):76.
(广州中医药大学热带医学研究所，广州510405), http://www.100md.com(黄正昌， 朱辨弦，郑其进，杨书兰，谈博，何金洋，朱)
关键词：肝炎，乙型，慢性/中西医结合疗法； 叶下珠复方/治疗应用； 拉米夫定/治疗应用
叶下珠复方(Phyllanthus compound)是利用中医药治疗乙型肝炎(hepatitis B)丰富的临床经验结合现代分子病毒学体内外实验方法，优选出的既能抑制乙肝病毒(hepatitis B virus，HBV)复制，又能改善免疫功能与保护肝功能的中医制剂，由叶下珠、黄芪、三七等组成。
为观察叶下珠复方治疗慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，简称慢乙肝)的疗效及其安全性，以拉米夫定为阳性对照药采取随机对照的方法对叶下珠复方治疗慢乙肝进行了临床试验。
1 资料与方法
11 一般资料
90例慢乙肝患者来自1998～2002年广州中医药大学附属粤海医院、中西医结合医院及广东省南海市中医院内科门诊。按Casio随机数字法，将患者随机分为叶下珠复方组、拉米夫定组和叶下珠复方合用拉米夫定组。其中叶下珠复方组30例，男17例，女13例，年龄17～55岁，平均(368±76)岁，病程09～121年，平均(36±11)年；拉米夫定组30例，男16例，女14例，年龄16～53岁，平均(372±81)岁，病程08～142年，平均(34±12)年；叶下珠复方加拉米夫定组30例，男18例，女12例，年龄18～52岁，平均(352±68)岁，病程07～138年，平均(35±13)年。3组患者的性别、年龄、病程相近，无显著性差异，具有可比性。
12 诊断标准
按2000年中华医学会传染病与寄生虫病分会(西安)联合修订的《病毒性肝炎的诊断标准》[1]，临床诊断符合慢乙肝，血清乙肝病毒标志物表面抗原(HBsAg)阳性，或e抗原(HBeAg)、乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBVDNA)阳性，且血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)高于正常值1倍以上或长期反复异常，年龄16～55岁，无严重并发症者均纳入研究对象。对拉米夫定过敏、妊娠或哺乳期患者均排除。
13 治疗方法
叶下珠复方组口服叶下珠复方胶囊(主要成分叶下珠、黄芪、三七等，由广州中医药大学热带医学研究所制剂室提供，批号：021218，每粒含生药065g)，4粒/次，3次/d；拉米夫定组口服拉米夫定片(英国葛兰素药业公司产品，批号：国药试X20000004，每片100mg)，100mg/次，1次/d；叶下珠复方合用拉米夫定组(简称合用组)，口服叶下珠复方胶囊和拉米夫定片，剂量、用法同单药组，疗程均为52周。
14 观察方法
141血清学指标
肝功能：血清ALT、天门冬氨酸转氨酶(AST)、总胆红素、血浆白蛋白及球蛋白；血清乙肝标志物：HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb(ELISA法)、HBVDNA(PCR法)；B型超声波腹部检查的肝、胆、脾影象资料等。
142 血清
HBV P 基因的YMDD(酪氨酸-蛋氨酸-天冬氨酸-天冬氨酸)区域变异的检测方法参考文献[2]，分别选择3组在治疗52周时血清HBVDNA测定为阳性的32例患者的血清进行检测。试剂购自第一军医大学基础部生物医学诊断研究中心，采用550型酶标仪及基因扩增仪。
143疗效标准
ALT恢复正常，HBsAg、HBeAg和HBVDNA均转阴性。
144 统计学处理
组间比较采用多样本均数t检验，率的比较采用χ2检验，使用SPSS 100统计软件包进行统计处理，全部双侧检验。
2 结果
21 治疗前、后血清HBV标志物的变化
结果见表1。表1 各组治疗前、后慢乙肝血清HBV标志的变化
表1结果显示：3组HBsAg阴转率相仿；叶下珠复方组和合用组均能升高HBeAg阴转率，与拉米夫定组比较有显著性差异(P<005或P<001)，而两组之间无显著性差异；拉米夫定组HBVDNA阴转率高于叶下珠复方组(P<005)，而合用组高于拉米夫定组(P<001)。
22 治疗后肝功能(ALT、AST、A/G、SB)复常情况
结果见表2。表2各组治疗后肝功能复常情况(略)
表2结果显示：叶下珠复方组和合用组的ALT、AST、A/G及SB复常率均升高，与拉米夫定组比较有显著性差异(均P<005或P<001)；而两组之间无显著性差异。
23 YMDD基因变异情况
3组患者治疗前血清标本均未发现YMDD变异；给药治疗52周后，3组HBVDNA阳性患者HBV耐药基因YMDD(YVDD、YIDD)变异检测结果见表3。表3 3组治疗后HBVDNA阳性患者YMDD基因变异检测结果(略)
表3结果显示：叶下珠复方组YMDD变异率低于拉米夫定组(χ2=432，P<005)；合用组变异率为33%，低于拉米夫定组的233%(χ2=640，P<005)，与叶下珠复方组(67%)相近(χ2=035，P<005)。
3 讨论
中医认为慢乙肝的病机是湿热毒邪未清，正气虚，气血凝滞。叶下珠复方中叶下珠清热解毒，能抑制HBV复制；黄芪健脾益气，可调整机体免疫力；三七活血化瘀，可抗肝纤维化，组成复方有清热解毒、健脾益气、活血化瘀作用[3]。
本研究结果显示，叶下珠复方组肝功能复常率、HBeAg阴转率均高于拉米夫定组(P<005或P<001)，而HBVDNA转阴率低于拉米夫定组(P<005)；合用组肝功能复常率和HBeAg阴转率均高于拉米夫定组(P<005或P<001)，而HBVDNA阴转率高于叶下珠复方组和拉米夫啶组(均P<001)。表明叶下珠复方合用拉米夫定组既保持了叶下珠复方肝功能复常率及HBeAg阴转率高的优点，又保持了拉米夫定HBVDNA阴转率高的优点，从而克服了叶下珠复方HBVDNA阴转率低，拉米夫定HBeAg阴转率低的缺点。
拉米夫定治疗乙型肝炎，其作用靶位是HBV RNA指导的DNA聚合酶(DNAP)。DNAP的催化中心存在高度保守的酪氨酸(Y)、蛋氨酸(M)、天冬氨酸(D)、天冬氨酸(D)特殊功能性序列，即YMDD基序(YMDD Motif)。YMDD是DNAP结合底物去氧核苷三磷酸(dNTP)合成DNA所必须的最重要的序列，也是拉米夫定抗病毒治疗时常出现的变异区域[4-5]。P基因分为5个区(A～E)，拉米夫定耐药株的P基因多在B、C区，其中以C区YMDD变异最为常见[6]。YIDD和YVDD这两种变异虽使病毒复制水平有所下降，但可导致对药物的耐受性，致使病毒仍持续复制并致病。临床上最早出现耐药变异在治疗后28周，治疗后第52周变异发生率大约为13%～32%，其中YIDD和YVDD几乎各占一半[7]。本研究拉米夫定组第52周YMDD变异发生率为233%，其中5例为YIDD，3例为YVDD；合用组可减少YMDD变异，变异发生率仅为33%，明显低于拉米夫定组(P<005)。以上结果均表明，拉米夫定与叶下珠复方联合用药为临床上提高治疗慢性乙型肝炎的疗效、推迟和预防拉米夫定耐药株的产生提供了一种有效方法。
参考文献：
[1]中华医学会传染病与寄生虫病学分会，肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[S].中华肝脏病杂志，2000，8(6)：324.
[2]王虹，万成松，王省良，等.采用PCR微板核酸杂交-ELISA技术进行HBVDNA基因分型研究[J].中华微生物学和免疫学杂志，2001，21(2)：234.
[3]郭兴伯，朱宇同，王新华，等.叶下珠复方的实验与临床研究[C].加拿大国际中医药学术大会，2002.44.
[4]孙剑，候金林.慢性乙型肝炎核苷类似物治疗过程中耐药性的产生及防治[J].国外医学·内科分册，1998，25(10)：422.
[5]OneNita S K，Kato N,Shiratori Y,et al.YMDD motification in hepatitis B virus DNA polymerase influences on replication and lamivudine resistance:A study by in vitro fulllength viral DNA transfection[J].Hepatology,1999,29:939.
[6]Locarnini S A.Hepatitis B virus surface antigen and polymerase gene variants:potential virological and clinical significance[J].Hepatology,1998,27:294.
[7]Dusheiko G.Lamivudine therapy for hepatitis B infection[J].Scand J Gastroenterol,1999,230(suppl):76.
(广州中医药大学热带医学研究所，广州510405), http://www.100md.com(黄正昌， 朱辨弦，郑其进，杨书兰，谈博，何金洋，朱)