硬膜外穿刺针转向致硬脊膜损伤1例
患者，女，54岁，因胆结石行胆囊切除术。ASAⅡ级，取T89间隙侧入法穿刺，有顺利落空感及明显负压，推注生理盐水加空气约2ml，有气泡外涌，将穿刺针斜面转向头端时有两滴液体自针尾溢出，疑为盐水，头端置入硬外导管3.5cm。抽吸无脑脊液及血液流出。平卧后注入2%利多卡因3ml，3min后追加2ml，8min后无全脊麻征象，并测出正常的麻醉平面，注入1%利多卡因、0.2%地卡因合剂(内含盐酸肾上腺素1∶20万)8ml，并予以鼻导管吸氧(2L/min)，5min后病人渐感下肢麻木，术中诉双上肢麻木、针刺躯干痛觉消失，平面C4以下，且两侧对称，此期间患者意识清醒。HR、ECG、BP、SpO2较麻醉前无明显改变，无胸闷、呼吸困难、说话无力等现象出现，SpO295%～98%。术中莫菲氏管静滴度氟合剂1/4，续加1/4预防胆心反射，手术历时2h。关腹时从硬膜外导管推注吗啡2mg，加地塞米松5mg、灭吐灵10mg作术后镇痛。送回病房，生命体征平稳。测麻醉平面在T4以下，嘱患者去枕平卧，第2天随访病人四肢活动自如，但主诉头痛，下床时加剧，仍嘱平卧位。随后两天患者诉头痛略加重，仍嘱平卧并口服烟酸100mg，3次/日。第5天头痛好转，以后未诉头痛。
此例患者出现术中麻醉平面广泛、术后头痛主要考虑为硬膜外麻醉操作时穿刺针缺口侧旋转时损伤了硬脊膜及蛛网膜，此时注入局麻药，少量的药液可渗入蛛网膜下腔，故而出现广泛的麻醉平面，术后脑脊液外漏，脑压降低引起头痛。为此，我们从该例中吸取的教训是：①在硬膜外操作时穿刺针最好是通过黄韧带前就转好方向，这样可以避免穿刺针转向时损伤硬脊膜和蛛网膜；②穿刺针进入硬膜外腔后，尽量避免注入生理盐水，以免外漏的脑脊液与返流的生理盐水难以鉴别；③对高龄及高位硬膜外麻醉患者局麻药应少量分次注入，密切观察，以防麻醉意外；④高位硬膜外麻醉出现广泛阻滞发生率较高，所以应尽量做全麻插管。
(咸宁市中医院，湖北 咸宁 437100), 百拇医药(江平，王化容)
此例患者出现术中麻醉平面广泛、术后头痛主要考虑为硬膜外麻醉操作时穿刺针缺口侧旋转时损伤了硬脊膜及蛛网膜，此时注入局麻药，少量的药液可渗入蛛网膜下腔，故而出现广泛的麻醉平面，术后脑脊液外漏，脑压降低引起头痛。为此，我们从该例中吸取的教训是：①在硬膜外操作时穿刺针最好是通过黄韧带前就转好方向，这样可以避免穿刺针转向时损伤硬脊膜和蛛网膜；②穿刺针进入硬膜外腔后，尽量避免注入生理盐水，以免外漏的脑脊液与返流的生理盐水难以鉴别；③对高龄及高位硬膜外麻醉患者局麻药应少量分次注入，密切观察，以防麻醉意外；④高位硬膜外麻醉出现广泛阻滞发生率较高，所以应尽量做全麻插管。
(咸宁市中医院，湖北 咸宁 437100), 百拇医药(江平，王化容)