护理病历书写规范化管理的探讨
护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书[1]。为适应《医疗事故处理条例》中的“病人有权复印护理记录”的要求，避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷，我院护理部参照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《病历书写规范》(试用版)及安徽省《病历书写规范》(修订版)，结合精神科专科特点，制定了《安徽省荣军医院护理病历书写标准及评分标准》(以下简称《标准》)。我院于2004年9月1日实施至今，通过1年多的实践，取得了较好的效果，现报告如下。
1 临床资料
护理文书质量控制小组于2004年9月1日～2005年12月31日，经过1年多的时间对全院各护理单元每月进行护理文书质量检查，共抽查终末护理病历320份，环节护理病历512份。
2 护理病历书写存在的问题
2.1 记录不规范 楣栏项目漏填、错填，记录格式不符合要求，记录中错字、别字、字迹潦草。
2.2 记录不及时 护理记录首页当班接诊护士不能及时评估，一般患者护理记录不能按护理级别要求的频次及时记录，有问题或病情变化时不能及时记录。
2.3 记录不全面 记录内容大多为患者生命体征、生理变化，往往忽略病人情绪、心理状态变化；记录内容不能完全反映患者的住院情况，护士所做的工作、所观察到的大量护理资料在护理记录中体现不出来。
2.4 记录内容不连贯 不能按“问题—措施—效果评价”程序进行记录，对病人身心问题无连续性评估，不能动态反映病人的病情变化。
2.5 重点不突出 记录时套用一般模式，千篇一律，不能突出重点，通过记录看不出有价值的内容。
2.6 医护记录不相符 护士执行医嘱时间前后不符，病情变化时间及记录与医疗记录不符等。
2.7 缺乏科学和实用性 对病人的主诉资料及客观资料描述不具体，缺乏使用量化指标客观记录，记录中使用“尚好”、“较差”、“一般”、“睡眠好”、“饮食佳”等一些主观判断而无量化指标的词。
2.8 涂改 少数护士在书写过程中出现错误时仍有涂改现象。
3 规范化管理
3.1 规范护理表格 参照卫生部《病历书写规范》(试用版)及安徽省《病历书写规范》(修订版)，结合精神科专科特点，对我院使用的护理表格进行规范化设计和使用，体温单
采用统一格式的传统体温单(新入院第一天至十四天及长期住院期间伴发躯体疾病时使用)和体温、脉搏、呼吸、血压、体重记录单(长期住院精神病人病情稳定时使用)。一般护理记录单采用护理记录单首页及续页两种，护理记录单首页采用表格式记录；护理记录单续页采用直接记录法记录，记录格式为：时间占一行，左对齐书写年、月、日、分；内容另起一行，空两格书写。签名另起一行，右对齐[2]。
3.2 加强护理病历书写培训 首先组织护士长认真学习、详细了解《标准》；然后组织全体护理人员学习《标准》；实施后根据《标准》实施过程中存在的问题及时给予个别指导及科室小组学习；使护士逐步掌握护理病历书写要求。
3.3 实行“护理质量控制小组—护士长—责任护士”三级控制，对护理病历书写质量进行质量把关 责任护士按要求客观、真实、及时、准确地记录是提高护理病历书写质量的第一关；护士长在护理病历书写质量控制方面严把前期质量、环节质量、终末质量3个环节；护理文书质量控制小组每月对出院病历及运行中环节护理病历进行抽查。
3.4 加强法律知识的学习，提高认识，增强自我保护意识 护理部定期组织学习相关法律、法规，增强护理记录的证据意识。告诫护士在护理工作中重要的护理行为都应当在护理病历中留有证据，这是减少医疗纠纷，维护医护人员合法权益的重要保证。
3.5 重视护理人员继续教育，不断提高护士的综合素质 护士综合素质的高低决定着护理病历书写质量，护理部积极倡导、鼓励护士进行在职继续教育，努力提高专业技术水平。使护士认识到护理病历不仅可作为法律依据，也可反映护士的专业理论水平，从而提高护理人员对护理病历书写重要性的认识。
4 体会
(1)加强护理病历书写培训，使护士掌握了护理病历书写要求，提高了护士的书写技能及护理病历书写质量。(2)加强法律、法规学习，增强了护士自我保护意识及护理病历的证据意识。(3)三级监控系统在护理病历书写质量控制中起到了很好的监控作用，平时检查、随时抽查、专题检查相结合。并设立护士六项指标，对全年护理病历书写无差错的护士应给予一定奖励。
【参考文献】
1 张林，张淑英.护理记录中潜在的法律问题分析.护理研究，2004，18(4)：649.
2 安徽省卫生厅.病历书写规范(修订版).合肥：安徽科学技术出版社，2004，7.
作者单位： 233400 安徽怀远，安徽省荣军医院
(编辑：宋 晓), http://www.100md.com(艾桂荣)
1 临床资料
护理文书质量控制小组于2004年9月1日～2005年12月31日，经过1年多的时间对全院各护理单元每月进行护理文书质量检查，共抽查终末护理病历320份，环节护理病历512份。
2 护理病历书写存在的问题
2.1 记录不规范 楣栏项目漏填、错填，记录格式不符合要求，记录中错字、别字、字迹潦草。
2.2 记录不及时 护理记录首页当班接诊护士不能及时评估，一般患者护理记录不能按护理级别要求的频次及时记录，有问题或病情变化时不能及时记录。
2.3 记录不全面 记录内容大多为患者生命体征、生理变化，往往忽略病人情绪、心理状态变化；记录内容不能完全反映患者的住院情况，护士所做的工作、所观察到的大量护理资料在护理记录中体现不出来。
2.4 记录内容不连贯 不能按“问题—措施—效果评价”程序进行记录，对病人身心问题无连续性评估，不能动态反映病人的病情变化。
2.5 重点不突出 记录时套用一般模式，千篇一律，不能突出重点，通过记录看不出有价值的内容。
2.6 医护记录不相符 护士执行医嘱时间前后不符，病情变化时间及记录与医疗记录不符等。
2.7 缺乏科学和实用性 对病人的主诉资料及客观资料描述不具体，缺乏使用量化指标客观记录，记录中使用“尚好”、“较差”、“一般”、“睡眠好”、“饮食佳”等一些主观判断而无量化指标的词。
2.8 涂改 少数护士在书写过程中出现错误时仍有涂改现象。
3 规范化管理
3.1 规范护理表格 参照卫生部《病历书写规范》(试用版)及安徽省《病历书写规范》(修订版)，结合精神科专科特点，对我院使用的护理表格进行规范化设计和使用，体温单
采用统一格式的传统体温单(新入院第一天至十四天及长期住院期间伴发躯体疾病时使用)和体温、脉搏、呼吸、血压、体重记录单(长期住院精神病人病情稳定时使用)。一般护理记录单采用护理记录单首页及续页两种，护理记录单首页采用表格式记录；护理记录单续页采用直接记录法记录，记录格式为：时间占一行，左对齐书写年、月、日、分；内容另起一行，空两格书写。签名另起一行，右对齐[2]。
3.2 加强护理病历书写培训 首先组织护士长认真学习、详细了解《标准》；然后组织全体护理人员学习《标准》；实施后根据《标准》实施过程中存在的问题及时给予个别指导及科室小组学习；使护士逐步掌握护理病历书写要求。
3.3 实行“护理质量控制小组—护士长—责任护士”三级控制，对护理病历书写质量进行质量把关 责任护士按要求客观、真实、及时、准确地记录是提高护理病历书写质量的第一关；护士长在护理病历书写质量控制方面严把前期质量、环节质量、终末质量3个环节；护理文书质量控制小组每月对出院病历及运行中环节护理病历进行抽查。
3.4 加强法律知识的学习，提高认识，增强自我保护意识 护理部定期组织学习相关法律、法规，增强护理记录的证据意识。告诫护士在护理工作中重要的护理行为都应当在护理病历中留有证据，这是减少医疗纠纷，维护医护人员合法权益的重要保证。
3.5 重视护理人员继续教育，不断提高护士的综合素质 护士综合素质的高低决定着护理病历书写质量，护理部积极倡导、鼓励护士进行在职继续教育，努力提高专业技术水平。使护士认识到护理病历不仅可作为法律依据，也可反映护士的专业理论水平，从而提高护理人员对护理病历书写重要性的认识。
4 体会
(1)加强护理病历书写培训，使护士掌握了护理病历书写要求，提高了护士的书写技能及护理病历书写质量。(2)加强法律、法规学习，增强了护士自我保护意识及护理病历的证据意识。(3)三级监控系统在护理病历书写质量控制中起到了很好的监控作用，平时检查、随时抽查、专题检查相结合。并设立护士六项指标，对全年护理病历书写无差错的护士应给予一定奖励。
【参考文献】
1 张林，张淑英.护理记录中潜在的法律问题分析.护理研究，2004，18(4)：649.
2 安徽省卫生厅.病历书写规范(修订版).合肥：安徽科学技术出版社，2004，7.
作者单位： 233400 安徽怀远，安徽省荣军医院
(编辑：宋 晓), http://www.100md.com(艾桂荣)