布加氏综合征手术的麻醉处理(附16例分析)
【摘要】 总结布加氏综合征手术的麻醉处理经验。16例布加氏综合征患者直视下手术，其中14例行人工血管搭桥或根治术，2例行脾切加贲门周围血管离断术。所有患者全部安全度过围麻醉期。认为此类手术麻醉的重点必须有充分的术前准备、完善的预防措施和严密的血流动力学监测。
【关键词】 布加氏综合征 麻醉
布加氏综合征(Budd-Chiari syndrome,BCS)是由肝静脉和其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引起的常伴有下腔静脉高压为特点的一种肝后性门脉高压征[1]。我院自2003年6月开创血管外科以来，共施行BCS直视手术16例，效果满意，现将麻醉处理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 16例患者经血管造影证实为 BCS，男4例，女7例；年龄11~58岁，平均38岁；发病时间为3月~9年；ASA分级Ⅱ~Ⅲ级。其中14例行人工血管搭桥术或直视下根治术，2例行脾脏切除加贲门周围血管离断术。术前大部分患者有不同程度的腹胀、腹水、胸腹壁及下肢静脉曲张、下肢浮肿等症状，部分患者肝脏或脾脏肿大伴有不同程度的肝功能损害，但无A/G倒置。所有的患者无明显的心肺合并症。
1.2 麻醉方法 术前30分钟肌注苯巴比妥钠0~0.1g，阿托品0.25~0.5mg。用咪唑安定0.1~0.25mg/kg，芬太尼5~10μg/kg，阿曲库胺0.6mg/kg静注麻醉诱导行气管插管后机械通气，潮气量8~10ml/kg，呼吸频率12~14次/分，吸呼比为1∶2。麻醉维持用微量泵注入阿曲库胺同时吸入安氟醚或异氟醚，根据手术进程和麻醉深度适时追加芬太尼。
1.3 监测方法 采用德国产Agilent监测仪,以左桡动脉穿刺监测平均动脉压，右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压，右锁骨下静脉穿刺置管供血液回输，术中持续监测心电图、心率、血氧饱和度、血气和尿量。气管插管后监测呼吸末CO2 分压(PETCO2)。并于麻醉前、诱导后、血流重建前、血流重建后和术毕作为观察点记录14例转流手术各个时段的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)，术中血流开放前后直接测门脉压，所得参数用均数±标准差(x±s)表示，以Spss软件包统计分析。
2 结果
2.1 见表1，麻醉诱导后MAP、CVP有所下降，HR轻微升高，但和术前无显著性差异(P>0.05)；血流重建前和术毕各项指标也无显著性差异(P>0.05)；血流重建后门脉压显著下降，但CVP明显增高(P<0.01)。
表1 各患者在不同时段血流动力学变化(略)
注：与麻醉前比较，*P>0.05；与转流前比较，▲P<0.01。
2.2 病人转归：所有病人术毕立即进入PACU,继续行机械通气和各项循环指标监测。除1例病人带管回病室继续机械通气外，其他患者在1~2小时内拔除导管，待呼吸循环平稳，清醒后安返病房。
3 讨论
肝静脉流出道梗阻是BCS的病理生理学基础[2]。正常情况下，肝静脉系统的流出道与门脉、肝动脉流入道压力是平衡的，当肝静脉伴下腔静脉阻塞时，下腔静脉压明显升高，腔房转流术或阻塞端切除后，下腔静脉血回流量通畅，压力下降，肝静脉阻力减低，随之门脉系统压力自然下降，本文各例患者术中所测结果与此相一致。另外我们在术中观察到转流后一过性地PETCO2升高，考虑主要是微循环淤血得到改善的结果。以下为麻醉体会。
3.1 术前充分准备 BCS临床表现为门静脉高压的一系列症状和体征以及下腔静脉阻塞而表现的静脉血液循环障碍。由于肝脏淤血，肝功能受损，白蛋白合成减少，有些病人出现顽固性腹水、消化道出血和凝血障碍等。大部分病例病史较长，体质消耗大。术前我们应完整地评估患者全身情况，加强营养和保肝治疗措施。如可给予低钠高蛋白要素饮食，或分次输入白蛋白或氨基酸等。由于腹水大部分为漏出液，也可考虑回输。利尿药可以改善肝淤血，但须注意水和电解质的平衡。对于贫血病人可少量多次输血以提高病人对麻醉和手术的耐受性。为预防术中发生严重的出血，术前应准备充足的新鲜血液和纤维蛋白原，如血小扳低于80×109/L，可准备浓缩血小板等。
3.2 麻醉选择 由于腹水使膈肌上抬，麻醉前用药避免使用呼吸抑制药，如吗啡。麻醉时一般选用以芬太尼为主的对肝肾和循环影响小的药物，以免低血压造成缺血加重肝肾功能损害。麻醉时尽量从上肢或颈部的静脉给药，以正确评估药物代谢。术中视中心静脉压、MAP和尿量调节输液量，及时补充血容量或适时输血，一般血流通畅前我们按量出为入的原则，维持CVP于正常低值。由于血管手术创面大、侧肢循环丰富，一般手术中常有大量失血，我们常规准备自体血回收装置，一方面保证新鲜凝血因子和血小板，减少输库血所致的输血反应及感染等并发症[3]，又节约血源，增加手术安全性。
3.3 严密监测血流动力学 术中近心房端血管分离或心包切开时易引起心律失常和低血压，我们应严密监测并加以预防[4]。术中放腹水和阻塞端血流重建回心时保持循环的稳定是麻醉处理的关键。对于大量腹水的病人在保持中心静脉压正常的情况下，在放腹水时宜适当加快输液或代血浆，以防血压剧降造成组织的缺血缺氧。由于BCS大部分患者术前属于下腔静脉高容量和低回心血量，右心室长期的低负荷导致右心室缩小和收缩能力下降，在人造血管开放瞬间，大量静脉血骤然回心，心脏前负荷增加，若超过心脏代偿能力可发生心功能不全和肺水肿。因此，我们一方面提醒术者缓慢开放下腔静脉，同时常规在血管开放前使用强心、利尿药[5]，酌情给扩血管药以降低前负荷，从而提高麻醉和手术的成功率。
参考文献
[1] 汪忠镐.血管外科手术并发症的预防和处理[M].北京：科学技术文献出版社，2005：363
[2] 祖茂衡.布-加综合征的影像诊断与介入治疗[M].北京：科学出版社，2004：23
[3] Wang ZG，Jones SJ.Budd-Chiari syndrome[J].Cure Probl Surg,1996，33:81-220
[4] 黄志勇，邓硕曾，等.输自体血对心脏手术库血用量及术后胸腔引流量的影响[J].临床麻醉学杂志，1999，15(2)：106
[5] 曹崇山，梁秀华.Budd-Chiari综合征腔-房转流术中血流动力学变化[J].蚌埠医学院学报，2002，27(1)：49
作者单位：苏州大学附属第二医院麻醉科
邮编 215004, 百拇医药(周学兰 谢红 陈培敏 李华 吴锦书)
【关键词】 布加氏综合征 麻醉
布加氏综合征(Budd-Chiari syndrome,BCS)是由肝静脉和其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引起的常伴有下腔静脉高压为特点的一种肝后性门脉高压征[1]。我院自2003年6月开创血管外科以来，共施行BCS直视手术16例，效果满意，现将麻醉处理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 16例患者经血管造影证实为 BCS，男4例，女7例；年龄11~58岁，平均38岁；发病时间为3月~9年；ASA分级Ⅱ~Ⅲ级。其中14例行人工血管搭桥术或直视下根治术，2例行脾脏切除加贲门周围血管离断术。术前大部分患者有不同程度的腹胀、腹水、胸腹壁及下肢静脉曲张、下肢浮肿等症状，部分患者肝脏或脾脏肿大伴有不同程度的肝功能损害，但无A/G倒置。所有的患者无明显的心肺合并症。
1.2 麻醉方法 术前30分钟肌注苯巴比妥钠0~0.1g，阿托品0.25~0.5mg。用咪唑安定0.1~0.25mg/kg，芬太尼5~10μg/kg，阿曲库胺0.6mg/kg静注麻醉诱导行气管插管后机械通气，潮气量8~10ml/kg，呼吸频率12~14次/分，吸呼比为1∶2。麻醉维持用微量泵注入阿曲库胺同时吸入安氟醚或异氟醚，根据手术进程和麻醉深度适时追加芬太尼。
1.3 监测方法 采用德国产Agilent监测仪,以左桡动脉穿刺监测平均动脉压，右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压，右锁骨下静脉穿刺置管供血液回输，术中持续监测心电图、心率、血氧饱和度、血气和尿量。气管插管后监测呼吸末CO2 分压(PETCO2)。并于麻醉前、诱导后、血流重建前、血流重建后和术毕作为观察点记录14例转流手术各个时段的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)，术中血流开放前后直接测门脉压，所得参数用均数±标准差(x±s)表示，以Spss软件包统计分析。
2 结果
2.1 见表1，麻醉诱导后MAP、CVP有所下降，HR轻微升高，但和术前无显著性差异(P>0.05)；血流重建前和术毕各项指标也无显著性差异(P>0.05)；血流重建后门脉压显著下降，但CVP明显增高(P<0.01)。
表1 各患者在不同时段血流动力学变化(略)
注：与麻醉前比较，*P>0.05；与转流前比较，▲P<0.01。
2.2 病人转归：所有病人术毕立即进入PACU,继续行机械通气和各项循环指标监测。除1例病人带管回病室继续机械通气外，其他患者在1~2小时内拔除导管，待呼吸循环平稳，清醒后安返病房。
3 讨论
肝静脉流出道梗阻是BCS的病理生理学基础[2]。正常情况下，肝静脉系统的流出道与门脉、肝动脉流入道压力是平衡的，当肝静脉伴下腔静脉阻塞时，下腔静脉压明显升高，腔房转流术或阻塞端切除后，下腔静脉血回流量通畅，压力下降，肝静脉阻力减低，随之门脉系统压力自然下降，本文各例患者术中所测结果与此相一致。另外我们在术中观察到转流后一过性地PETCO2升高，考虑主要是微循环淤血得到改善的结果。以下为麻醉体会。
3.1 术前充分准备 BCS临床表现为门静脉高压的一系列症状和体征以及下腔静脉阻塞而表现的静脉血液循环障碍。由于肝脏淤血，肝功能受损，白蛋白合成减少，有些病人出现顽固性腹水、消化道出血和凝血障碍等。大部分病例病史较长，体质消耗大。术前我们应完整地评估患者全身情况，加强营养和保肝治疗措施。如可给予低钠高蛋白要素饮食，或分次输入白蛋白或氨基酸等。由于腹水大部分为漏出液，也可考虑回输。利尿药可以改善肝淤血，但须注意水和电解质的平衡。对于贫血病人可少量多次输血以提高病人对麻醉和手术的耐受性。为预防术中发生严重的出血，术前应准备充足的新鲜血液和纤维蛋白原，如血小扳低于80×109/L，可准备浓缩血小板等。
3.2 麻醉选择 由于腹水使膈肌上抬，麻醉前用药避免使用呼吸抑制药，如吗啡。麻醉时一般选用以芬太尼为主的对肝肾和循环影响小的药物，以免低血压造成缺血加重肝肾功能损害。麻醉时尽量从上肢或颈部的静脉给药，以正确评估药物代谢。术中视中心静脉压、MAP和尿量调节输液量，及时补充血容量或适时输血，一般血流通畅前我们按量出为入的原则，维持CVP于正常低值。由于血管手术创面大、侧肢循环丰富，一般手术中常有大量失血，我们常规准备自体血回收装置，一方面保证新鲜凝血因子和血小板，减少输库血所致的输血反应及感染等并发症[3]，又节约血源，增加手术安全性。
3.3 严密监测血流动力学 术中近心房端血管分离或心包切开时易引起心律失常和低血压，我们应严密监测并加以预防[4]。术中放腹水和阻塞端血流重建回心时保持循环的稳定是麻醉处理的关键。对于大量腹水的病人在保持中心静脉压正常的情况下，在放腹水时宜适当加快输液或代血浆，以防血压剧降造成组织的缺血缺氧。由于BCS大部分患者术前属于下腔静脉高容量和低回心血量，右心室长期的低负荷导致右心室缩小和收缩能力下降，在人造血管开放瞬间，大量静脉血骤然回心，心脏前负荷增加，若超过心脏代偿能力可发生心功能不全和肺水肿。因此，我们一方面提醒术者缓慢开放下腔静脉，同时常规在血管开放前使用强心、利尿药[5]，酌情给扩血管药以降低前负荷，从而提高麻醉和手术的成功率。
参考文献
[1] 汪忠镐.血管外科手术并发症的预防和处理[M].北京：科学技术文献出版社，2005：363
[2] 祖茂衡.布-加综合征的影像诊断与介入治疗[M].北京：科学出版社，2004：23
[3] Wang ZG，Jones SJ.Budd-Chiari syndrome[J].Cure Probl Surg,1996，33:81-220
[4] 黄志勇，邓硕曾，等.输自体血对心脏手术库血用量及术后胸腔引流量的影响[J].临床麻醉学杂志，1999，15(2)：106
[5] 曹崇山，梁秀华.Budd-Chiari综合征腔-房转流术中血流动力学变化[J].蚌埠医学院学报，2002，27(1)：49
作者单位：苏州大学附属第二医院麻醉科
邮编 215004, 百拇医药(周学兰 谢红 陈培敏 李华 吴锦书)