双频双脉冲激光碎石治疗输尿管结石的临床应用
[摘要]目的: 总结临床应用新型双频双脉冲激光碎石治疗输尿管结石的体会。 方法: 分析50例输尿管镜下双频双脉冲激光碎石的临床资料。 结果: 碎石成功43例，于术后2个月复查结石排净35例;失败7例，其中输尿管镜操作失败或碎石中发生严重输尿管穿孔损伤改开放手术3例，二期行体外震波碎石术(ESWL)治疗4例。患者术后均出现轻重不等的肉眼血尿，平均手术时间40min，激光工作时间4min，术后平均住院4d。 结论: 双频双脉冲激光是一种操作简单、安全、对软组织损伤小、碎石高效的激光，但其功能单一，临床仅适用于治疗结石。其可作为对于输尿管结石不宜行ESWL治疗或ESWL治疗失败后的一种选择方法。
[关键词] 输尿管结石;激光;碎石治疗;输尿管镜
输尿管镜诊治技术已广泛应用于输尿管结石的治疗，其临床适应证也得到了较为充分的研究。通过腔镜辅助治疗输尿管结石的手段也越来越多，激光碎石是一种继超声碎石、液电碎石和气压弹道碎石后更为高效安全的方法 [1] 。2004年3月起，我们应用德国WOM公司双频双脉冲激光(U.100Frequency.doubled.double pulseNd:YAGlaser，FREDDY)治疗输尿管结石50例，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组输尿管结石患者50例，其中男29例，女21例;年龄20～68岁，平均45岁。左侧23例，右侧25例，双侧2例，共52侧。结石位于输尿管上段15例，中段12例，下段23例。术前曾行体外震波碎石术(ESWL)者6例。结石直径0.6～2.0cm，平均1.1cm。术前均经B超、IVP等明确诊断。
1.2 方法
行硬膜外麻醉或腰麻，截石位，插入输尿管镜，沿输尿管找到结石后插入激光光纤，直视下将光纤顶端抵靠结石，连续脉冲间断发射粉碎结石，激光脉冲能量定于120mJ，脉冲频率5Hz(部分变更为10Hz)，冲水保持视野清晰。碎石时采取先将大块结石碎成小块，再碎成石屑。平均手术时间40min，激光工作时间4min，术后平均住院4d。碎石后常规留置双J管，术后 1周内复查KUB，1个月左右结石排净后即可拔管。
1.3 结果
本组病例50例，其中输尿管上段结石15例，中下段35例，一次碎石成功43例，因结石过大、上移而二期行ESWL治疗4例;因输尿管成角扭曲插镜失败改开放手术3例;术中发生因碎石过程中结石崩解造成输尿管穿孔4例，均较轻微，仅常规留置双J管未行特殊处理，碎石后患者均出现程度不等的血尿，多于术后1周内消失，仅少数患者持续至拔除双J管后消失。无发热、脓肾、肾区绞痛病例，1个月内复查结石排出率近80%。
2 讨 论
随着医疗设备技术的不断更新进步，腔镜下处理输尿管结石的治疗手段亦得到了较为充分的研究，并取得了迅速的发展，输尿管镜技术具有微创、不出血或出血少、痛苦小、恢复快、住院时间短、费用相对较低、直视下观察病变部位更准确等优点，FREDDY激光碎石就是一种通过腔镜辅助治疗输尿管结石的新兴手段。
FREDDY双频双脉冲激光是一种新型钕.YAG激光，由1064μm的红外光和532μm的绿光两种不同波长的光依各自的频率组成。其作用机理是激光经光纤将激光束能量打到结石表面，绿光部分被结石表面吸收在结石表面形成等离子体，等离子体再吸收不可见红外光后崩裂，产生的冲击波粉碎结石，属一种机械能性碎石作用。该法对各类性质的泌尿系结石几乎都有效，碎石效能是普通激光的6倍，具有碎石效率高、对组织损伤小、安全简单的特点。而且此激光在术中不会造成软组织损伤，即不可能因术中软组织照射造成输尿管管壁穿孔损伤。据文献报道动物实验发现，将FREDDY激光光纤直接对准兔膀胱黏膜采用90mJ、连续2000个脉冲冲击，仅引起轻度充血性黏膜水肿，光镜下也仅发现轻到中度的黏膜下出血及上皮层点状凝固坏死，无肌层损伤和穿孔2，3] 。本组50例中的输尿管镜进镜顺利可以直视结石以激光碎石者均较成功，没有发生激光造成输尿管的直接损害。但毕竟FRED-DY激光作用于结石后产生爆炸性碎石作用，所以仍存在小石屑崩出输尿管壁外造成穿孔可能，对此我们采取尽快处理完相对较大石屑后避免继续机械损伤输尿管壁，术后保留J管的措施。我们认为当结石几乎充满输尿管腔时，碎石时尽量先将光纤对准结石中央从大块开始粉碎，如果将光纤对准结石的边缘碎石，瞬间崩裂的碎石片可能造成输尿管损伤穿孔，而且在碎石过程中连续脉冲间断发射碎石，频率不宜太快，脉冲发射时间不宜太长，避免盲目发射脉冲，有效地将结石粉碎成小块。在处理结石时应尽量将结石击碎至碎石屑状，但勿需追求将结石套出或钳出体外，因只要结石粉碎到足够的程度术后应可完全自行排出，若术中反复多次为将碎石取出而出入镜会加重输尿管的损伤，从而影响疗效。
另外对于高位结石因操作过程中出现上移回漂的问题，我们体会术中应尽量避免高压冲洗以减少上移 的机会，一旦出现回漂笔者认为并不能完全放弃激光治疗，因为对于部分结石患者仍有继续治疗的机会(尤其是肾盂肾盏扩张不显著者)，术者应该耐心细致地工作，反复适量冲水或放水结石可能被水流冲出肾盂再次进入输尿管视野内而将其击碎。反复努力失败者予以留置双J管后行ESWL。
FREDDY双频双脉冲激光的出现为我们在腔镜辅助下碎石提供了一种更加安全有效的治疗手段，避免了既往应用气压弹道、钬激光、液电碎石等同时存在潜在的输尿管损伤的可能，为我们在临床工作中增加了安全保障、减少了患者的痛苦。但激光绿色波的闪烁和不可见的红外光对人视力有一定损害作用，在操作中我们应该注意自我保护，尽量采用在视频装置下手术，避免直视下操作。
[参考文献]
[1]KOURAMBASJ，DELVECCHIOFC，PREMINGERGM，et al. Low power holmium laser for the management of urinary tract calcu-
li，structures，and tumors[J].J Endourol，2001，15:529.532.
[2]ZORCHER T，HOCHBERGER J，SCHROTT K M，et al.In vitro study concerning the efficiency of thefrequency.doubled.double.pulse Neodymium:YAG laser(FREDDY)for lithotripsy of calculi in the urinary tract[J].Lasers Surg Med，1999，25:38.42.
[3]黄旭元，薄隽杰，陈斌，等.双频双脉冲激光碎石治疗输尿管结石的效果[J].中华泌尿外科杂志，2003，24(10):666.668.
(1.东南大学医学院附属徐州医院泌尿外科，江苏徐州 221009;
2.第二军医大学长征医院泌尿外科，上海 200003), 百拇医药(梁清 ，吴天麟 ，王甫剑 ，邱祥政 ，张文达 王阔)
[关键词] 输尿管结石;激光;碎石治疗;输尿管镜
输尿管镜诊治技术已广泛应用于输尿管结石的治疗，其临床适应证也得到了较为充分的研究。通过腔镜辅助治疗输尿管结石的手段也越来越多，激光碎石是一种继超声碎石、液电碎石和气压弹道碎石后更为高效安全的方法 [1] 。2004年3月起，我们应用德国WOM公司双频双脉冲激光(U.100Frequency.doubled.double pulseNd:YAGlaser，FREDDY)治疗输尿管结石50例，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组输尿管结石患者50例，其中男29例，女21例;年龄20～68岁，平均45岁。左侧23例，右侧25例，双侧2例，共52侧。结石位于输尿管上段15例，中段12例，下段23例。术前曾行体外震波碎石术(ESWL)者6例。结石直径0.6～2.0cm，平均1.1cm。术前均经B超、IVP等明确诊断。
1.2 方法
行硬膜外麻醉或腰麻，截石位，插入输尿管镜，沿输尿管找到结石后插入激光光纤，直视下将光纤顶端抵靠结石，连续脉冲间断发射粉碎结石，激光脉冲能量定于120mJ，脉冲频率5Hz(部分变更为10Hz)，冲水保持视野清晰。碎石时采取先将大块结石碎成小块，再碎成石屑。平均手术时间40min，激光工作时间4min，术后平均住院4d。碎石后常规留置双J管，术后 1周内复查KUB，1个月左右结石排净后即可拔管。
1.3 结果
本组病例50例，其中输尿管上段结石15例，中下段35例，一次碎石成功43例，因结石过大、上移而二期行ESWL治疗4例;因输尿管成角扭曲插镜失败改开放手术3例;术中发生因碎石过程中结石崩解造成输尿管穿孔4例，均较轻微，仅常规留置双J管未行特殊处理，碎石后患者均出现程度不等的血尿，多于术后1周内消失，仅少数患者持续至拔除双J管后消失。无发热、脓肾、肾区绞痛病例，1个月内复查结石排出率近80%。
2 讨 论
随着医疗设备技术的不断更新进步，腔镜下处理输尿管结石的治疗手段亦得到了较为充分的研究，并取得了迅速的发展，输尿管镜技术具有微创、不出血或出血少、痛苦小、恢复快、住院时间短、费用相对较低、直视下观察病变部位更准确等优点，FREDDY激光碎石就是一种通过腔镜辅助治疗输尿管结石的新兴手段。
FREDDY双频双脉冲激光是一种新型钕.YAG激光，由1064μm的红外光和532μm的绿光两种不同波长的光依各自的频率组成。其作用机理是激光经光纤将激光束能量打到结石表面，绿光部分被结石表面吸收在结石表面形成等离子体，等离子体再吸收不可见红外光后崩裂，产生的冲击波粉碎结石，属一种机械能性碎石作用。该法对各类性质的泌尿系结石几乎都有效，碎石效能是普通激光的6倍，具有碎石效率高、对组织损伤小、安全简单的特点。而且此激光在术中不会造成软组织损伤，即不可能因术中软组织照射造成输尿管管壁穿孔损伤。据文献报道动物实验发现，将FREDDY激光光纤直接对准兔膀胱黏膜采用90mJ、连续2000个脉冲冲击，仅引起轻度充血性黏膜水肿，光镜下也仅发现轻到中度的黏膜下出血及上皮层点状凝固坏死，无肌层损伤和穿孔2，3] 。本组50例中的输尿管镜进镜顺利可以直视结石以激光碎石者均较成功，没有发生激光造成输尿管的直接损害。但毕竟FRED-DY激光作用于结石后产生爆炸性碎石作用，所以仍存在小石屑崩出输尿管壁外造成穿孔可能，对此我们采取尽快处理完相对较大石屑后避免继续机械损伤输尿管壁，术后保留J管的措施。我们认为当结石几乎充满输尿管腔时，碎石时尽量先将光纤对准结石中央从大块开始粉碎，如果将光纤对准结石的边缘碎石，瞬间崩裂的碎石片可能造成输尿管损伤穿孔，而且在碎石过程中连续脉冲间断发射碎石，频率不宜太快，脉冲发射时间不宜太长，避免盲目发射脉冲，有效地将结石粉碎成小块。在处理结石时应尽量将结石击碎至碎石屑状，但勿需追求将结石套出或钳出体外，因只要结石粉碎到足够的程度术后应可完全自行排出，若术中反复多次为将碎石取出而出入镜会加重输尿管的损伤，从而影响疗效。
另外对于高位结石因操作过程中出现上移回漂的问题，我们体会术中应尽量避免高压冲洗以减少上移 的机会，一旦出现回漂笔者认为并不能完全放弃激光治疗，因为对于部分结石患者仍有继续治疗的机会(尤其是肾盂肾盏扩张不显著者)，术者应该耐心细致地工作，反复适量冲水或放水结石可能被水流冲出肾盂再次进入输尿管视野内而将其击碎。反复努力失败者予以留置双J管后行ESWL。
FREDDY双频双脉冲激光的出现为我们在腔镜辅助下碎石提供了一种更加安全有效的治疗手段，避免了既往应用气压弹道、钬激光、液电碎石等同时存在潜在的输尿管损伤的可能，为我们在临床工作中增加了安全保障、减少了患者的痛苦。但激光绿色波的闪烁和不可见的红外光对人视力有一定损害作用，在操作中我们应该注意自我保护，尽量采用在视频装置下手术，避免直视下操作。
[参考文献]
[1]KOURAMBASJ，DELVECCHIOFC，PREMINGERGM，et al. Low power holmium laser for the management of urinary tract calcu-
li，structures，and tumors[J].J Endourol，2001，15:529.532.
[2]ZORCHER T，HOCHBERGER J，SCHROTT K M，et al.In vitro study concerning the efficiency of thefrequency.doubled.double.pulse Neodymium:YAG laser(FREDDY)for lithotripsy of calculi in the urinary tract[J].Lasers Surg Med，1999，25:38.42.
[3]黄旭元，薄隽杰，陈斌，等.双频双脉冲激光碎石治疗输尿管结石的效果[J].中华泌尿外科杂志，2003，24(10):666.668.
(1.东南大学医学院附属徐州医院泌尿外科，江苏徐州 221009;
2.第二军医大学长征医院泌尿外科，上海 200003), 百拇医药(梁清 ，吴天麟 ，王甫剑 ，邱祥政 ，张文达 王阔)