盆腔肿瘤术后下肢深静脉血栓形成12例临床分析
摘要 目的:探讨盆腔肿瘤患者术后并发下肢深静脉血栓形成的原因、诊断治疗要点及预防措施。方法:回顾性分析12例盆腔肿瘤术后深静脉血栓的临床特点及诊断、治疗的方法。结果:发生深静脉血栓的高危因素是盆腔恶性肿瘤、老年妇女、血粘度增高、合并高血压、糖尿病及术后常规应用止血药等。治疗采用肝素、小剂量尿激酶、低分子右旋糖酐及复方丹参等，取得满意效果。结论:对有深静脉血栓高危因素的盆腔肿瘤患者，手术前后应加强预防措施。
关键词 盆腔肿瘤;血栓性静脉炎;肝素;尿激酶
深静脉血栓是盆腔肿瘤患者术后的严重并发症之一，由于血栓形成可引起肺栓塞及下肢功能障碍，故对于盆腔肿瘤术后静脉血栓的预防及早期诊治十分重要。本资料总结了我院盆腔肿瘤术后12例并发深静脉血栓的发生原因、治疗及预防情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
我院1995年1月～2003年12月间共进行盆腔肿瘤手术2000余例，其中术后并发深静脉血栓者12例。发病年龄为35岁～70岁，平均50.3岁;体重52kg～84kg，平均68kg，其中7例超出标准体重20%;恶性肿瘤7例，其中宫颈癌2例，子宫内膜癌3例，卵巢癌2例;良性肿瘤5例，子宫脱垂经阴道子宫全切术后2例，经腹子宫全切2例，良性卵巢肿瘤切除术后1例。手术时间120min～360min，平均250min;术前输血者3例，术中输血者5例;术后应用止血药11例，占91.7%;临床表现为不同程度的下肢疼痛、肿胀、有浅静脉曲张，皮肤青紫或苍白、皮温低，活动后加重，部分患者足背动脉触不清，腓肠肌握痛试验阳性;发生部位在左下肢8例，右下肢3例，双下肢1例;发生时间:术后3d～16d;术前合并高血压病史5例，合并糖尿病3例，合并动脉硬化者3例，合并下肢静脉曲张2例;发热5例，体温超过38℃者3例，有5例发病后行血液流变学检查，发现4例(80%)静脉粘度增高。
1.2 诊断
根据患者盆腔肿瘤术后突然一侧或双侧下肢肿胀、疼痛、活动受限，Homans征阳性和辅助检查，主要通过彩色多普勒超声和静脉血管造影等确诊。本组行静脉血管造影4例，于阻塞处充盈缺损，远端静脉扩张，近端静脉狭窄，周围可见增生的侧肢血管;彩色多普勒超声检查8例，示静脉管腔内无血流信号，将超声控头压迫患处扩张的静脉，检查其压缩性，不能完全压缩者提示血栓存在。
1.3 治疗
12例患者均采用卧床休息、抬高患肢、抗生素预防感染，一旦确诊，给予肝素6250 u ，皮下注射，2次/d，连用5d，同时检测凝血酶原时间，一般为18s～21s，不超过30s;尿激酶20万 u 加入5%葡萄糖液静脉滴注，1次/d，10d为一疗程;低分子右旋糖酐500mL加入复方丹参注射液20mL静脉滴注，1次/d，10d～15d为一疗程;潘生丁25mg，口服，3次/d，肠溶阿斯匹林100mg，口服，1次/d。
2 结果
10例患者经肝素抗凝，小剂量尿激酶溶栓、低分子右旋糖酐及复方丹参等治疗，一个疗程后下肢肿胀、疼痛症状消失，活动正常，Homans征阴性，彩色多普勒超声检查静脉管腔内血流信号正常。2例患者治疗2个疗程后也痊愈。无1例病人发生肺栓塞。
3 讨论
3.1 深静脉血栓形成的原因
19世纪中期，Virchow提出:静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素，至今仍被沿用。本组资料显示恶性肿瘤占大多数，其原因是恶性肿瘤本身可以表达细胞促凝活性，即组织因子、促凝蛋白及因子V受体过多，激活凝血过程;肿瘤细胞还可以表达和分泌一些与纤溶抑制有关的蛋白，如u-PA、t-PA等，若纤溶活性减弱有利于血栓形成;肿瘤细胞产生一些细胞因子，如TNF、VEGF等，使血管内皮细胞从抗血栓转变为促血栓，造成有利于局部血栓形成的条件 [1] 。手术创伤损伤静脉壁，内膜下层及胶原裸露，可激活血小板释放多种具有生物活性的物质，启动内源性凝血系统，导致血小板聚集、粘附、形成血栓。术前禁食、灌肠而又补液不足，可导致脱水及血液浓缩，从而血流缓慢;术中、术后及肢体固定等制动状态也可使血流缓慢，血液壅滞静脉内，可有大量白细胞积聚，在移向内皮细胞和基底膜之间的过程中造成内膜损害，激活凝血过程，就可能并发血栓形成。
3.2 深静脉血栓形成的高危因素
本资料提示，老年妇女、肥胖、血粘度增高、合并高血压、糖尿病、动脉硬化、下肢静脉曲张以及术后应用止血药、术前术中输血、经阴道手术均为下肢静脉血栓形成的高危因素。尤其是术后常规应用止血药物，本组病例有11例，术后应用止血药可使血液的粘度改变，导致血液凝固性增高。术前或术中输入库存血，因库存血中颗粒、细胞碎片较多，粘稠度高，促进了血栓的形成 [2] 。经阴道手术，病人取膀胱截石位，两腿摆放位置不适，腿架未支好， 月国 窝处未放软垫，若术时较长，致使下肢静脉受压、回流不畅，术后发生静脉壁损伤。
3.3 深静脉血栓形成的诊断和治疗
深静脉血栓一旦诊断，应立即住院治疗。治疗方法有非手术疗法和手术疗法。非手术疗法主要包括急性期卧床休息、抬高患肢、穿弹力袜以及抗炎、抗凝、溶栓、抗血小板疗法等。我院采用肝素、小剂量尿激酶、低分子右旋糖酐及复方丹参等治疗，取得了满意的治疗效果。静脉血栓取除术适用于病期不超过48h的原发性髂股静脉血栓形成者。本组12例无1例行手术治疗。
3.4 深静脉血栓形成的预防
由于深静脉血栓严重影响患者的康复，延长住院时间，增加病人的负担。因此，手术前后的预防至关重要。对于有高危因素的患者，特别是恶性肿瘤患者、老年人、肥胖、合并高血压、糖尿病等病人，术前应详细查体，常规化验血液流变学及凝血功能，围手术期注意维持水电解质平衡，及时补充液体，纠正因禁食、灌肠等引起的脱水。对合并贫血或术中出血多的患者采用新鲜血或成份输血。手术操作应轻柔，术后及早下床活动。尚有研究表明，术后预防性的应用抗凝治疗，可以明显减少术后深静脉血栓的发生 [3] ，并开始引起国内外学者的重视。
参考文献
1.王振义.血栓性疾病诊治进展.血栓与止血.山东医药，2000，40(21):37
2.姜云霞，王本英，邢那芹.子宫切除术后下肢静脉血栓形成14例临床分析.中华外科杂志，1999，33(1):46
3.Burgquist T.Reveiew of clinical trial of low molecular weight heparin.Eur J Surg，1992，158(2):67, http://www.100md.com(苏春玲)
关键词 盆腔肿瘤;血栓性静脉炎;肝素;尿激酶
深静脉血栓是盆腔肿瘤患者术后的严重并发症之一，由于血栓形成可引起肺栓塞及下肢功能障碍，故对于盆腔肿瘤术后静脉血栓的预防及早期诊治十分重要。本资料总结了我院盆腔肿瘤术后12例并发深静脉血栓的发生原因、治疗及预防情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
我院1995年1月～2003年12月间共进行盆腔肿瘤手术2000余例，其中术后并发深静脉血栓者12例。发病年龄为35岁～70岁，平均50.3岁;体重52kg～84kg，平均68kg，其中7例超出标准体重20%;恶性肿瘤7例，其中宫颈癌2例，子宫内膜癌3例，卵巢癌2例;良性肿瘤5例，子宫脱垂经阴道子宫全切术后2例，经腹子宫全切2例，良性卵巢肿瘤切除术后1例。手术时间120min～360min，平均250min;术前输血者3例，术中输血者5例;术后应用止血药11例，占91.7%;临床表现为不同程度的下肢疼痛、肿胀、有浅静脉曲张，皮肤青紫或苍白、皮温低，活动后加重，部分患者足背动脉触不清，腓肠肌握痛试验阳性;发生部位在左下肢8例，右下肢3例，双下肢1例;发生时间:术后3d～16d;术前合并高血压病史5例，合并糖尿病3例，合并动脉硬化者3例，合并下肢静脉曲张2例;发热5例，体温超过38℃者3例，有5例发病后行血液流变学检查，发现4例(80%)静脉粘度增高。
1.2 诊断
根据患者盆腔肿瘤术后突然一侧或双侧下肢肿胀、疼痛、活动受限，Homans征阳性和辅助检查，主要通过彩色多普勒超声和静脉血管造影等确诊。本组行静脉血管造影4例，于阻塞处充盈缺损，远端静脉扩张，近端静脉狭窄，周围可见增生的侧肢血管;彩色多普勒超声检查8例，示静脉管腔内无血流信号，将超声控头压迫患处扩张的静脉，检查其压缩性，不能完全压缩者提示血栓存在。
1.3 治疗
12例患者均采用卧床休息、抬高患肢、抗生素预防感染，一旦确诊，给予肝素6250 u ，皮下注射，2次/d，连用5d，同时检测凝血酶原时间，一般为18s～21s，不超过30s;尿激酶20万 u 加入5%葡萄糖液静脉滴注，1次/d，10d为一疗程;低分子右旋糖酐500mL加入复方丹参注射液20mL静脉滴注，1次/d，10d～15d为一疗程;潘生丁25mg，口服，3次/d，肠溶阿斯匹林100mg，口服，1次/d。
2 结果
10例患者经肝素抗凝，小剂量尿激酶溶栓、低分子右旋糖酐及复方丹参等治疗，一个疗程后下肢肿胀、疼痛症状消失，活动正常，Homans征阴性，彩色多普勒超声检查静脉管腔内血流信号正常。2例患者治疗2个疗程后也痊愈。无1例病人发生肺栓塞。
3 讨论
3.1 深静脉血栓形成的原因
19世纪中期，Virchow提出:静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素，至今仍被沿用。本组资料显示恶性肿瘤占大多数，其原因是恶性肿瘤本身可以表达细胞促凝活性，即组织因子、促凝蛋白及因子V受体过多，激活凝血过程;肿瘤细胞还可以表达和分泌一些与纤溶抑制有关的蛋白，如u-PA、t-PA等，若纤溶活性减弱有利于血栓形成;肿瘤细胞产生一些细胞因子，如TNF、VEGF等，使血管内皮细胞从抗血栓转变为促血栓，造成有利于局部血栓形成的条件 [1] 。手术创伤损伤静脉壁，内膜下层及胶原裸露，可激活血小板释放多种具有生物活性的物质，启动内源性凝血系统，导致血小板聚集、粘附、形成血栓。术前禁食、灌肠而又补液不足，可导致脱水及血液浓缩，从而血流缓慢;术中、术后及肢体固定等制动状态也可使血流缓慢，血液壅滞静脉内，可有大量白细胞积聚，在移向内皮细胞和基底膜之间的过程中造成内膜损害，激活凝血过程，就可能并发血栓形成。
3.2 深静脉血栓形成的高危因素
本资料提示，老年妇女、肥胖、血粘度增高、合并高血压、糖尿病、动脉硬化、下肢静脉曲张以及术后应用止血药、术前术中输血、经阴道手术均为下肢静脉血栓形成的高危因素。尤其是术后常规应用止血药物，本组病例有11例，术后应用止血药可使血液的粘度改变，导致血液凝固性增高。术前或术中输入库存血，因库存血中颗粒、细胞碎片较多，粘稠度高，促进了血栓的形成 [2] 。经阴道手术，病人取膀胱截石位，两腿摆放位置不适，腿架未支好， 月国 窝处未放软垫，若术时较长，致使下肢静脉受压、回流不畅，术后发生静脉壁损伤。
3.3 深静脉血栓形成的诊断和治疗
深静脉血栓一旦诊断，应立即住院治疗。治疗方法有非手术疗法和手术疗法。非手术疗法主要包括急性期卧床休息、抬高患肢、穿弹力袜以及抗炎、抗凝、溶栓、抗血小板疗法等。我院采用肝素、小剂量尿激酶、低分子右旋糖酐及复方丹参等治疗，取得了满意的治疗效果。静脉血栓取除术适用于病期不超过48h的原发性髂股静脉血栓形成者。本组12例无1例行手术治疗。
3.4 深静脉血栓形成的预防
由于深静脉血栓严重影响患者的康复，延长住院时间，增加病人的负担。因此，手术前后的预防至关重要。对于有高危因素的患者，特别是恶性肿瘤患者、老年人、肥胖、合并高血压、糖尿病等病人，术前应详细查体，常规化验血液流变学及凝血功能，围手术期注意维持水电解质平衡，及时补充液体，纠正因禁食、灌肠等引起的脱水。对合并贫血或术中出血多的患者采用新鲜血或成份输血。手术操作应轻柔，术后及早下床活动。尚有研究表明，术后预防性的应用抗凝治疗，可以明显减少术后深静脉血栓的发生 [3] ，并开始引起国内外学者的重视。
参考文献
1.王振义.血栓性疾病诊治进展.血栓与止血.山东医药，2000，40(21):37
2.姜云霞，王本英，邢那芹.子宫切除术后下肢静脉血栓形成14例临床分析.中华外科杂志，1999，33(1):46
3.Burgquist T.Reveiew of clinical trial of low molecular weight heparin.Eur J Surg，1992，158(2):67, http://www.100md.com(苏春玲)