吻合器治疗中低位直肠癌42例报告
关键词 中低位直肠癌;吻合器;吻合口瘘
我科自1998年～2003年应用消化道吻合器行直肠前切除术(Dixon术)42例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男性25例，女性17例，年龄26岁～76岁，平均年龄54.6岁，所有病例肿瘤均位于返折腹膜下。病理类型:中高分化腺癌23例，低分化腺癌6例，粘液腺癌9例，乳头状腺癌3例，印戒细胞癌1例。DukesA10例，DukesB21例，DukesC11例。
1.2 手术方法与结果
所有病例均遵循无瘤操作，直肠系膜全切除(TME)原则，吻合器选用国产GF-Ⅰ型34号，GWG型31号，及美国强生公司的一次性消化道管型吻合器，直径29cm，一次性闭合器TA60mm(用于双吻合器吻合)，国产荷包缝合器。手术步骤同Miles术，充分游离乙状结肠及降结肠至所需长度，距瘤体远端3cm～5cm用荷包缝合器或TA60mm切断直肠，按要求切断乙状结肠移出术野。根据病人不同情况选用结肠直肠对端吻合，端侧吻合或双吻合器吻合，全部吻合口均固定于盆底腹膜外。本组发生吻合口瘘3例，切口感染10例。所有病例术后均用5-FU，CF，DDP化疗半年。
2 讨论
2.1 直肠癌治疗的发展
多年来，直肠癌的经典术式是Miles腹会阴联合切除(APR)，被称作直肠癌术式的金标准，但随着人们对生活质量的要求以及大量病例治疗的对比研究，特别是吻合器的使用，使中低位直肠癌的前切除术日趋成熟。我们将肿瘤位于返折腹膜以下，切除吻合均在骨盆内进行的称低位前切除术。近年来直肠癌理论的发展推动了直肠癌手术的发展。①直肠淋巴的回流特点如下:返折腹膜以上的 肿瘤，淋巴只向上引流，返折腹膜以下的肿瘤，淋巴只向上或向侧方引流，只有当肿瘤阻塞淋巴管时，或者是位于齿状线以下的肿瘤，淋巴才会向下引流。②过去认为至少切除肿瘤远端5cm的直肠才安全，大量资料表明，肿瘤远端2cm的癌残留小于1%，超过2.5cm的癌残留罕见，因此只要切除到肿瘤远端3cm，其安全性是足够的。③由于直肠存在两个生理弯曲，当直肠与邻近组织器官游离，切断二侧侧韧带，将直肠拉直后有3cm的拉长。④吻合器技术的日臻完善和使用的熟练使得许多肥胖，骨盆狭窄，肿瘤较低的患者保肛成为可能。⑤新的化疗药物的问世，特别是第三代铂类奥沙利铂，使直肠癌手术的配合治疗更加完善。
2.2 使用吻合器的优越性
本组病例均是一次吻合成功，其吻合口瘘发生率低于手工吻合的吻合口瘘发生率，后者的发生率为25%，无吻合口狭窄、出血等并发症。与手工吻合相比，吻合器具有操作方便，缩短手术时间，吻合严密安全，吻合口规整，并能完成许多不能暴露在直视下的或手法不易完成的吻合。由于吻合器的广泛应用，使患者的保肛率明显提高。
2.3 吻合口瘘的预防和治疗
吻合口瘘是直肠前切除术最重要的并发症，本组3例均发生于1W左右，从骶前引流管流出粪样物。预防吻合口瘘的发生要注意①保证吻合口的血运，结肠的边缘动脉分出长支和短支供应结肠，其中长支分布于结肠浆膜下，分出小支到脂肪垂，然后分布于远离系膜的肠壁，切除脂肪垂时切勿过度牵拉，以免误扎长支，导致肠壁缺血坏死，损伤一条长支，将导致2.5cm的肠管缺血。结肠切除的吻合口要采取开放的角度，多切除系膜相对缘的肠壁，不仅可以扩大吻合口，而且还可以使吻合口血运丰富。虽然“Sudeck”危险点尚存争议(最下一条乙状结肠动脉和直肠上动脉之间无明显边缘动脉吻合)，但这仍是需要引起重视的一点。②要保证在无张力的情况下进行吻合，这就要求切断结肠时要事先设计好拟需长度，一般切除20cm左右结肠为妥。③应用吻合器前首先仔细检查吻合器情况，安装吻合针之前试验其能否击发，吻合针是否缺失，抵钉座的塑料圈方向是否正确，荷包线一定要打紧，对合吻合器时要保证吻合口之间没有嵌顿周围组织，击发前观察吻合器刻度并结合术者手感，确保吻合成功。退出吻合器后检查两个切割圈是否完整，远端的切割圈常规病检，必要时可肛诊扪及吻合口一圈，明确吻合口的情况。所有吻合口均用医用ZT胶涂抹1W，并将之置于腹膜外，于骶前放置两根引流管，术后要注意观察引流物的情况，并保证引流管通畅，以便及时发现问题。引流管不要过早拔除，可根据情况逐渐外退，直至拔除。④术后坚持扩肛1W，1次/d。一旦发生吻合口瘘，其治疗和预后要比胸腹腔的吻合口瘘好的多，只要充分冲洗引流管，或给予负压吸引，使用抗生素预防感染，必要时给予禁食，清洁肠道，静脉高营养维持，一般10d～14d左右即可治愈。
2.4 中低位直肠癌前切除的适应证
尽管保肛术日益受到重视，但它仍以直肠癌根治为前提，结合本组病例，我们的经验是:①保肛术涉及到的是肛管直肠环，是指外科的应用肛管，而非解剖学上的以齿状线为分界线的肛管，因此在保证无癌残留的前提下，保存完整的肛管直肠环和其上至少1.5cm的直肠，这样既可以完成吻合，又能保留直肠下段的感觉及排便反射。②肛提肌以上残留直肠≥2.5cm者，可以用吻合器吻合，最常用的是EEA(端端吻合器)吻合术，肛提肌以上残留直肠介于1.5cm～2.5cm之间时，选用双吻合器吻合。③根据Dukes分期，吻合器行中低位直肠癌前切除的要求是:肿瘤下缘距肛缘A期应≥6cm;B期应≥7cm;C期应≥8cm。
参考文献
1.Guillem S G，Pofy PB，Cohem AM，et al.Surgical treatment ofcolorec-tal cancer[J].Cancer J Clin，1997，47(2):113～128
2.李世拥，于 波.经腹经肛门切除低位直肠癌经肛门行结肠直肠 粘膜吻合术32例报告.中华普通外科杂志，2000，15:231
3.郁宝铭.直肠癌外科治疗的进展.中华胃肠外科杂志，1998，1:59～60, http://www.100md.com(郭书伟 连长红 解曙哲 武丽霞)
我科自1998年～2003年应用消化道吻合器行直肠前切除术(Dixon术)42例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男性25例，女性17例，年龄26岁～76岁，平均年龄54.6岁，所有病例肿瘤均位于返折腹膜下。病理类型:中高分化腺癌23例，低分化腺癌6例，粘液腺癌9例，乳头状腺癌3例，印戒细胞癌1例。DukesA10例，DukesB21例，DukesC11例。
1.2 手术方法与结果
所有病例均遵循无瘤操作，直肠系膜全切除(TME)原则，吻合器选用国产GF-Ⅰ型34号，GWG型31号，及美国强生公司的一次性消化道管型吻合器，直径29cm，一次性闭合器TA60mm(用于双吻合器吻合)，国产荷包缝合器。手术步骤同Miles术，充分游离乙状结肠及降结肠至所需长度，距瘤体远端3cm～5cm用荷包缝合器或TA60mm切断直肠，按要求切断乙状结肠移出术野。根据病人不同情况选用结肠直肠对端吻合，端侧吻合或双吻合器吻合，全部吻合口均固定于盆底腹膜外。本组发生吻合口瘘3例，切口感染10例。所有病例术后均用5-FU，CF，DDP化疗半年。
2 讨论
2.1 直肠癌治疗的发展
多年来，直肠癌的经典术式是Miles腹会阴联合切除(APR)，被称作直肠癌术式的金标准，但随着人们对生活质量的要求以及大量病例治疗的对比研究，特别是吻合器的使用，使中低位直肠癌的前切除术日趋成熟。我们将肿瘤位于返折腹膜以下，切除吻合均在骨盆内进行的称低位前切除术。近年来直肠癌理论的发展推动了直肠癌手术的发展。①直肠淋巴的回流特点如下:返折腹膜以上的 肿瘤，淋巴只向上引流，返折腹膜以下的肿瘤，淋巴只向上或向侧方引流，只有当肿瘤阻塞淋巴管时，或者是位于齿状线以下的肿瘤，淋巴才会向下引流。②过去认为至少切除肿瘤远端5cm的直肠才安全，大量资料表明，肿瘤远端2cm的癌残留小于1%，超过2.5cm的癌残留罕见，因此只要切除到肿瘤远端3cm，其安全性是足够的。③由于直肠存在两个生理弯曲，当直肠与邻近组织器官游离，切断二侧侧韧带，将直肠拉直后有3cm的拉长。④吻合器技术的日臻完善和使用的熟练使得许多肥胖，骨盆狭窄，肿瘤较低的患者保肛成为可能。⑤新的化疗药物的问世，特别是第三代铂类奥沙利铂，使直肠癌手术的配合治疗更加完善。
2.2 使用吻合器的优越性
本组病例均是一次吻合成功，其吻合口瘘发生率低于手工吻合的吻合口瘘发生率，后者的发生率为25%，无吻合口狭窄、出血等并发症。与手工吻合相比，吻合器具有操作方便，缩短手术时间，吻合严密安全，吻合口规整，并能完成许多不能暴露在直视下的或手法不易完成的吻合。由于吻合器的广泛应用，使患者的保肛率明显提高。
2.3 吻合口瘘的预防和治疗
吻合口瘘是直肠前切除术最重要的并发症，本组3例均发生于1W左右，从骶前引流管流出粪样物。预防吻合口瘘的发生要注意①保证吻合口的血运，结肠的边缘动脉分出长支和短支供应结肠，其中长支分布于结肠浆膜下，分出小支到脂肪垂，然后分布于远离系膜的肠壁，切除脂肪垂时切勿过度牵拉，以免误扎长支，导致肠壁缺血坏死，损伤一条长支，将导致2.5cm的肠管缺血。结肠切除的吻合口要采取开放的角度，多切除系膜相对缘的肠壁，不仅可以扩大吻合口，而且还可以使吻合口血运丰富。虽然“Sudeck”危险点尚存争议(最下一条乙状结肠动脉和直肠上动脉之间无明显边缘动脉吻合)，但这仍是需要引起重视的一点。②要保证在无张力的情况下进行吻合，这就要求切断结肠时要事先设计好拟需长度，一般切除20cm左右结肠为妥。③应用吻合器前首先仔细检查吻合器情况，安装吻合针之前试验其能否击发，吻合针是否缺失，抵钉座的塑料圈方向是否正确，荷包线一定要打紧，对合吻合器时要保证吻合口之间没有嵌顿周围组织，击发前观察吻合器刻度并结合术者手感，确保吻合成功。退出吻合器后检查两个切割圈是否完整，远端的切割圈常规病检，必要时可肛诊扪及吻合口一圈，明确吻合口的情况。所有吻合口均用医用ZT胶涂抹1W，并将之置于腹膜外，于骶前放置两根引流管，术后要注意观察引流物的情况，并保证引流管通畅，以便及时发现问题。引流管不要过早拔除，可根据情况逐渐外退，直至拔除。④术后坚持扩肛1W，1次/d。一旦发生吻合口瘘，其治疗和预后要比胸腹腔的吻合口瘘好的多，只要充分冲洗引流管，或给予负压吸引，使用抗生素预防感染，必要时给予禁食，清洁肠道，静脉高营养维持，一般10d～14d左右即可治愈。
2.4 中低位直肠癌前切除的适应证
尽管保肛术日益受到重视，但它仍以直肠癌根治为前提，结合本组病例，我们的经验是:①保肛术涉及到的是肛管直肠环，是指外科的应用肛管，而非解剖学上的以齿状线为分界线的肛管，因此在保证无癌残留的前提下，保存完整的肛管直肠环和其上至少1.5cm的直肠，这样既可以完成吻合，又能保留直肠下段的感觉及排便反射。②肛提肌以上残留直肠≥2.5cm者，可以用吻合器吻合，最常用的是EEA(端端吻合器)吻合术，肛提肌以上残留直肠介于1.5cm～2.5cm之间时，选用双吻合器吻合。③根据Dukes分期，吻合器行中低位直肠癌前切除的要求是:肿瘤下缘距肛缘A期应≥6cm;B期应≥7cm;C期应≥8cm。
参考文献
1.Guillem S G，Pofy PB，Cohem AM，et al.Surgical treatment ofcolorec-tal cancer[J].Cancer J Clin，1997，47(2):113～128
2.李世拥，于 波.经腹经肛门切除低位直肠癌经肛门行结肠直肠 粘膜吻合术32例报告.中华普通外科杂志，2000，15:231
3.郁宝铭.直肠癌外科治疗的进展.中华胃肠外科杂志，1998，1:59～60, http://www.100md.com(郭书伟 连长红 解曙哲 武丽霞)