应规范化推广使用CRT——访中国医学科学院阜外心血管病医院华伟教授
“据美国心脏病学会2006年会公布的资料显示，在欧美地区，心脏再同步化治疗(CRT)在心衰的治疗过程中应用非常普遍。2005年，美国在CRT起搏器应用中的三腔双心室起搏治疗占到总起搏器治疗总量的1/3，这足以说明它发展是迅速的。美国每年的起搏器置入量大约12万~20万个，应用CRT量大约占6万例左右。而我国第一例CRT是在1999年，到现在已经有6年多的时间，CRT应用总数到2005年底才500例，而美国一年的则是6万例，差距是非常大的。希望从事这方面的专家更好的去推广这项技术，让更多的患者受益。”在日前举行的“全国心血管药物治疗与无创检查最新进展研讨会”上，记者就心衰的治疗最新进展采访中国医学科学院阜外心血管病医院华伟教授时，他如此表示。
■CRT改善血动力学及症状
CRT具体包含什么内容，它的先进性又在哪呢？华伟教授介绍说，CRT是一种新的治疗方法，其主要内容是应用起搏器，以左室起搏为基础的双室同步起搏或单纯左室起搏技术，起搏器的特性和功能对其治疗效果有重要影响。它能改善严重心衰患者的血动力学和症状。心衰患者的心室和心房不同步振动主要是由于左束支阻滞(LBBB)所致。CRT中再同步起搏治疗能改善心衰患者左、右室之间及之内的机械同步，同时使心衰患者房室同步达到最佳。
, http://www.100md.com
他表示，CRT在改善心衰及束支传导阻滞患者的血动力学方面有着很好的疗效。大量研究已表明，CRT能够恢复心脏同步、改善心脏活动而不增加心肌耗氧。这一血动力学的治疗能迅速改善患者的生活质量和自我感觉，使他们运动耐量增加，减少其住院率。关于CRT的临床研究结果主要来自MUSTIC、MIRACLE及COMPA-NTON等几项国际知名的临床试验结果。它们表明，经药物治疗但仍有中至重度症状，持续左室功能差和(或)室间传导延缓的患者，采用CRT能明显改善其症状和运动耐量。
■目前存在三个问题
目前我国CRT现状存在哪些问题，对临床中其应用有哪些影响呢？华伟教授表示，现在CRT本身还存在一些缺点，这些缺点在影烊蛞窖Ы缍云涫褂玫耐?br>时，也影响了其在我国的治疗应用。这些缺点主要有：一些CRT临床试验资料还相对缺乏(主要是缺少有足够力度地反映其死亡率终点的远期随访)，同时学术界对于“CRT能改善心衰患者的基本生理过程，而其他常用的药物治疗无法起此作用”的这一认识还缺乏病理生理及机制方面的研究支持，此外，与所有的新治疗措施一样，对CRT还十分需要继续开展进一步的临床试验，使医生们能够更加适当地应用它。
, 百拇医药
除以上的特点外，华伟教授指出，目前我国医学界在CRT应用中还存在以下三个问题：第一，掌握这项技术的医生还比较少。CRT确实是一项比较复杂的技术，从事这方面的医生需要掌握精湛的起搏技术，还要有一定的电生理方面的知识，另外还需要掌握一定的介入治疗技术。而从我国医生普遍的技术现状来看，能同时具备这三方面知识和技能的医生还不多，综合人员素质和设备情况来看，国内能够独立开展这项技术的医疗单位还不是很多。
第二，许多医生对CRT认识不足，还没有认识到CRT能够很有效的改善一部分心衰患者的心功能。
第三，CRT费用比较高。在CRT应用中所使用的三腔起搏器的费用大约在10万元人民币左右，对于普通老百姓来讲，这是一大笔开支，而且现在一些地区CRT项目还没有被医保完全覆盖。他表示，这三点包括我国现有的医疗费用支出及技术难度等各方面，CRT扩大应用应先解决这三个困难。
■应恰当选择CRT适应证
, http://www.100md.com
在临床上如何确定CRT的适应证呢？
华伟教授表示，虽然CRT是一个非常有效的方法，但是它主要是针对心力衰竭晚期的患者，并不是适合于所有的心力衰竭患者。所谓心脏再同步治疗，是针对心脏收缩不同步的患者(有心力衰竭同时钟行脑嗍账醪煌剑脑嗍账醯?br>不同步导致心功能的进一步恶化。心脏再同步治疗以后，能够改善这类患者的射血分数同时又改善其心功能。虽然目前临床上CRT采用的指标是QRS波增宽的指标，换言之，是心功能不全伴有QRS波长度大于120毫秒的患者。但华伟教授认为对这样的患者仍然要做进一步的细分。要采用超声的方法特别是采用超声多普勒的方法，来进一步评价患者心脏收缩是否同步。在心脏收缩不同步时，才可把这些患者归于应用CRT范围之内，才能对这些患者积极推荐CRT。
华伟教授表示，CRT既是一个热点又是一个难点，限于我国医疗技术现状，对有适应证的患者都进行CRT确实有一定的难度，但又不是“高不可攀”。应在有条件的医院推广这项技术。目前全国能够开展起搏器和电生理综合治疗的大型综合医院还比较少，所以他建议在我国许多三级甲等医院开展这方面的工作，使一些有条件的患者能够得到这方面的治疗。“基层医院不能一窝蜂去开展CRT，因为它有一定的难度，又有一定的风险。”
他指出，任何一个新技术都面临着推广问题。所以，需要通过各种途径来推广CRT手段——包括各种学术会议以及媒体等，让更多的医生了解这项技术，了解CRT能给患者带来多大的好处，只有这样才能把这项技术更好的介绍给患者。另外宣传这项技术的同时还要宣传它的适应证，使得患者真正在这项技术上受益。否则，盲目应用的话，患者不但要花很大一笔钱，还得不到效果。社会各方需要共同努力，特别是心血管医生更要责无旁贷，多做这方面的宣传。
本报记者 应洪舒, http://www.100md.com
■CRT改善血动力学及症状
CRT具体包含什么内容，它的先进性又在哪呢？华伟教授介绍说，CRT是一种新的治疗方法，其主要内容是应用起搏器，以左室起搏为基础的双室同步起搏或单纯左室起搏技术，起搏器的特性和功能对其治疗效果有重要影响。它能改善严重心衰患者的血动力学和症状。心衰患者的心室和心房不同步振动主要是由于左束支阻滞(LBBB)所致。CRT中再同步起搏治疗能改善心衰患者左、右室之间及之内的机械同步，同时使心衰患者房室同步达到最佳。
, http://www.100md.com
他表示，CRT在改善心衰及束支传导阻滞患者的血动力学方面有着很好的疗效。大量研究已表明，CRT能够恢复心脏同步、改善心脏活动而不增加心肌耗氧。这一血动力学的治疗能迅速改善患者的生活质量和自我感觉，使他们运动耐量增加，减少其住院率。关于CRT的临床研究结果主要来自MUSTIC、MIRACLE及COMPA-NTON等几项国际知名的临床试验结果。它们表明，经药物治疗但仍有中至重度症状，持续左室功能差和(或)室间传导延缓的患者，采用CRT能明显改善其症状和运动耐量。
■目前存在三个问题
目前我国CRT现状存在哪些问题，对临床中其应用有哪些影响呢？华伟教授表示，现在CRT本身还存在一些缺点，这些缺点在影烊蛞窖Ы缍云涫褂玫耐?br>时，也影响了其在我国的治疗应用。这些缺点主要有：一些CRT临床试验资料还相对缺乏(主要是缺少有足够力度地反映其死亡率终点的远期随访)，同时学术界对于“CRT能改善心衰患者的基本生理过程，而其他常用的药物治疗无法起此作用”的这一认识还缺乏病理生理及机制方面的研究支持，此外，与所有的新治疗措施一样，对CRT还十分需要继续开展进一步的临床试验，使医生们能够更加适当地应用它。
, 百拇医药
除以上的特点外，华伟教授指出，目前我国医学界在CRT应用中还存在以下三个问题：第一，掌握这项技术的医生还比较少。CRT确实是一项比较复杂的技术，从事这方面的医生需要掌握精湛的起搏技术，还要有一定的电生理方面的知识，另外还需要掌握一定的介入治疗技术。而从我国医生普遍的技术现状来看，能同时具备这三方面知识和技能的医生还不多，综合人员素质和设备情况来看，国内能够独立开展这项技术的医疗单位还不是很多。
第二，许多医生对CRT认识不足，还没有认识到CRT能够很有效的改善一部分心衰患者的心功能。
第三，CRT费用比较高。在CRT应用中所使用的三腔起搏器的费用大约在10万元人民币左右，对于普通老百姓来讲，这是一大笔开支，而且现在一些地区CRT项目还没有被医保完全覆盖。他表示，这三点包括我国现有的医疗费用支出及技术难度等各方面，CRT扩大应用应先解决这三个困难。
■应恰当选择CRT适应证
, http://www.100md.com
在临床上如何确定CRT的适应证呢？
华伟教授表示，虽然CRT是一个非常有效的方法，但是它主要是针对心力衰竭晚期的患者，并不是适合于所有的心力衰竭患者。所谓心脏再同步治疗，是针对心脏收缩不同步的患者(有心力衰竭同时钟行脑嗍账醪煌剑脑嗍账醯?br>不同步导致心功能的进一步恶化。心脏再同步治疗以后，能够改善这类患者的射血分数同时又改善其心功能。虽然目前临床上CRT采用的指标是QRS波增宽的指标，换言之，是心功能不全伴有QRS波长度大于120毫秒的患者。但华伟教授认为对这样的患者仍然要做进一步的细分。要采用超声的方法特别是采用超声多普勒的方法，来进一步评价患者心脏收缩是否同步。在心脏收缩不同步时，才可把这些患者归于应用CRT范围之内，才能对这些患者积极推荐CRT。
华伟教授表示，CRT既是一个热点又是一个难点，限于我国医疗技术现状，对有适应证的患者都进行CRT确实有一定的难度，但又不是“高不可攀”。应在有条件的医院推广这项技术。目前全国能够开展起搏器和电生理综合治疗的大型综合医院还比较少，所以他建议在我国许多三级甲等医院开展这方面的工作，使一些有条件的患者能够得到这方面的治疗。“基层医院不能一窝蜂去开展CRT，因为它有一定的难度，又有一定的风险。”
他指出，任何一个新技术都面临着推广问题。所以，需要通过各种途径来推广CRT手段——包括各种学术会议以及媒体等，让更多的医生了解这项技术，了解CRT能给患者带来多大的好处，只有这样才能把这项技术更好的介绍给患者。另外宣传这项技术的同时还要宣传它的适应证，使得患者真正在这项技术上受益。否则，盲目应用的话，患者不但要花很大一笔钱，还得不到效果。社会各方需要共同努力，特别是心血管医生更要责无旁贷，多做这方面的宣传。
本报记者 应洪舒, http://www.100md.com