小剂量瑞芬太尼辅助颈丛阻滞麻醉的临床观察
[摘 要] 目的：观察小剂量瑞芬太尼用于防治颈浅丛阻滞下行甲状腺手术牵拉反应的临床观察。方法：80例甲状腺手术患者随机分为观察组(瑞芬太尼组)和对照组(哌氟组)各40例。颈丛神经阻滞效果确切，于分离颈白线时，观察组微泵静脉推注瑞芬太尼0.5 μg/kg持续静脉推注3 min，随后以0.05 μg/(kg·min)注射。对照组静脉推注哌氟合剂2 ml，根据手术要求及病人反应，追加1/3~1/2剂量。观察术中BP、HR、SpO2变化，病人的镇静效果(Remesay评分)，术后用VAS评分回忆术中牵拉疼痛程度。结果：观察组术中的BP、HR较平稳(P>0.05)，对照组在分离甲状腺或甲状腺瘤时BP、HR升高明显(P<0.05)；术中Remesay评分，VSA评分两组比较差异有显著性(P<0.01)。结论：小剂量瑞芬太尼可有效地防治颈丛神经阻滞下甲状腺手术的牵拉反应。
[关键词] 瑞芬太尼；甲状腺手术；颈丛阻滞；临床观察
颈丛阻滞下甲状腺手术，牵拉反应发生率很高，常需辅助用药，常用哌替啶，氟哌利多，安定虽有一定的作用但往往达不到满意的效果。瑞芬太尼是一种起效迅速，作用消退快，镇痛作用强的阿片受体激动药。本文观察小剂量瑞太尼用于防治颈丛阻滞下甲状腺手术的牵拉反应是否安全有效，取得满意的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 80例ASAⅠ级~Ⅱ级择期行甲状腺手术病人，其中单纯甲状腺肿30例、良性甲状腺肿瘤30例、结节性甲状腺肿20例，手术方式为单纯甲状腺肿瘤切除22例、双侧甲状腺次全切除25例、单侧甲状腺次全切除33例。男34例，女46例，年龄18岁~50岁，体重43 kg~65 kg，全组术前无气管压迫症状。
1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g，海俄辛0.3 mg。用惠普多功能监护仪监护Ⅱ导联心电图(ECG)、血压(SBP、DBP)、心率(HR)和脉搏氧饱和度(SpO2)。全组病人用0.375%耐乐品20 ml行双侧颈浅丛神经阻滞，15 min后颈部皮肤针刺无痛，于手术开始时静脉推注注咪唑安定0.1 mg/kg。颈丛阻滞后心率增快明显者(比基础值增快>15%)，加用美托洛尔1 mg~2 mg静脉推注，使心率降至麻醉前水平。两组患者在切开皮肤及皮下组织均无痛(颈浅丛神经阻滞效果确切)。在分离颈白线始观察组静脉推注稀释成20 μg/ml的瑞芬太尼先0.5 μg/kg持续静脉推注3 min后，再以0.05 μg/(kg·min)静脉推注。对照组静脉推注哌氟合剂2 ml，根据分离甲状腺肿瘤或甲状腺上下极时的时间长短、病人的反应，视其需要追加1 ml~2 ml的哌氟合剂。
1.3 观察指标 监测并记录手术前、手术开始、分离甲状腺、手术结束时患者的SBP、DBP、HR、呼吸频率。观察术中患者的不良反应及术后并发症，SpO2低于90%持续超过10 s，则用面罩通气。两组患者用视觉模拟评分(VSA)回忆测定术中疼痛程度。记录术中在分离甲状腺瘤或甲状腺上下极时患者镇静程度用Remesay评分。
1.4 评估标准 VSA评估镇痛效果：0分为无痛，小于4分为轻痛，5分~6分为中度疼痛，大于7分为重度疼痛，10分为剧痛。Remesay镇静评分标准：1分烦躁不安，2分安静合作，3分嗜睡能听从命令，4分睡眠状态能唤醒，5分呼吸反应迟钝，6分深睡状态，呼唤不醒。其中2分~4分镇静满意，5分~6分浅麻醉状态。
1.5 统计分析 计量数据以均数±标准差(±s)表示，组间用配对t检验，组内比较用方差分析，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
观察组手术期间血压、心率较稳定，与手术前比较P>0.05；而SpO2术前与术中的差异有显著性P<0.05，而对照组在分离甲状腺或甲状腺瘤时血压心率比手术前明显增高P<0.05，见表1。表1围手术期血压和心率的变化(略)。对照组患者在分离甲状腺或甲状腺瘤时出现明显牵拉反应，诉痛间断呻吟和烦躁不安，Remesay评分(1.36±0.32)分，术后VSA评分大于5分者21例，平均(6.78±1.66)分。而观察组患者则多呈嗜睡或浅麻醉状态，Remesay评分(4.12±0.45)分，与对照组比较P<0.01；术后VSA评分小于3分者35例，平均(2.33±0.86)分，比对照组低得多P<0.01(见表2)。表2：两组患者术中VSA及Rem-esay评分(略)。观察组瑞太尼用量0.05 μg/(kg·min)，患者在切除甲状腺或甲状腺瘤时多能唤醒并能与术者配合。不良反应：两组患者均无恶心、呕吐、肌肉强直等不良反应。
3 讨论
从解剖上看，甲状腺上极受来自于迷走神经的喉上神经支配，外邻迷走神经及交感神经干，后邻喉返神经，因此即使颈丛阻滞较完全，当手术剥离甲状腺或甲状腺瘤时特别是处理上、下极时，病人都会产生不适感，甚至较强烈的牵拉痛，严重影响手术的操作及病人的安全，哌替啶加氟哌利多早已被推广并广泛应用于临床，虽有一定的效果，但并不理想。结果显示，观察组患者在颈浅丛阻滞基础上先静脉注射0.5 μg/kg，3 min后再持续注射0.05 μg/(kg·min)的瑞芬太尼，有效地阻断了牵拉反应，分离甲状腺或甲状腺瘤时无一例诉痛，患者均能平静度过手术期。瑞芬太尼突出优点是起效迅速，1 min即达到血脑平衡；作用持续时间短、消除快，消除半衰期3 min~10 min，其分子结构中的丙酸甲酯键可被血液和组织中的非特异性酯酶水解代谢，不受胆碱酯酶影响，且不依赖于肝肾功能，长期或重复使用无蓄作用，镇痛作用强，且能够使患者处于意识清醒而无痛觉的状态，其作用可被阿片受体拮抗剂纳洛酮拮抗等特点，目前已广泛应用于临床麻醉。但其对呼吸的影响是比较普遍的，在呼吸窒内空气情况下患者的SpO2仅为(85±2)%,经面罩吸氧后均可达到96%以上，说明其呼吸抑制方面应该得到足够重视，通过适当处理其对呼吸的影响是可以接受的。
总之，在严密的监测和管理下，小剂量瑞芬太尼用于辅助颈丛阻滞下行甲状腺手术可以减轻牵拉反应，安全可行，但也不能忽视对呼吸的管理。
参考文献：
[1] 于颖群，徐建国.瑞芬太尼的药理及临床应用[J].临床麻醉学杂志，2000，16：240.
[2] James MK，Remifentanil and anaesthesia for the future [J].
Expopin Invest，Drugs，1994，3：331340.
[3] 王明山，王世端，华震，等.局麻醉阿片合剂行颈丛神经阻滞[J].临床麻醉学，2001，17：99.
[4] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：525.
惠州市中心人民医院，广东 惠州 516001, http://www.100md.com(陈志辉)
[关键词] 瑞芬太尼；甲状腺手术；颈丛阻滞；临床观察
颈丛阻滞下甲状腺手术，牵拉反应发生率很高，常需辅助用药，常用哌替啶，氟哌利多，安定虽有一定的作用但往往达不到满意的效果。瑞芬太尼是一种起效迅速，作用消退快，镇痛作用强的阿片受体激动药。本文观察小剂量瑞太尼用于防治颈丛阻滞下甲状腺手术的牵拉反应是否安全有效，取得满意的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 80例ASAⅠ级~Ⅱ级择期行甲状腺手术病人，其中单纯甲状腺肿30例、良性甲状腺肿瘤30例、结节性甲状腺肿20例，手术方式为单纯甲状腺肿瘤切除22例、双侧甲状腺次全切除25例、单侧甲状腺次全切除33例。男34例，女46例，年龄18岁~50岁，体重43 kg~65 kg，全组术前无气管压迫症状。
1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g，海俄辛0.3 mg。用惠普多功能监护仪监护Ⅱ导联心电图(ECG)、血压(SBP、DBP)、心率(HR)和脉搏氧饱和度(SpO2)。全组病人用0.375%耐乐品20 ml行双侧颈浅丛神经阻滞，15 min后颈部皮肤针刺无痛，于手术开始时静脉推注注咪唑安定0.1 mg/kg。颈丛阻滞后心率增快明显者(比基础值增快>15%)，加用美托洛尔1 mg~2 mg静脉推注，使心率降至麻醉前水平。两组患者在切开皮肤及皮下组织均无痛(颈浅丛神经阻滞效果确切)。在分离颈白线始观察组静脉推注稀释成20 μg/ml的瑞芬太尼先0.5 μg/kg持续静脉推注3 min后，再以0.05 μg/(kg·min)静脉推注。对照组静脉推注哌氟合剂2 ml，根据分离甲状腺肿瘤或甲状腺上下极时的时间长短、病人的反应，视其需要追加1 ml~2 ml的哌氟合剂。
1.3 观察指标 监测并记录手术前、手术开始、分离甲状腺、手术结束时患者的SBP、DBP、HR、呼吸频率。观察术中患者的不良反应及术后并发症，SpO2低于90%持续超过10 s，则用面罩通气。两组患者用视觉模拟评分(VSA)回忆测定术中疼痛程度。记录术中在分离甲状腺瘤或甲状腺上下极时患者镇静程度用Remesay评分。
1.4 评估标准 VSA评估镇痛效果：0分为无痛，小于4分为轻痛，5分~6分为中度疼痛，大于7分为重度疼痛，10分为剧痛。Remesay镇静评分标准：1分烦躁不安，2分安静合作，3分嗜睡能听从命令，4分睡眠状态能唤醒，5分呼吸反应迟钝，6分深睡状态，呼唤不醒。其中2分~4分镇静满意，5分~6分浅麻醉状态。
1.5 统计分析 计量数据以均数±标准差(±s)表示，组间用配对t检验，组内比较用方差分析，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
观察组手术期间血压、心率较稳定，与手术前比较P>0.05；而SpO2术前与术中的差异有显著性P<0.05，而对照组在分离甲状腺或甲状腺瘤时血压心率比手术前明显增高P<0.05，见表1。表1围手术期血压和心率的变化(略)。对照组患者在分离甲状腺或甲状腺瘤时出现明显牵拉反应，诉痛间断呻吟和烦躁不安，Remesay评分(1.36±0.32)分，术后VSA评分大于5分者21例，平均(6.78±1.66)分。而观察组患者则多呈嗜睡或浅麻醉状态，Remesay评分(4.12±0.45)分，与对照组比较P<0.01；术后VSA评分小于3分者35例，平均(2.33±0.86)分，比对照组低得多P<0.01(见表2)。表2：两组患者术中VSA及Rem-esay评分(略)。观察组瑞太尼用量0.05 μg/(kg·min)，患者在切除甲状腺或甲状腺瘤时多能唤醒并能与术者配合。不良反应：两组患者均无恶心、呕吐、肌肉强直等不良反应。
3 讨论
从解剖上看，甲状腺上极受来自于迷走神经的喉上神经支配，外邻迷走神经及交感神经干，后邻喉返神经，因此即使颈丛阻滞较完全，当手术剥离甲状腺或甲状腺瘤时特别是处理上、下极时，病人都会产生不适感，甚至较强烈的牵拉痛，严重影响手术的操作及病人的安全，哌替啶加氟哌利多早已被推广并广泛应用于临床，虽有一定的效果，但并不理想。结果显示，观察组患者在颈浅丛阻滞基础上先静脉注射0.5 μg/kg，3 min后再持续注射0.05 μg/(kg·min)的瑞芬太尼，有效地阻断了牵拉反应，分离甲状腺或甲状腺瘤时无一例诉痛，患者均能平静度过手术期。瑞芬太尼突出优点是起效迅速，1 min即达到血脑平衡；作用持续时间短、消除快，消除半衰期3 min~10 min，其分子结构中的丙酸甲酯键可被血液和组织中的非特异性酯酶水解代谢，不受胆碱酯酶影响，且不依赖于肝肾功能，长期或重复使用无蓄作用，镇痛作用强，且能够使患者处于意识清醒而无痛觉的状态，其作用可被阿片受体拮抗剂纳洛酮拮抗等特点，目前已广泛应用于临床麻醉。但其对呼吸的影响是比较普遍的，在呼吸窒内空气情况下患者的SpO2仅为(85±2)%,经面罩吸氧后均可达到96%以上，说明其呼吸抑制方面应该得到足够重视，通过适当处理其对呼吸的影响是可以接受的。
总之，在严密的监测和管理下，小剂量瑞芬太尼用于辅助颈丛阻滞下行甲状腺手术可以减轻牵拉反应，安全可行，但也不能忽视对呼吸的管理。
参考文献：
[1] 于颖群，徐建国.瑞芬太尼的药理及临床应用[J].临床麻醉学杂志，2000，16：240.
[2] James MK，Remifentanil and anaesthesia for the future [J].
Expopin Invest，Drugs，1994，3：331340.
[3] 王明山，王世端，华震，等.局麻醉阿片合剂行颈丛神经阻滞[J].临床麻醉学，2001，17：99.
[4] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：525.
惠州市中心人民医院，广东 惠州 516001, http://www.100md.com(陈志辉)