胸腔内置微管引流并灌注力尔凡治疗恶性胸水的疗效观察
摘 要: 目的:观察微导管持续胸腔引流并灌注力尔凡治疗恶性胸水的疗效和毒性。方法:78例恶性胸水患者行置微导管持 续引流后，胸腔内注射力尔凡治疗。 结果: 完全缓解(CR)38例，部分缓解(PR)29例，有效率85.9%。 结论: 使用微导管引流并注入 力尔凡治疗恶性胸水疗效确切，能改善恶性肿瘤患者的生活质量，且毒性低，值得临床应用。
关键词: 微管引流; 力尔凡; 恶性胸腔积液
恶性胸腔积液(简称胸水)是一种常见的肿瘤并发症， 46%～64%的胸腔积液为恶性肿瘤所致 [1] 。恶性胸水患者生 长快，生活质量差，但成功的局部治疗可明显改善病人的生活 质量，延长生存期。我科自2002年10月～2005年10月应用 胸腔内置中心静脉导管并胸腔灌注力尔凡治疗恶性胸水取得 了较好的疗效，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组共78例，其中男53例，女25例。年龄35～79岁，平 均年龄62岁。全部病例均经病理学或细胞学证实为恶性肿 瘤患者，既往无胸腔内注射药物史，治疗期间未使用其他生物 制剂，胸水检查可找到癌细胞。78例患者中，肺癌56例，乳腺 癌16例，恶性淋巴瘤4例，食管癌2例;单侧胸腔积液66例， 双侧胸腔积液12例;大量胸腔积液(>500ml)52例，中等量胸 腔积液(≤500ml)20例，少量胸腔积液(300ml以下)6例。入 组患者同时具备以下条件:健康状况(Karnofsky≥50分)，预计 生存期大于3个月，血常规、肝肾功能、心电图均正常。
1.2 方法
引流装置采用“ARROW”中心静脉导管，其直径为2mm。 先予以B超检查定位，取坐位或半卧位，穿刺点常规消毒，铺 巾，以2%利多卡因局麻醉后，用穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当 针锋抵抗感突然消失时，进行抽液，积液涌入注射器即止，将 导丝沿该注射器导丝孔缓慢推进胸腔内(15～20cm)，然后拔 出穿刺针及注射器，将中心静脉导管沿导丝插入胸腔(15～ 20cm)后，轻柔拔出导丝，根据引流的通畅程度调节引流管，外 接引流袋引流，缝合点缝在皮肤上固定。操作中应密切观察 患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或 剧痛、昏厥等胸膜过敏反应，或出现连续性咳嗽、气短、咯泡沫 痰等现象时，立即停止引流，进行对症处理 [2] 。如无上述现 象，持续引流至无积液或无法引出积液。当引流插管困难时， 可用扩张器顺导丝先行扩张，但一般不用，以免造成穿刺孔过 大，致腔内液自引流管壁外漏出，造成皮下种植转移。积液引 流干净或无法引流出积液后，缓慢灌注生理盐水40ml，加力尔 凡30mg及地塞米松15mg，嘱患者变换体位数次，使药液与胸 腔广泛接触，卧床休息。每日重复一次用药，直至封管观察1 ～2天，未出现积液时则拔管。积液控制后，病人情况许可，则 予以适当地全身化疗。
1.3 疗效评价标准
根据WHO标准，分为完全缓解(CR):治疗后积液完全消 失并维持1个月以上者;部分缓解(PR):治疗后积液明显减 少并维持1个月以上者;无效(NC):治疗后未达到上述指标 者。总有效率为CR+PR。毒性反应同样按WHO评级标准 分为0～Ⅳ级。
2 结果
2.1 疗效分析 78例病人中，CR 38例，PR 29例，NC 11例，有效率为(CR +PR)85.9%(67例)。
2.2 毒性反应 本组患者治疗中9例(11.5%)出现发热，体温在37.5℃ ～38.9℃之间，胸痛10例(13%)，嗜睡2例(2.6%)，恶心1 例 (1.3%)， 未经处理或经对症处理后均恢复。
3 讨论
恶性胸腔积液是肿瘤侵犯胸膜的临床表现，它生长快，压 迫症状明显，严重影响肿瘤患者的生活质量。大量胸水时，患 者呼吸困难，咳嗽严重，肺功能下降，甚至纵隔移位，加重病 情，危及患者生命。因此，有效地控制恶性胸腔积液，可迅速 缓解症状，减轻痛苦，提高患者生活质量，延长生存期。既往 的常规治疗方法是反复穿刺抽液及注药，但一次抽液受量的 限制，积液引流不彻底 [3] ，且多次穿刺创伤大，胸腔感染、肿瘤 种植机会多，患者痛苦加大，治疗效果不理想。胸腔置中心静 脉导管持继引流，操作简单安全，创伤轻微，一次置管可迅速 解除积液的压迫症状，引流彻底，同时可多次灌注治疗，给药方便， 减少反复穿刺带给患者的痛苦。整个引流系统密闭，最大限 度地减少了感染的机会，如操作规范，穿刺点不易出现肿瘤的 皮肤种植转移。 胸腔内局部给药是治疗恶性胸水的重要方法。常用的药 物有胸膜硬化剂，如四环素、强力霉素等;滑石粉及胸腔内灌 注化疗药物，如丝裂霉素、顺铂等。因其不良反应大，病人难 以接受，在临床上使用受到限制。目前，生物反应调节剂 (BRM)在肿瘤治疗中的应用日趋广泛。力尔凡是从链球菌中 提取的平均分子量为70KD的a-甘露聚糖肽的物质，用于恶性 肿瘤的综合治疗，具有广泛的药理活性，是一种生物反应调节 剂，特别是在恶性体腔积液治疗中疗效显著，毒性反应低 [4] 。 力尔凡的主要成份是由a-mannam peptide和SLS等组成的大 分子，既能直接作用于癌组织杀死癌细胞，又能对机体的免疫 功能进行调节，从两个方面对癌组织进行有效作用。力尔凡 注射胸腔后，胸膜腔产生非特异性刺激，引起非特异性免疫炎 症反应，使胸膜粘连、肥厚，从而控制胸水。 本组病例使用力尔凡治疗恶性胸腔积液，获得了85.9% 的有效率，毒性反应为发热、恶心、胸痛、嗜睡等，发生率低且 程度较轻(Ⅰ～Ⅱ级)，短期内均恢复，未发现其他的毒性反 应;胸腔积液引流彻底，药液与胸膜接触充分，有效率高。因 此，胸腔内置微管引流并灌注力尔凡治疗恶性胸腔积液具有 治疗效果好、不良反应轻、病人痛苦少、操作简便安全等优点， 值得推广。
参 考 文 献
1 孙燕，周际昌.临床肿瘤内科学.第4版.北京:人民卫生出版社， 2003，530.
2 戚仁铎，王友赤.诊断学.第4版.北京:人民卫生出版社，2000， 493.
3 Lin MT，Yang PC，Luh KT.Constrictive pericarditis after sclerosing ther- apy with mitomycin C for malignant pericardial effusion:Report of a case IL-2.J Formas Med Assoc.1994，93(3):250～252.
4 杨景宁.力尔凡与顺铂治疗恶性心包积液疗效观察.中国肿瘤临 床，2002，29(11):836.
(武钢第二职工医院肿瘤治疗中心 武汉430085), http://www.100md.com(金红艳 许 平 刘树刚 邓友星)
关键词: 微管引流; 力尔凡; 恶性胸腔积液
恶性胸腔积液(简称胸水)是一种常见的肿瘤并发症， 46%～64%的胸腔积液为恶性肿瘤所致 [1] 。恶性胸水患者生 长快，生活质量差，但成功的局部治疗可明显改善病人的生活 质量，延长生存期。我科自2002年10月～2005年10月应用 胸腔内置中心静脉导管并胸腔灌注力尔凡治疗恶性胸水取得 了较好的疗效，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组共78例，其中男53例，女25例。年龄35～79岁，平 均年龄62岁。全部病例均经病理学或细胞学证实为恶性肿 瘤患者，既往无胸腔内注射药物史，治疗期间未使用其他生物 制剂，胸水检查可找到癌细胞。78例患者中，肺癌56例，乳腺 癌16例，恶性淋巴瘤4例，食管癌2例;单侧胸腔积液66例， 双侧胸腔积液12例;大量胸腔积液(>500ml)52例，中等量胸 腔积液(≤500ml)20例，少量胸腔积液(300ml以下)6例。入 组患者同时具备以下条件:健康状况(Karnofsky≥50分)，预计 生存期大于3个月，血常规、肝肾功能、心电图均正常。
1.2 方法
引流装置采用“ARROW”中心静脉导管，其直径为2mm。 先予以B超检查定位，取坐位或半卧位，穿刺点常规消毒，铺 巾，以2%利多卡因局麻醉后，用穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当 针锋抵抗感突然消失时，进行抽液，积液涌入注射器即止，将 导丝沿该注射器导丝孔缓慢推进胸腔内(15～20cm)，然后拔 出穿刺针及注射器，将中心静脉导管沿导丝插入胸腔(15～ 20cm)后，轻柔拔出导丝，根据引流的通畅程度调节引流管，外 接引流袋引流，缝合点缝在皮肤上固定。操作中应密切观察 患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或 剧痛、昏厥等胸膜过敏反应，或出现连续性咳嗽、气短、咯泡沫 痰等现象时，立即停止引流，进行对症处理 [2] 。如无上述现 象，持续引流至无积液或无法引出积液。当引流插管困难时， 可用扩张器顺导丝先行扩张，但一般不用，以免造成穿刺孔过 大，致腔内液自引流管壁外漏出，造成皮下种植转移。积液引 流干净或无法引流出积液后，缓慢灌注生理盐水40ml，加力尔 凡30mg及地塞米松15mg，嘱患者变换体位数次，使药液与胸 腔广泛接触，卧床休息。每日重复一次用药，直至封管观察1 ～2天，未出现积液时则拔管。积液控制后，病人情况许可，则 予以适当地全身化疗。
1.3 疗效评价标准
根据WHO标准，分为完全缓解(CR):治疗后积液完全消 失并维持1个月以上者;部分缓解(PR):治疗后积液明显减 少并维持1个月以上者;无效(NC):治疗后未达到上述指标 者。总有效率为CR+PR。毒性反应同样按WHO评级标准 分为0～Ⅳ级。
2 结果
2.1 疗效分析 78例病人中，CR 38例，PR 29例，NC 11例，有效率为(CR +PR)85.9%(67例)。
2.2 毒性反应 本组患者治疗中9例(11.5%)出现发热，体温在37.5℃ ～38.9℃之间，胸痛10例(13%)，嗜睡2例(2.6%)，恶心1 例 (1.3%)， 未经处理或经对症处理后均恢复。
3 讨论
恶性胸腔积液是肿瘤侵犯胸膜的临床表现，它生长快，压 迫症状明显，严重影响肿瘤患者的生活质量。大量胸水时，患 者呼吸困难，咳嗽严重，肺功能下降，甚至纵隔移位，加重病 情，危及患者生命。因此，有效地控制恶性胸腔积液，可迅速 缓解症状，减轻痛苦，提高患者生活质量，延长生存期。既往 的常规治疗方法是反复穿刺抽液及注药，但一次抽液受量的 限制，积液引流不彻底 [3] ，且多次穿刺创伤大，胸腔感染、肿瘤 种植机会多，患者痛苦加大，治疗效果不理想。胸腔置中心静 脉导管持继引流，操作简单安全，创伤轻微，一次置管可迅速 解除积液的压迫症状，引流彻底，同时可多次灌注治疗，给药方便， 减少反复穿刺带给患者的痛苦。整个引流系统密闭，最大限 度地减少了感染的机会，如操作规范，穿刺点不易出现肿瘤的 皮肤种植转移。 胸腔内局部给药是治疗恶性胸水的重要方法。常用的药 物有胸膜硬化剂，如四环素、强力霉素等;滑石粉及胸腔内灌 注化疗药物，如丝裂霉素、顺铂等。因其不良反应大，病人难 以接受，在临床上使用受到限制。目前，生物反应调节剂 (BRM)在肿瘤治疗中的应用日趋广泛。力尔凡是从链球菌中 提取的平均分子量为70KD的a-甘露聚糖肽的物质，用于恶性 肿瘤的综合治疗，具有广泛的药理活性，是一种生物反应调节 剂，特别是在恶性体腔积液治疗中疗效显著，毒性反应低 [4] 。 力尔凡的主要成份是由a-mannam peptide和SLS等组成的大 分子，既能直接作用于癌组织杀死癌细胞，又能对机体的免疫 功能进行调节，从两个方面对癌组织进行有效作用。力尔凡 注射胸腔后，胸膜腔产生非特异性刺激，引起非特异性免疫炎 症反应，使胸膜粘连、肥厚，从而控制胸水。 本组病例使用力尔凡治疗恶性胸腔积液，获得了85.9% 的有效率，毒性反应为发热、恶心、胸痛、嗜睡等，发生率低且 程度较轻(Ⅰ～Ⅱ级)，短期内均恢复，未发现其他的毒性反 应;胸腔积液引流彻底，药液与胸膜接触充分，有效率高。因 此，胸腔内置微管引流并灌注力尔凡治疗恶性胸腔积液具有 治疗效果好、不良反应轻、病人痛苦少、操作简便安全等优点， 值得推广。
参 考 文 献
1 孙燕，周际昌.临床肿瘤内科学.第4版.北京:人民卫生出版社， 2003，530.
2 戚仁铎，王友赤.诊断学.第4版.北京:人民卫生出版社，2000， 493.
3 Lin MT，Yang PC，Luh KT.Constrictive pericarditis after sclerosing ther- apy with mitomycin C for malignant pericardial effusion:Report of a case IL-2.J Formas Med Assoc.1994，93(3):250～252.
4 杨景宁.力尔凡与顺铂治疗恶性心包积液疗效观察.中国肿瘤临 床，2002，29(11):836.
(武钢第二职工医院肿瘤治疗中心 武汉430085), http://www.100md.com(金红艳 许 平 刘树刚 邓友星)