住院号

    姓名： 职业：

    性别： 住址：

    年龄： 病史陈诉者：

    婚姻： 可靠程度：(仅供参考、基本可靠、完全可靠)

    籍贯： 联系人：

    民族： 联系电话：

    入院日期： 记录日期：

    主诉：病人就诊的主要症状或体征及持续时间(主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉不能超过20个字)。

    现病史：

    1.起病情况：发病日期、时间、发病急缓，前驱症状，可能的病因和诱因。

    2.主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。

    3.病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转；缓解或加重的因素等。

    4.伴随症状：各种伴随症状的出现时间、特点及其演变过程，个伴随症状之间，特别是与主要症状之间的关系。与鉴别诊断有关的阴性症状也要记载。

    5.诊疗经过：、何时、何处就诊，诊断为何疾病，做过何种检查，经过何种治疗，药物剂量及其结果。

    6.一般情况：饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况。

    7.凡与现病直接有关的病史，虽年代久亦应包括在内。

    8.若病人存在两个以上相关的疾病时，现病史应按先后次序叙述。

    过去史：

    1.过去的健康状况和过去曾经患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病。

    2.预防接种及传染病史。

    3.药源性疾病和药物过敏史。

    4.手术、外伤史 ......