商业保险长袖善舞 新农合借水行舟
江苏省江阴市引入商业保险机制，重构新农合医疗保险框架——
在江苏省江阴市人民医院门诊大厅内一间普通的办公室里，不时有人进进出出，他们是参合农民来结报住院费用的。这间不大的房间内站了不少人，几位工作人员正在紧张地忙碌着。这里就是被业界广泛关注的“新农合”江阴模式的一个结报营业点。
新农合有了“外脑”
农民小刘正在等待工作人员核算。他的母亲不久前意外摔伤，住院费用3万多元，按照新农合补偿标准，他领到近1万元，对于这个数额，他比较满意。他表示，对于定点医院他有很大的选择余地，医疗费补偿金也可随报随领。
小刘所感受到的便利，只是“江阴模式”的表象。事实上，与中国太平洋人寿保险股份有限公司江阴支公司(以下简称太平洋保险)合作之后，江阴新农合的内部运作有了很大改观。
, 百拇医药 据悉，双方合作始于2001年。此前，江阴市的新农合开展也曾与其他商业保险公司合作，但均不甚理想。2001年，太平洋保险主动表达了合作愿望。太平洋保险发挥自身在精算、风险管控等方面的专业优势，在充分调研的基础上，按照基金总量，精确测算农保基金实施方案中的起付线、分段补偿比例、最高补偿限额等重要内容，拟定了相应的征缴补偿标准和办法。
太平洋保险方面具体行使业务管理职责，按专业化管理原则，对全市农保基金进行统筹管理。而江阴市政府等有关部门组成领导小组，主要负责制定农村住院医疗保险管理办法，组织实施和监督检查农村住院医疗保险工作，并确定年度收费标准、补偿标准及征缴办法等。为此，还设立了农村住院医疗保险业务管理中心，同时推行农保专管员制。
此外，为加大覆盖面，控制风险，基金征缴管理“实行整户参合制度”，而且只有“历年连续整户参合的参合人员(学生除外)”才能享受住院结报补偿；反之，则须“以户为单位，将其家庭所有应参合成员历年的保险费补全后才能进行结报补偿”。
, 百拇医药
新农合与商业保险公司的分工合作，被外界称为“管办分离”的尝试。2005年6月，江阴市副市长倪颖伟在江阴市公共卫生工作会议上如是评价：“通过建立政府、集体、个人共同分担的基金筹措机制，增强了农民的自愿参合意识和现代保险意识。通过创建委托保险机构专业化管理的全新基金管理机制，规范了基金管理。通过创建‘征、管、监’分离这一科学的管理模式，确保了结报补偿的公开、公平、公正。”
依托农保服务带动保险业务
据倪颖伟介绍，2001年，江阴全市农民参合率为86.9%。到了2005年，共征缴农保基金9945万元(其中市镇两级政府补贴7855万元)，共补偿63421人次，补偿总额5616.6万元，补偿率26.3%。
倪颖伟表示，2006年实施的第五轮政策调整又有新突破，每人每年的财政补贴增加到120元，其中个人交纳30元，市级财政补贴50元，镇级补贴40元。同时提高住院补偿分段结报比例，参合人在各镇社区卫生院门诊就诊所发生的医药费也可以按比例报销。预计今年农保参合人数可达87万人，基金总额达1亿多元，住院补偿率从原来的26.3%提高到32%。
, 百拇医药
有了保险，农民看病能报销，到医院及时就医的人也多了起来。江阴市卫生局办公室一位工作人员告诉记者，近年来，医疗单位每年的新增收入均与政府支付的医保基金大体相当，这说明新农合基金基本都转化为医疗单位收入。
另据江阴太平洋保险寿险业管中心统计，与6年前相比，江阴农民平均住院费用降低800元，比周边地区住院费低1000元以上。
无独有偶，2003年9月，河南省新乡市就已确立“政府组织引导，保险公司承办业务，定点医疗机构提供医疗服务，当地合作医疗办公室监督管理”的运作模式。保险公司不承担经营风险，主要提供日常管理服务，收取相应的管理费。至2005年上半年，保险公司共支付医疗补助金182万人次，合计8409万元。
太平洋保险花费大量的人力物力参与新农合，是否为从新农合中直接获取商业利益呢？对此该公司江阴分部总经理李亚杰表示：“我们这么做，为开辟农村保险市场创造了诸多机遇，但并非直接获取商业利益。”开展农保服务使太平洋保险面向农民的商业保险业务大增，没有赢利的农保服务带动了公司整体业务的发展，且树立了公司的品牌形象，也有利于积累经验。” 据悉，太平洋保险酝酿在江阴市100多万农村医保参合人员中开办补充医疗保险，也有意在其他合适的区域复制“江阴模式”。
, 百拇医药
三大问题仍需关注
对于在新农合中引入商业保险公司的做法，中国农村卫生协会副会长李长明给予了肯定。他认为，“江阴模式”是在经济比较发达的乡镇，政府借力商业保险公司的技术力量为新农合服务的一种形式。商业保险公司通过合作将自己的保险力量和服务品牌延伸至农村，操作得好，可以达到双赢。他表示，在有条件的地区可以进行积极尝试。
不过，李长明也指出了其中需要注意的3个问题。
其一，双方的合作实际上是政府花钱购买商业保险公司的专业服务，如果要推广，政府支付的管理费必须从合作基金以外的经费中支付，这样才符合新农合推进的初衷。
其二，李长明表示，新农合是一项公益性事业，参与其中的商业保险公司必须坚持公益性。“我并不反对商业保险公司在一些补充医疗保险项目上要求合理的经济利益，但是，政府大力推广新农合的目的是减轻农民负担，保险业要有勇气做出牺牲，把社会效益放在第一位。”除此之外，他同时希望商业保险公司能长期坚持这项工作，不要局限于短期收益。
其三，新农合基金实施方案必须由政府制订和监督。李长明强调，在对新农合资金的征缴补偿标准进行科学测算方面，商业保险公司具有专业优势，但最终制定还是要由政府完成，确保管理办法和实施方案能够真正解决农民“因病致贫、因病返贫”问题。
“新农合基金帐目的运作必须在政府部门的有效监督之下进行，保险公司绝不能借口属于‘商业机密’而逃避监管，确保账目透明运行，才有利于双方的合作长期开展下去。”李长明最后强调。
医药经济报2006年 第三终端周刊第24期, 百拇医药(魏赟)
在江苏省江阴市人民医院门诊大厅内一间普通的办公室里，不时有人进进出出，他们是参合农民来结报住院费用的。这间不大的房间内站了不少人，几位工作人员正在紧张地忙碌着。这里就是被业界广泛关注的“新农合”江阴模式的一个结报营业点。
新农合有了“外脑”
农民小刘正在等待工作人员核算。他的母亲不久前意外摔伤，住院费用3万多元，按照新农合补偿标准，他领到近1万元，对于这个数额，他比较满意。他表示，对于定点医院他有很大的选择余地，医疗费补偿金也可随报随领。
小刘所感受到的便利，只是“江阴模式”的表象。事实上，与中国太平洋人寿保险股份有限公司江阴支公司(以下简称太平洋保险)合作之后，江阴新农合的内部运作有了很大改观。
, 百拇医药 据悉，双方合作始于2001年。此前，江阴市的新农合开展也曾与其他商业保险公司合作，但均不甚理想。2001年，太平洋保险主动表达了合作愿望。太平洋保险发挥自身在精算、风险管控等方面的专业优势，在充分调研的基础上，按照基金总量，精确测算农保基金实施方案中的起付线、分段补偿比例、最高补偿限额等重要内容，拟定了相应的征缴补偿标准和办法。
太平洋保险方面具体行使业务管理职责，按专业化管理原则，对全市农保基金进行统筹管理。而江阴市政府等有关部门组成领导小组，主要负责制定农村住院医疗保险管理办法，组织实施和监督检查农村住院医疗保险工作，并确定年度收费标准、补偿标准及征缴办法等。为此，还设立了农村住院医疗保险业务管理中心，同时推行农保专管员制。
此外，为加大覆盖面，控制风险，基金征缴管理“实行整户参合制度”，而且只有“历年连续整户参合的参合人员(学生除外)”才能享受住院结报补偿；反之，则须“以户为单位，将其家庭所有应参合成员历年的保险费补全后才能进行结报补偿”。
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新农合与商业保险公司的分工合作，被外界称为“管办分离”的尝试。2005年6月，江阴市副市长倪颖伟在江阴市公共卫生工作会议上如是评价：“通过建立政府、集体、个人共同分担的基金筹措机制，增强了农民的自愿参合意识和现代保险意识。通过创建委托保险机构专业化管理的全新基金管理机制，规范了基金管理。通过创建‘征、管、监’分离这一科学的管理模式，确保了结报补偿的公开、公平、公正。”
依托农保服务带动保险业务
据倪颖伟介绍，2001年，江阴全市农民参合率为86.9%。到了2005年，共征缴农保基金9945万元(其中市镇两级政府补贴7855万元)，共补偿63421人次，补偿总额5616.6万元，补偿率26.3%。
倪颖伟表示，2006年实施的第五轮政策调整又有新突破，每人每年的财政补贴增加到120元，其中个人交纳30元，市级财政补贴50元，镇级补贴40元。同时提高住院补偿分段结报比例，参合人在各镇社区卫生院门诊就诊所发生的医药费也可以按比例报销。预计今年农保参合人数可达87万人，基金总额达1亿多元，住院补偿率从原来的26.3%提高到32%。
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有了保险，农民看病能报销，到医院及时就医的人也多了起来。江阴市卫生局办公室一位工作人员告诉记者，近年来，医疗单位每年的新增收入均与政府支付的医保基金大体相当，这说明新农合基金基本都转化为医疗单位收入。
另据江阴太平洋保险寿险业管中心统计，与6年前相比，江阴农民平均住院费用降低800元，比周边地区住院费低1000元以上。
无独有偶，2003年9月，河南省新乡市就已确立“政府组织引导，保险公司承办业务，定点医疗机构提供医疗服务，当地合作医疗办公室监督管理”的运作模式。保险公司不承担经营风险，主要提供日常管理服务，收取相应的管理费。至2005年上半年，保险公司共支付医疗补助金182万人次，合计8409万元。
太平洋保险花费大量的人力物力参与新农合，是否为从新农合中直接获取商业利益呢？对此该公司江阴分部总经理李亚杰表示：“我们这么做，为开辟农村保险市场创造了诸多机遇，但并非直接获取商业利益。”开展农保服务使太平洋保险面向农民的商业保险业务大增，没有赢利的农保服务带动了公司整体业务的发展，且树立了公司的品牌形象，也有利于积累经验。” 据悉，太平洋保险酝酿在江阴市100多万农村医保参合人员中开办补充医疗保险，也有意在其他合适的区域复制“江阴模式”。
, 百拇医药
三大问题仍需关注
对于在新农合中引入商业保险公司的做法，中国农村卫生协会副会长李长明给予了肯定。他认为，“江阴模式”是在经济比较发达的乡镇，政府借力商业保险公司的技术力量为新农合服务的一种形式。商业保险公司通过合作将自己的保险力量和服务品牌延伸至农村，操作得好，可以达到双赢。他表示，在有条件的地区可以进行积极尝试。
不过，李长明也指出了其中需要注意的3个问题。
其一，双方的合作实际上是政府花钱购买商业保险公司的专业服务，如果要推广，政府支付的管理费必须从合作基金以外的经费中支付，这样才符合新农合推进的初衷。
其二，李长明表示，新农合是一项公益性事业，参与其中的商业保险公司必须坚持公益性。“我并不反对商业保险公司在一些补充医疗保险项目上要求合理的经济利益，但是，政府大力推广新农合的目的是减轻农民负担，保险业要有勇气做出牺牲，把社会效益放在第一位。”除此之外，他同时希望商业保险公司能长期坚持这项工作，不要局限于短期收益。
其三，新农合基金实施方案必须由政府制订和监督。李长明强调，在对新农合资金的征缴补偿标准进行科学测算方面，商业保险公司具有专业优势，但最终制定还是要由政府完成，确保管理办法和实施方案能够真正解决农民“因病致贫、因病返贫”问题。
“新农合基金帐目的运作必须在政府部门的有效监督之下进行，保险公司绝不能借口属于‘商业机密’而逃避监管，确保账目透明运行，才有利于双方的合作长期开展下去。”李长明最后强调。
医药经济报2006年 第三终端周刊第24期, 百拇医药(魏赟)