心脏里的“乒乓球”
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专家背景：
王鸿利 主任医师，上海交通大学医学院附属瑞金医院终身教授，中华医学会血栓与止血专家委员会主任委员。专长于血液学和血液学检验，尤其是血栓与止血基础理论和实践的研究。(左)
藏旺福 教授，上海交通大学医学院附属瑞金医院心胸外科主任，擅长复杂先天性心脏病、风湿性心脏病的瓣膜置换和成形冠状动脉搭桥手术、心脏肿瘤等外科手术。(右)
问：血栓怎么会长在心脏里了呢？
答：血栓的产生，凡是有血液的地方都能产生血栓。因此常见的血栓都是分布在血管里面的，包括心脏的冠末血管，包括脑部的血管，包括周围循环里面的周围血管，但是心脏里面是有血液的，因此心脏形成血栓也是一个血栓形成的部位。
问：通过镜头看到这个小肿块在上下浮动，怎么会处在这种游离的状态呢？
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答：取决于几个条件，一个就是心脏本身是有一个很大的空间。第二个，这个病人是个风湿性心脏病，伴有一个心瓣膜的狭窄，所以使得血液不能够顺利的通过心房到心室。因此长久以后，这个心房就扩大。第三个情况，在这个心脏当中伴有心房纤维性颤动，心肌收缩了没有规律，在这种情况下，血液在心房里面就逐渐逐渐的形成了一个游离的血栓。
问：李永顺的病情在加重，心脏里面的小肿块在这一年期间，慢慢的长成乒乓球大小了，他一开始到医院的时候，心脏里就有一些肿块吗？
答：这个病人是我们的老病友，他在一年之前来找我们看病，当时诊断就是风湿性心脏病、二尖瓣狭窄。当时超声看没有血栓，但是我们在准备给他治疗过程中，他反复犹豫，因为心脏的手术老百姓都是非常害怕的。实际来说心脏瓣膜手术已经是一个常规手术。所以我们就动员他开刀，结果他不开，后来他想通了之后就来做手术，手术的前两天，所有的东西都准备好了，结果突然出现脑栓塞，那就不能继续了，一般脑栓塞之后都需要静养三到六个月。
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问：风湿性心脏病怎么会导致这么大一个肿块出现在心脏里呢？
答：风湿性心脏病它是一个原发病，就是风湿性心脏的瓣膜的病变。风湿性瓣膜病变通常是有毁损的。因为瓣膜增厚狭窄，狭窄的过程中会发生：第一个原因就是瓣膜引起的血流和血流的方向出现的改变。第二个原因，由于狭窄后血从左心房进不到左心室，所以血流形成堵塞，导致左心房明显扩大，扩大的结果致使血液瘀积在心房。第三个原因，就是心房纤颤，这个是心脏出现血栓的最重要的一个原因。
问：李永顺的心脏里怎么会长这么大一个肿块呢？
答：这个病人在一年以前做过心脏超声，当时里面没有肿块。但是一年以后出现一个乒乓球大的一个肿块，这个原因是什么呢？通常在生活中我们有这样一个情况，就是在正月十五吃元宵，那个元宵是怎么做出来的？就是馅在水里蘸一下，然后放在糯米面里滚，就是这么越滚越大。现在这个病人是风湿性心脏病，又是二尖瓣狭窄，又有心房显颤，心房由于扩大了，血液流过来以后，它有一个小的血栓作为一个核心，然后在血流里面冲来冲去，冲的时间久了以后，血栓就越来越大。
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问：正常心房有多大？
答：正常心房在4个厘米左右，李永顺的心房已经扩大到7—8个厘米。
问：李永顺后来还发生脑梗了，那心脏血栓怎么还会发生脑梗呢？
答：心脏里的血栓形成了以后可以脱落下来。有时血栓掉了一小片，这个小的片随着血流在全身血液里面循环，大概是90%左右心脏来源的血栓，都到了脑部，而引起脑梗塞。
问：心脏里这么大一个东西，那是不是对他自身的危险性是很大的呢？
答：主要是有两个方面的危险。一，这个血栓对心脏的影响。因为这个血栓很大，在碰撞的过程中，因为二尖瓣是很小的，正常二尖瓣是2个厘米，他这个现在是一个厘米，他在碰撞的时候把这个瓣膜堵死了，这个病人当时就可能死掉了。第二个。血栓脱落导致动脉系统的栓塞，一个是引起冠状动脉的栓塞，如果出现冠状动脉栓塞，这个病人会突然出现心肌梗死，这个病人也会很快死到掉，如果肝动脉栓塞就会导致肝坏死，肾动脉栓塞就会导致肾功能衰竭，特别是四肢小的栓子，会引起远端的缺血，临床表现就是病人末梢疼痛。
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问：一般像这种情况，怎么样把这个血栓问题给解决掉呢？
答：对于血栓解决的办法总的看来可以从两个方面。一个就是像这么大的一个球状的血栓要想把它溶解，没有可能性，因此这个情况下，只有开刀，把那个血栓慢慢的取出来。第二个，根本方法就是要防止血栓形成。
问：是不是把这个球取出来之后，李永顺的问题就可以解决？
答：首先得治疗原发病。他是一个风湿性的心脏病，二尖瓣的病变，所以说首先得把二尖瓣病变解决了，同时把这个血栓取出来，这样才能解决问题。
问：当时您从心脏里拿出这个乒乓球大的血栓之后，您看到它的时候，是什么样的状态？
答：它和我想象的不是一样的，第一个这个血栓比实际还要大一些，第二这个血栓的质地是非常脆弱的，你一碰就会掉下来一块，第三它还有一些新鲜的血栓，这是感到意外的。
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问：李永顺在手术之后需要注意什么问题呢？
答：他这个手术关已经过去了，术后很顺利。第一天就脱离了呼吸机，但术后还需要进一步的治疗。包括肢体的锻炼等。血栓的形成除了一些其他的因素外，患者总不活动出现血栓的机率也是很高的。所以对于瘫痪的病人来说，还得需要进一步的恢复功能的锻炼。最重要的还是需要抗凝治疗，因为他换完机械瓣以后需要终身抗凝。第二是要预防血栓，都非常重要。
问：究竟什么样的原因可能会引发血栓发生的？
答：血栓要形成有一个复杂的外在因素。这个外在因素有好多可以引起血栓的，像我们通常讲的七高综合症或者叫代谢综合症。哪七高呢？高血脂、高血压、高血糖、高烟酒、高体重、高紧张度，这都是外在的因素。还有一部分高危因素像年龄因素，随着年龄的增长，血栓发生率升高，感染、化学因素、代谢因素、手术因素、创伤因素、口服避孕药、雌激素，还有妊娠、分娩等等的这些因素，掺杂在一起，到最终引起了血管壁的损伤，血流的改变和血液成分的变化，形成了血栓。
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